Статус локалис при псориазе история болезни
Скачать историю болезни [12,1 Кб] Информация о работе Общие сведения Фамилия, имя, отчество: Возраст: 44 года Род занятий: юрист Место жительства: г. Москва Дата поступления: 23.10.06 г. Жалобы Больной жалуется на интенсивные высыпания розово-красного цвета по всему телу, покрытые множеством чешуек серебристо-белого цвета и сопровождающиеся незначительным зудом. Anamnesis morbi Около 15 лет назад, после отдыха на юге, больной отметил внезапное появление высыпаний ярко-красного цвета, покрытые белесоватыми чешуйками, которые располагались по всему кожному покрову. После обращения к врачу был поставлен диагноз: вульгарный псориаз. Было назначено лечение, с положительным эффектом. В последующем, отметил тенденцию к возникновению высыпаний в летнее время года, и их исчезновение в осеннее-зимний период. В сентябре 2006 г. по поводу болей в спине обратился в районную поликлинику, где после назначенных процедур (массаж, физиотерапия) на местах воздействия появились единичные высыпания (в области лопаток, предплечий, поясницы). Лечение было прекращено. В октябре этого года, во время пребывания на юге, в течение недели вновь возникли интенсивные высыпания по всему кожному покрову. Обратившись к врачу КВД, больной был госпитализирован в Клинику кожных и венерических болезней. Anamnesis vitae Родился в г. Москве, в срок. Вскармливался грудью. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Имеет высшее юридическое образование. Живёт в благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами, вместе с женой и двумя детьми. Питание в течение жизни полноценное, регулярное. Отдых ежегодный. Работа требует психоэмоционального напряжения. Вредные привычки: курит с 20 лет, алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотических средств отрицает. Перенесённые заболевания Заболеваний, перенесённых в детском возрасте, не помнит. Ранений, контузий не было. В контакте с инфекционными больными не был. Гемотрансфузий не было. Оперативных вмешательств не переносил. Аллергологический анамнез Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений, лекарственных средств больной не отмечает. Семейный анамнез и наследственность Наличие у родственников наследственных заболеваний отрицает. Общий осмотр Общее состояниена момент обследования удовлетворительное. Положение в постели:активное. Выражение лица:доброжелательное, не отражает каких-либо болезненных процессов. Рост, масса тела, телосложение, конституция:телосложение нормостеническое. Рост 188 см, вес 92 кг, ИМТ=26. Кожа и слизистые оболочки:имеются изменения кожных покровов (см. локальный статус). Непоражённые участки кожи умеренной влажности, эластичность хорошая. Окраска видимых слизистых бледно-розовая. Волосы и ногти не поражены. Оволосение по мужскому типу. Подкожная клетчатка:развита нормально. Отёков нет. Лимфатические узлы:нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные и паховые не пальпируются. Костно-мышечная система:развитие мышц удовлетворительное, тонус в норме. Деформаций и болезненности суставов не отмечается. Состояние по органам и функциональным системам Система органов дыхания Дыхание через нос свободное, патологического отделяемого нет. Грудная клетка конической формы, симметричная. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание смешанного типа, с частотой 19 дыхательных экскурсий в минуту. Дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна, эластичность не нарушена. При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный лёгочный звук. Данные топографической перкуссии: границы лёгких соответствуют возрастной норме. При аускультации выслушивается жёсткое дыхание. Система кровообращения При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется на уровне 5 межреберья на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости соответствуют возрастной норме. При аускультации сердцатоны сердца нормальной звучности, частота сердечных сокращений 70 уд/мин. Шумов в сердце нет. Исследование сосудов:осмотр сосудов шеи – без изменений, вены не набухшие. