Статья дерматология лечение псориаза
ЛЕКЦИЯ № 8. Псориаз
Псориаз, или чешуйчатый лишай, – это один из наиболее распространенных хронических дерматозов, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалением в дерме.
Этиология. Это заболевание с невыясненной этиологией. Одной из основных гипотез его развития считают наследственную. Предполагается, что заболевание может передаваться по аутосомно-доминантному типу. Однако даже у людей с неблагоприятным генотипом в возникновении заболевания играют роль различные провоцирующие факторы.
1. Травма. Возникновение псориатических высыпаний на местах травмы кожи физической, химической или воспалительной природы, хорошо известное как феномен Кебнера.
2. Инфекция. Общепризнанна роль стрептококковой и герпетической инфекции как наиболее вероятных вариантов провоцирующих инфекционных факторов при псориазе.
3. Эндокринные факторы. Отмечен пик заболеваемости псориазом в пубертатный период и в менопаузе. Развитие инверсного и экссудативного псориаза связывают с нарушением функции щитовидной железы и коры надпочечников.
4. Инсоляция обычно приводит к клиническому улучшению, однако в прогрессирующей стадии дерматоза и у пациентов, страдающей летней формой псориаза, кожный процесс обостряется.
5. Медикаменты могут провоцировать как возникновение псориаза, так и обострение кожного процесса.
6. Психогенные факторы могут провоцировать как дебют псориаза, так и экзацербацию кожного или суставного поражения.
7. Алкоголь способствует более тяжелому течению псориаза.
8. ВИЧ-инфекция также вызывает тяжелое течение заболевания.
Патологические признаки очага поражения кожи при псориазе.
1. Метаболические нарушения. Нарушение содержания кальцийрегулирующих гормонов предопределяет развитие остеопатий и других изменений, свойственных гиперпаратиреозу.
Лейкоцитарные аттрактанты – в псориатических бляшках обнаружено вещество, похожее на лейкотриен В4 и обладающее выраженным свойством привлекать нейтрофилы.
2. Иммунологические механизмы. Центральным патогенетическим событием при псориазе является взаимосвязь «мононуклеар – кератиноцит», что приводит к активации последнего с высвобождением медиаторов воспаления и фактора роста.
Патоморфология. Изменения характеризуются следующими признаками: инфильтрацией дермы, удлинением некоторых сосочков, образованием в них клубочков из полнокровных капилляров. Путем диапедеза лейкоциты проникают в эпидермис и формируют под роговым слоем микроабсцессы Мунро. В эпидермисе также наблюдаются межсосочковый акантоз, отсутствие зернистого слоя, паракератоз.
Своеобразная морфологическая структура псориатических папул обусловливает патогномоничную для псориаза триаду симптомов, которая определяется путем поскабливания поверхности папулы скальпелем. Вначале в результате дробления чешуек выявляется картина, напоминающая таковую при поскабливании застывшей капли стеарина (симптом стеаринового пятна). Затем из-за отсутствия зернистого слоя компактные нижние ряды рогового слоя отделяются в виде пленки, обнажая влажную поверхность шиповатого слоя (симптом терминальной пленки). Дальнейшее поскабливание приводит к повреждению капилляров в удлиненных сосочках с появлением капелек крови (симптом кровяной росы).
Клиника. Первичное высыпание при псориазе представляет собой плоскую воспалительную эпидермально-дермальную папулу округлой формы с четкими границами, величиной 1 – 2 мм, розового или насыщенно-красного цвета; на нижних конечностях папулы часто приобретают синюшный оттенок. Уже с момента появления поверхность папулы начинает покрываться сухими, рыхло расположенными серебристо-белыми чешуйками. В результате периферического роста милиарные папулы превращаются в лентикулярные и нуммулярные, соседние высыпания сливаются, образуя при этом бляшки различных очертаний.
В прогрессирующей стадии псориаза наблюдается изоморфная реакция раздражения (симптом Кебнера), которая выражается в возникновении псориатических высыпаний на местах травмы кожи, иногда даже самой незначительной.
Со временем формирование новых папул и периферический рост высыпаний прекращается, и заболевание переходит в стационарную стадию. Свидетельством остановки роста псориатического элемента служит появление псевдоатрофического ободка.