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 70 уд/мин. Система пищеварения Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, язык слегка обложен налётом белого цвета. Живот не увеличен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Печень пальпируется по правому краю реберной дуги, край печени ровный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Органы мочевыделения Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система На момент обследования жалоб со стороны эндокринной системы не предъявляет. Нервно-психический статус Больной правильно ориентирован во времени и пространстве. Память, сон не нарушены. Настроение ровное. Жалоб не головные боли и головокружения не предъявляет. При исследовании черепно-мозговых нервов, глубокой и поверхностной чувствительности нарушений не выявлено. Status localis Поражение кожи хронического воспалительного характера. Сыпь обильная, локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, пояснице, нижней части живота; менее поражены волосистая часть головы, области за ушами, область груди. Сыпь симметрична, мономорфна, представлена плоскими, плотноватой консистенции розово-красными папулами и бляшками (первичные элементы), покрытыми различного размера серебристо-белыми легко отпадающими чешуйками (вторичные элементы). Размеры – от 5 мм до ладони взрослого человека. Папулы и бляшки имеют округлые и неправильные очертания, резко отграничены от окружающей здоровой кожи, склонны к слиянию. При поскабливании папул и бляшек отмечаются следующие диагностические феномены: 1. феномен стеаринового пятна; 2. феномен псориатической плёнки; 3. феномен кровяной росы. Слизистые оболочки, волосы и ногтевые пластинки не поражены. Субъективно отмечается слабовыраженный зуд. Данные лабораторных исследований Общий анализ крови (24.10.06 г.) WBC 8,99*109/L NE 43,54 LP % LY 44,21 HP % MO 7,55 P% EO 4,34 P% BA 0,36 P% RBC 5,310*1012/L HGB 161,6 HP g/L HCT 46,03 P % MCV 86,6 P fL MCH 30,43 P pg MCHC 35,10 P g/dL PLT 245,3*109/L СОЭ 13 мм/Н Б/Х анализ крови (24.10.06 г.) АСТ 25 ед/л (-*-) АЛТ 23 ед/л (*–) Г-ГТ 25 ед/л (*–) О.белок 8,0 г/дл (–*) Альбумин 4,8 г/дл (–*) Глюкоза 94 мг/дл (-*-) О.билирубин 1,2 мг/дл (—)* Анализ мочи (24.10.06 г.) Количество 100 Цвет солом-жёл Реакция ph 5,0 Уд. вес 1018 Прозрачность неполная Белок Сахар нет Ацетон Желчные пигменты отр Уробилин N Эпител. кл. полиморф. немного Слизь умерен. кол-во Лейкоциты 0-1 в п/з Бактерии немного КСР на сифилис (24.10.06 г.) РПР отр ИФА отр НВsAg отр Клинический диагноз:вульгарный псориаз (прогрессирующая стадия) Обоснование диагноза: –жалобы больного на возникновение высыпаний розово-красного цвета по всему телу, покрытые множеством чешуек серебристо-белого цвета и сопровождающиеся незначительным зудом. -появление высыпаний после воздействия на кожу-массаж, физиотерапия (положительная изоморфная реакция) -обнаружение характерной псориатической триады (феномен стеаринового стекла, псориатической плёнки, кровяной росы) Дифференциальный диагноз: Лечение: Прогноз заболевания: Благоприятный при условии соблюдения режима, предотвращающего рецидивы: уход за кожей, профилактика инфекционных и вирусных заболеваний и лечение уже имеющихся, снижение эмоциональной нагрузки. Рекомендуется диспансерное наблюдение и поддерживающая терапия в весеннее-летний период. Озонотерапияв лечении псориаза применяется как наружно, так и парентерально (внутренне). Озон убивает до 99,9% всех известных бактерий. Его наружное применение позволяет производить дезинфекцию поражённых псориазом участков кожи без повреждения тканей. Применяются как кислородно-озоновые газовые смеси, так и озонированные масла и вода. Озон является естественным иммуно-регулятором. Под действием озона прекращается выработка антител, действующих против здоровых тканей. Озон снимает воспаления за счёт сокращения в крови простогландидов и лейкотриенов, участвующих в воспалительных процессах. Озон улучшает микроцеркуляцию крови в организме, и, в частности в коже человека. Кроме того, озон способствует дезинтоксикации клеток кожи – выводу шлаков и токсинов. Насыщает клетки кожи кислородом. Восстанавливает метаболические процессы в поражённых псориазом тканях. Эффект примененияобоих указанных методов в лечении псориаза может проявиться уже через 4-5 сеансов. Полный курс лечения псориаза составляет от 3 недель – до 1,5 месяцев. Дайвобет – новый препарат для местного лечения псориаза. Это первый лекарственный препарат для местного лечения псориаза, который содержит кальципотриол и кортикостероид – бетаметазон. Кальципотриол оказывает антипролиферативное и стимулирующее клеточную дифференциацию действие. Бетаметазон оказывает противовоспалительное и иммуносупрессорное действие.При совместном применении Дайвобета и Дайвонекса, Дайвобет рекомендуется применять для быстрого очищения кожи в начальный период лечения и в острой фазе псориаза, а Дайвонекс – для длительного лечения псориаза и поддерживающей терапии. Скачать историю болезни [12,1 Кб] Информация о работе |
Источник
История болезни по дерматовенерологии – псориаз
Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, зимняя форма. L40.0
Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость. Руброфития стоп.
1. Паспортные данные
ФИО: —
Пол: мужской
Возраст: 84 года (1926 года рождения)
Место жительства: г. Москва
Профессия: пенсионер, руководитель НИИ
Дата курации: 28.04.2011
2. Жалобы
На одышку при ходьбе на 500м или подъеме на второй этаж, отечность ног, нестабильность АД.
2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больным с 1942 года, когда впервые появились синюшно-красные папулезные высыпания в зоне поясницы, коленных и локтевых суставов, сопровождающиеся зудом и отшелушиванием многочисленных чешуек серебристо-желтого цвета. С тех пор испытывал ежегодные зимние периоды обострений. Диагноз псориаз поставлен в 1942 году в военном госпитале.
1968г. – плановая госпитализация в ЦКБ, лечение обострения псориаза: крахмальные ванны, терапия глюкокортикостероидами.
В 1980 году выявлена доброкачественная гиперплазия простаты. Проведена ТУР.
В 1985 году поставлен диагноз язвенная болезнь желудка, выполнено эндоскопическое лечение лазером.
С 2000 года стал отмечать нестабильность АД, чувство жжения и боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку. Лечился самостоятельно антигипертензивными препаратами.
В 2004 году при госпитализации в ЦКБ был поставлен диагноз ИБС, стенокардия напряжения ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Назначено лечение конкор 5мг/сутки, нифекард 30мг, кардиомагнил 75мг.
В 2004 году в Берлине выполнена операция АКШ и МКШ.
Настоящая госпитализация в плановом порядке для коррекции терапии.
3. История жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: родился в Москве в 1926 г. В развитии не отставал.
Трудовой анамнез: Трудовая жизнь с 14 лет, во время ВОВ разгружал танковые снаряды, дальнейшая деятельность связана с работой на руководящей должности на строительных объектах в течение 20 лет, затем в гос. аппарате и Министерстве сельского хозяйства в течение 30 лет. В настоящее время – пенсионер, руководитель НИИ.
Бытовой анамнез и характер питания: бытовые условия удовлетворительные, питание нерегулярное.
Вредные привычки: употребление наркотических средств отрицает. Курение в течение 60 лет с 1943 по 2004, по 1 пачке сигарет в день. Употребление алкоголя умеренное.
Перенесенные заболевания: в детстве перенес корь и краснуху. В 1985 году – язвенная болезнь желудка. Хронические заболевания: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 ст. Доброкачественная гиперплазия простаты. Наличие венерических заболеваний отрицает. Гемотрансфузии отрицает.
Эпидемиологический анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственность: отец – гипертоническая болезнь, ИБС стенокардия напряжения. Брат – гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда.
4. Настоящее состояние.
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Температура тела 36.7 °С. Рост 169 см, вес 90 кг. ИМТ 31.5. Телосложение гиперстеническое. Кожа вне очагов поражения бледная, сухая, теплая. Тургор снижен. Видимые слизистые не изменены. Оволосение по мужскому типу. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно. Отеков нет. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечна система
Отмечается незначительная гипотрофия мышц верхних конечностей. Объем движений в нижних конечностях уменьшен.
Система органов дыхания
Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения симметричны, 15 в минуту. Грудная клетка гиперстенична, безболезненна про пальпации, эластичность сохранена. Перкуторно определяется коробочный звук. Над симметричными отделами легких выслушивается жесткое дыхание.
Система органов кровообращения
Пульс 72 удара/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушенные.
Система органов пищеварения
Жалоб нет. Язык сухой, обложен бело-желтым налетом. Живот при пальпации безболезненный. Край печени определяется на 2 см ниже реберной дуги.
Мочеполовая система
Дизурические явления отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
Ожирение первой степени. Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система, психика и органы чувств
Больной адекватен, ориентирован в пространстве и во времени. Эмоциональный фон стабилен. Судорог, тремора нет. Кожная и болевая чувствительность сохранна. Зрение сохранено, зрачки узкие, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию нормальная. Вкус и обоняние не поражены.