В ряде случаев остро возникает распространенная сыпь, папулы достигают лентикулярных размеров, и на этом прогрессирование процесса заканчивается (каплевидный псориаз). Такое течение псориаза обычно связано со стрептококковой инфекцией в миндалинах.
Разрешение псориатических высыпаний чаще начинается с центральной части, что приводит к появлению кольцевидных гирляндообразных очагов, а также обширных очагов причудливых очертаний – стадия регрессирования. После разрешения высыпаний на их месте остаются гипопигментированные пятна.
Псориаз может поражать любые участки кожного покрова, однако чаще он локализуется на разгибательной поверхности конечностей, особенно локтевых и коленных суставов, волосистой части головы, в области крестца. Нередко отдельные бляшки, особенно в области локтей и коленей, стойко держатся в течение длительного времени после разрешения всей остальной сыпи.
Существуют клинические разновидности обычного псориаза.
Себорейный псориаз возникает у больных себореей при локализации высыпаний на волосистой части головы, в носогубных складках, за ушными раковинами, в области груди, в кожных складках. Высыпания инфильтрированы слабо и их границы менее четкие, чем при обычной форме; пропитанные кожным салом желтоватые псориатические чешуйки удерживаются на поверхности, симулируя картину себорейного дерматита.
Экссудативный псориаз обусловлен выраженным экссудативным компонентом воспалительной реакции, чаще наблюдаемой у лиц с повышенной массой тела. Вследствие проникновения на поверхность папул экссудата меняется характерный серебристо-белый вид чешуек. Они превращаются в серовато-желтоватые, рыхлые, влажные корко-чешуйки, плотно прилегающие к поверхности кожи.
Ладонно-подошвенный псориаз встречается чаще у лиц физического труда, что объясняется травматизацией этих участков кожи. Он может сопутствовать высыпаниям на других участках кожного покрова, а может быть изолированным. Клинически проявляется либо обычными псориатическими папулами, либо гиперкератотическими, симулирующими омозолелости. Встречается сплошное поражение кожи ладоней и подошв в виде ее утолщения и повышенного ороговения.
Пятнистый псориаз характеризуется слабовыраженной инфильтрацией высыпаний, которые после соскабливания чешуек выглядят, как пятна. Развивается чаще остро, напоминает токсидермию.
Поражение ногтей может развиваться при любых клинических формах заболевания в различных вариантах, таких как:
1) образование на поверхности ногтевых пластинок точечных углублений, напоминающих рабочую поверхность наперстка, обусловлено очагами паракератоза, формирующимися в проксимальной части матрикса;
2) изменения по типу масляного пятна (желтоватая окраска ногтевого ложа, просвечивающая сквозь ногтевую пластинку) обычно встречается в прогрессирующей стадии; обусловлены характерными для псориаза гистологическим изменениями гипонихия;
3) онихолизис обусловлен подногтевым гиперкератозом вследствие гиперпролиферации эпителия ногтевого ложа. Клинически напоминает онихомикоз;
4) лейкоонихия (белые пятна) возникает при поражении средней части матрикса.
Псориаз может проявляться в тяжелых формах.
Псориатическая эритродермия развивается у больных распространенным псориазом в прогрессирующей стадии и представляет собой неспецифическую токсико-аллергическую реакцию, спровоцированную чаще различными раздражающими факторами (инсоляцией, нерациональной наружней терапии). Вначале эритема появляется на свободных от псориатической сыпи участках кожи, затем сливается, занимая весь кожный покров. Кожа при этом ярко-красного цвета, отечная, инфильтрирована, местами лихенифицирована, горячая на ощупь, покрыта крупными и мелкими сухими белыми чешуйками. Папулы и бляшки становятся неразличимыми. Общее состояние больных бывает резко нарушено, температура повышается до 38 – 39 °С, нарушается терморегуляция, развивается водно-электролитный дисбаланс, гипопротеинемия, что может привести к сердечной недостаточности.
Пустулезный псориаз характеризуется высыпанием стерильных пустул. Морфологической основой заболевания служат скопления нейтрофилов в эпидермисе (микроабсцессы Мунро). Различают две формы пустулезного псориаза: генерализованную (тип Цумбуша) и локализованную (ограниченную), ладонно-подошвенную (тип Барбера).