Слух – двусторонняя нейросенсорная тугоухость.
5. Описание местного процесса (Status localis)
Кожный процесс носит хронический воспалительный характер, распространенный, мономорфный, симметричный. Представлен бляшками синюшно-красного и красновато-бурого цвета, плоской формы, неправильных очертаний, с четкими границами, от 5 до 10 см в диаметре. Бляшки локализованы на поверхности локтей и колен, где они представлены сливными очагами поражения от 8 см в диаметре, на пояснице, ягодицах и спине – сливной очаг поражения около 11 см в диаметре, животе, боковой поверхности бедер и голеней (диаметром от 5 до 10 см). В паховых складках процесс представлен сливными очагами поражения.
Вторичные морфологические элементы представлены наслоениями серебристо-белых среднепластинчатых чешуек, расположенных по поверхности очагов поражения. В области паховых складок цвет чешуек бледно-желтый.
Псориатическая триада (феномен стеаринового пятна, феномен терминальной пленки и феномен точечного кровотечения) положительна.
Слизистые оболочки и волосы не повреждены.
Ногти кистей и стоп мутные, имеют вид «наперстка». Стопы симметрично поражены по типу интеротригенозной руброфитии. Грибковое поражение ногтей.
Субъективно пациент испытывает зуд и жжение в пораженных областях. Грибковое поражение стоп пациента не беспокоит.
6. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Общий анализ крови 28.04.2011 г.
ESR WBC NE% LY MO EO BA RBC HGB HCT HCV MCH MCHC PLT | 30 > 6.26 10*9/L 70 24 4 2 < 3.96 10*12/L 130 g/L 39 % 98.5 fL 32.8 333 g/l 239 10*9/L |
Общеклинический анализ мочи 28.04.2011 г.
Цвет | Светло желтый |
Прозрачность | Прозрачная |
Относительная плотность | 1020 |
Реакция | Кислая (pH 5) |
Белок | Нет |
Глюкоза | Нет |
Кетоновые тела | Отриц. |
Билирубин | Нет |
Уробиллиноиды | Норм. |
Эпителий плоский | Нет |
Лейкоциты | 0-1 |
Эритроциты | Един. |
Биохимический анализ крови 28.04.2011 г.
Общий белок | 75.1 | г/л |
Общий биллирубин | 14.3 | мкмоль/л |
Креатинин | 111.8 | мкмоль/л |
Мочевина | 6.3 | ммоль/л |
Мочевая кислота | 409.6 | мкмоль/л |
Холестерин | 5.01 | ммоль/л |
АСТ | 29.2 | ед/л |
АЛТ | 27.5 | ед/л |
ЛДГ | 236.9 | ед/л |
Щелочная фосфатаза | 79.3 | ед/л |
Амилаза | 159.8 > | ед/л |
Глюкоза | 5.06 | ммоль/л |
ИФА c AT-Lues отрицательна.
Эхо-КГ
Заключение.
В анамнезе операция аорто-коронарного шунтирования в 2004 г.
Максимальный передне-задний размер левого предсердия – 4,3 см
Конечно-диастолический размер левого желудочка – 5,0 см
Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу -1,3 см
Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу -1,0 см
Максимальное раскрытие створок аортального клапана 2,0 см
Диаметр корня аорты – 4,2 см, Диаметр восходящей аорты 3,5 см
Максимальный передне-задний размер выносящего тракта правого желудочка – 3,5 см
Размеры полости левого желудочка – в пределах нормы
Глобальная сократимость левого желудочка нормальная (фракция выброса около 55%). Гипертрофия левого желудочка. Форма гипертрофии – концентрическая, выраженность – небольшая (толщина стенок 1,2-1,4 см).
Правый желудочек незначительно дилатирован.
Максимальный объем левого предсердия – 90 мл, умеренно увеличен
Максимальный объем правого предсердия – 70 мл, незначительно увеличен.
Утолщение, уплотнение, слоистость листков перикарда.
Утолщение створок митрального клапана, выраженное умеренно и распространяющееся на обе створки. Кальциноз митрального кольца, выраженный умеренно.
Митральная регургитация от небольшой до умеренной степени выраженности (2-й степени)
Утолщение, склерозирование створок аортального клапана с небольшим ограничением их подвижности, но без формирования аортального стеноза. Уплотнение и кальциноз корня аорты, ограниченное кольцом и комиссурами аортального клапана.