Генерализованный пустулезный псориаз (тип Цумбуша) характеризуется острым, подострым или иногда хроническим высыпанием стерильных пустул. Заболевание развивается на фоне типичных псориатических высыпаний. После разрешения пустул процесс обычно приобретает свой первоначальный вид.
Течение болезни тяжелое с лихорадкой, недомоганием, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Приступообразно на фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, сопровождающиеся жжением и болезненностью, расположенные как в зоне бляшек, так и на ранее неизмененной коже.
Локализованный пустулезный псориаз (тип Барбера) встречается чаще, чем генерализованная форма. На ладонях (в области тенара и гипотенара) и подошвах появляются одна или несколько резко очерченных бляшек, в пределах которых имеются многочисленные пустулы диаметром 2 – 5 мм.
Псориатический артрит – одна из наиболее тяжелых форм псориаза, часто приводящих к инвалидизации пациентов. Поражение суставов может развиваться у больных с уже существующим поражением кожи одновременно с проявлениями на коже или предшествовать им. В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии рецидивов поражения кожи и артрита.
Характер кожных высыпаний при псориатическом артрите отличается рядом особенностей, в частности склонностью к экссудации, пустулизации, резистентностью к терапии, расположением сыпи в области концевых фаланг с поражением ногтей вплоть до онихолизиса.
Лечение. Наружная терапия – использование нераздражающих смягчающих средств в форме мази или крема после ванны или душа. Обычно смягчающие составы содержат невысокие концентрации (1 – 2%) салициловой кислоты или более высокие концентрации (5 – 6%) молочной кислоты. Это позволяет уменьшить шелушение, восстанавливает эластичность пораженных участков кожи.
Топические кортикостероиды оказывают мощное противовоспалительное, эпидермостатическое, антиаллергическое и местно-анестезирующее действие. Их можно наносить на кожу в виде крема (при прогрессирующем псориазе, особенно с выраженным экссудативным компонентом), мази (при стабильном поражении с выраженной инфильтрацией), лосьона (при локализации высыпаний на волосистой части головы и лице, особенно при склонности к себорее). При необходимости усиления активности этих средств используют окклюзионные повязки.
Синтетические ретиноиды действуют на основные патогенетические звенья заболевания: нормализуют нарушенную дифференциацию кератиноцитов, потенцируют антипролиферативные эффекты в коже, подавляют экспрессию маркеров воспаления.
Разрешающие средства. Препараты дегтя оказывают антимитотическое, кератопластическое, противовоспалительное, дезинфицирующее и в высоких концентрациях местно-раздражающее действие. Деготь используется в различных лекарственных формах (в виде мази, крема, лосьона, пасты, геля, шампуня), в различных концентрациях (от 1 – 2 до 30%, чистый деготь), как монопрепарат и в комбинациях с салициловой кислотой, дитранолом и антралином, топическими кортикостероидами.
Нафталанская нефть и ее препараты при воздействии на кожу оказывают смягчающее, рассасывающее, противовоспалительное, дезинфицирующее и некоторое болеутоляющее действие.
Гидроксиантроны. Дитранол, антралин оказывают цитостатическое и цитотоксическое действие, которое приводит к снижению активности окислительных и гликолитических процессов в эпидермальных клетках, вызывая уменьшение количества митозов в эпидермисе, паракератоза и гиперкератоза.
Системная медикаментозная несупрессивная терапия. Гипосенсибилизирующая и детоксицирующая терапия. В эту группу входят препараты кальция (цитрат, глюконат, пантотенат), тиосульфат натрия, гемодез. Препараты кальция обеспечивают противовоспалительное и гипосенсибилизирующее действие. Натрия тиосульфат оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее действие. Препарат более активен при внутривенном введении. Гемодез – водно-солевой раствор, содержащий низкомолекулярный поливинилпирролидон, ионы натрия, калия, магния, хлора. Механизм действия гемодеза обусловлен способностью связывать циркулирующие в крови токсины и быстро выводить их через почечный барьер.
Витамин Д3 оказывает на кожу активное антипролиферативное действие. Он также нормализует дифференцировку эпидермоцитов, что в совокупности способствует разрешению псориатического поражения.
Фототерапия. Используются ультрафиолетовые лучи.
Иммуносупрессивная терапия. Метотрексат. Действие метотрексата основано на блокаде ключевых этапов биосинтеза нуклеиновых кислот. Препарат подавляет главным образом синтез ДНК и размножение клеток и в меньшей степени синтез РНК и белка. Используются в целях коррекции избыточной пролиферации эпителиоцитов.
Метотрексат эффективен только при пероральном и парентеральном применении. Его назначают перорально либо в один прием однократно в неделю, либо эта доза делится на три приема с интервалом в 12 ч. Гепатотоксический эффект выражен при втором варианте приема препарата.
Циклоспорин А – это селективный иммуносупрессивный препарат. Начальная доза циклоспорина А и сандиммуна-неорала должна быть 2,5 – 3 мг на 1 кг массы тела больного в сутки. В случае достижения клинического эффекта и оптимальной эффективности через 4 – 8 недель от начала терапии рекомендуется продолжить прием препарата в той же дозе.
Глюкокортикостероиды. Механизм действия глюкокортико-стероидных препаратов при псориазе заключается в их мощном противовоспалительном влиянии, активном иммуносупрессивном эффекте, антитоксическом действии.
Дозы глюкокортикоидов в большинстве случаев составляет 40 – 50 мг в день в пересчете на преднизолон. После достижения положительного клинического эффекта (не обязательно полного клинического регресса) проводится постепенная отмена препарата. Общая продолжительность лечения глюкокортикостероидами небольшая (в среднем не более 2 – 3 недель).
Источник
Псориаз— аутоиммунное заболевание мультифакториального генеза срецидивирующим течением, многообразием фенотипов, клинических разновидностей ивозможным выявлением различных коморбидностей [1–4]. Поданным литературы, распространенность псориаза вовсем мире составляет 4–7% [5].
По мнению K. Reich, легкие формы заболевания, которые поражают менее 3–5% площади тела и не дают значимых изменений в иммунном статусе больного, требуют только местного лечения. Псориаз среднетяжелого и тяжелого течения является системным, иммуноопосредованным воспалительным процессом, приводящим к развитию сопутствующих патологий или усугубляющим их, а они сами по себе оказывают огромное влияние на здоровье и качество жизни пациента [6–9].
Проблема лечения псориаза не теряет своей актуальности и, несмотря на появление новых современных методов лечения, остается сложной задачей, требующей персонифицированного и, в случае выявления тяжелых коморбидностей, — мультидисциплинарного подхода [10].
Для лечения псориаза существует широкий выбор местных и системных препаратов, большинство из которых обладают иммуномодулирующим эффектом. При выборе персонифицированной терапии учитывается распространенность и степень тяжести псориаза, стадия псориатического процесса, его клиническая форма, а также отношение к болезни самого пациента. Так, при локализации высыпаний на открытых участках кожного покрова — лицо, волосистая часть головы и кисти, болезнь оказывает значительное влияние на качество жизни и вызывает тяжелые психоэмоциональные переживания [11]. По данным исследования G. Krueger и соавт. (2001), 40% больных псориазом были разочарованы неэффективностью получаемого лечения и 32% считали лечение недостаточным [12].
Системная терапия псориаза
Системные глюкокортикоиды в таблетированной форме применяются крайне редко в связи с многочисленными побочными эффектами. Однако в качестве препарата «скорой помощи» для стабилизации псориатического процесса при прогрессирующей стадии, эритродермии целесообразно использование пролонгированных системных глюкокортикоидов для внутримышечного введения в виде коротких курсов. Подобный подход к терапии позволяет избежать неблагоприятных побочных эффектов [2].
Более 40 лет при лечении псориаза применяется метотрексат. Механизм его действия связан с ингибированием дигидрофолатредуктазы, превращающей дигидрофолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую и являющейся донором одноуглеродных групп в синтезе пуриновых нуклеотидов и тимидилата, необходимых для синтеза ДНК. В связи с этим одновременное назначение фолиевой кислоты помогает избежать метаболической анемии [13].