Трикуспидальная регургитация незначительная.
При сравнении с ЭхоКГ исследованием от 27.03.09 – небольшое увеличение объема правого предсердия, в остальном без существенной динамики.
Диагностика ВИЧ, гепатита, сифилиса
Анализ | Результат | Норма |
Диагностика ВИЧ | ||
Комбинированный тест на аг/ат к ВИЧ ½ | Не обнаружены | Не обнаружены |
Диагностика гепатитов | ||
Поверсхостный антиген вируса гепатита В(HBsAg) | Не обнаружен | Не обнаружен |
Диагностика сифилиса | ||
Anti-T/Pallidum(IgG, IgM),ИФА | Не обнаружены | Не обнаружены |
Иммунологическое исследование от
Анализ | Результат | Норма | Ед.изм |
КЭА | 2.32 | 0-5 | нг/мл |
аФП | 3.36 | 0-10 | нг/мл |
СА – 19 – 9 | 5.4 | 0-37 | Ед/мл |
СА – 15 – 3 | 7.2 | 0-27 | Ед/мл |
СА – 125 | 11.9 | 0-35 | Ед/мл |
7. Диагноз
Клинический диагноз:
Распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, зимняя форма. L40.0
Обоснование диагноза:
Диагноз поставлен на основании:
· анамнестических данных – длительно существовавшего течения заболевания
· клинической картины и характера локального статуса:
– наличия характерных для псориаза очагов поражения кожи (бляшки синюшно-красного и красновато-бурого цвета, шелушение)
– положительной псориатической триады (феноменов стеаринового пятна, терминальной пленки и точечных кровотечений)
– поражения ногтей по типу «наперстка»
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:
1. Красный плоский лишай
· Наличие нехарактерных для этого заболевания тенденции к периферическому росту папул и образованию сливных очагов поражения
· Наличие псориатической триады
· Отсутствия характерных для красного плоского лишая интенсивного зуда, пупкообразного вдавления в центре папул, сетчатого рисунка на поверхности высыпаний (сетка Уикхема), восковидного блеска папул и поражения слизистых оболочек.
2. Розовый лишай
· Наличие нехарактерных для этого заболевания тенденции к периферическому росту папул и образованию сливных очагов поражения
· Нехарактерный для розового лишая хронический характер течения заболевания
· Неправильная форма бляшек
· Отсутствие распространенных розовых высыпаний с тонкими чешуйками
3. Папулезный сифилид
У пациента есть нехарактерные для сифилида
· тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек
· поверхностное расположение папул
· выраженное шелушение
· псориатическая триада
И отсутствуют
· темно-красный цвет папул
· увеличение периферических лимфатических узлов
· положительные серореакции (ИФА, IgG, IgM не обнаружены)
8. Лечение
Режим – полноценный сон 9-10 часов, аккуратное мытье, избегать травмирования кожи
Диета общая с ограничением алкоголя (раздражение), острой и копченой пищи.
Местно применять 3% салициловую мазь и синафлан.
Rp.: Acidi salicylici 3.0
Vaselini ad 100,0
M.D.S. Смазывать очаги поражения 2 раза в день
Системно применять инфликсимаб (ремикейд) 3 мг/кг веса, в/в капельно, 2-4-8 неделя, под наблюдением врача. Курс проводить под контролем показателей работы сердца (фракция выброса). Рекомендуется применение антигистаминных препаратов (зиртек по 5 мг 1 раз в день) и задитена (1 мг 2 раза в день для профилактики аллергических реакций).
Физиотерапия – УФ.
Курортное лечение – сульфидные и радоновые источники, длительное проживание в сухом жарком климате.
Лечение грибкового поражения стоп:
· Прием антимикотического препарата Орунгал – по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день в течение 3 месяцев по схеме: 1 неделя приёма препарата на 3 недели перерыва.
· Крем Ламизил наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день, курс 10 дней
Rp.: Ung. “ Lamisil” 1%-15,0
D.S. Крем для наружного примерения.
Лечение ИБС и гипертонической болезни:
· Кордифлекс 10 мг (1 табл) 2 раза в день
· Энап 10 мг (1 табл) 2 раза в день
9. Прогноз:
· прогноз жизни благоприятный
· прогноз выздоровления – неблагоприятный, будет продолжаться хронической течение заболевания с периодами обострений.
Источник