Циклоспорин, А — циклический полипептид, выделенный из гриба Tolypocladium inflatum gams, обладает иммуносупрессивным действием посредством подавления активности Т-клеток и снижения их антигенной чувствительности за счет интерлейкинового механизма. Препарат обладает высокой эффективностью при лечении распространенного торпидно протекающего псориаза, псориатической эритродермии [14, 15].
С 1997 г. для лечения рефрактерных форм псориаза используются ароматические ретиноиды второго поколения, основой химической формулы которых является ацитретин. Препарат тормозит пролиферацию клеток эпидермиса, нормализует процесс ороговения, оказывает иммуномодулирующее действие. Эффективность средства зависит от дозы: более высокие дозы приводят к более быстрому разрешению псориатических высыпаний [16].
Относительно недавно появилась новая группа препаратов — биологические препараты, к которым относят рекомбинантные белковые субстанции, синтезированные биотехнологическим путем из живых клеток животных, растений и микроорганизмов. Показанием к назначению биологических препаратов являются тяжелые формы псориаза, резистентные к другим системным препаратам [17, 18].
Лечение среднетяжелых и тяжелых форм псориаза (более 10% поверхности тела) проводят с учетом коморбидных состояний, таких как метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, неалкогольная жировая болезнь печени, дислипидемия. По данным статистических исследований, подобные коморбидные состояния при псориазе наблюдаются чаще, чем в общей популяции [19]. Таким образом, при лечении псориаза необходимо учитывать риск побочных эффектов от проводимой системной терапии соответственно коморбидным состояниям, выявляемым индивидуально у каждого больного. Действительно, некоторые фармакологические препараты могут негативно повлиять на сердечно-сосудистые и метаболические сопутствующие заболевания. Связь между псориазом и сердечно-метаболическими расстройствами имеет важные клинические последствия. Во-первых, системная терапия псориаза может негативно повлиять на обменные сопутствующие заболевания, особенно в случае непрерывного и длительного лечения. В частности, метотрексат следует назначать с осторожностью при ожирении, сахарном диабете, неалкогольной жировой болезни печени в связи с повышением риска фиброза печени [20]. Циклоспорин, А может вызывать появление или усугубить течение артериальной гипертензии, усиливать инсулинорезистентность и влиять на метаболизм жирных кислот, обладает нефротоксичностью.
Ацитретин также способствует гипертриглицеридемии и/или гиперхолестеринемии [21]. Таким образом, при ведении больных с псориазом необходимо учитывать все данные.
Особое место в лечении псориаза отводится фототерапии. Положительный эффект ультрафиолета на псориатическую кожу связан с избирательным угнетением Т-клеточного звена иммунитета. По данным литературы, выделяют следующие направления действия фототерапии: противовоспалительное, иммуносупрессивное и антипролиферативное [22]. Фотоиммунологическое воздействие связано с глубиной проникновения ультрафиолетовых лучей. УФБ-лучи воздействуют на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса, УФА-лучи проникают в более глубокие слои кожи и оказывают действие на дермальные фибробласты, дендритные клетки и клетки иммунной системы. Положительный эффект ультрафиолетового излучения обусловлен апоптозом Т-клеток, снижением количества клеток Лангерганса, изменением продукции цитокинов, факторов роста (EGF, VEGF), молекул адгезии и нейропептидов [2, 23]. Назначение фототерапии целесообразно при распространенном кожном процессе.
При лечении псориаза используется фотохимиотерапия (ПУВА-терапия) — сочетанное применение длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УФА) (320–400 нм) и фотосенсибилизатора (8-метоксипсоралена). ПУВА-терапия является одним из наиболее эффективных методов лечения псориаза, ее назначение целесообразно при распространенном вульгарном и экссудативном псориазе, упорном течении заболевания, выраженной инфильтрации. Лечение проводится по методике 3- или 4-разового облучения в неделю, в среднем курс составляет 20–30 процедур [22].
В настоящее время селективная фототерапия, комбинация средневолнового излучения (280–320 нм) уступила свои позиции и назначается все реже для лечения псориаза. Показанием для ее назначения является псориаз, характеризующийся слабоинфильтрированными бляшками.
Узковолновая УФБ-терапия с пиком эмиссии на длине волны 311 нм по высокой терапевтической эффективности сравнима с ПУВА-терапией, но в отличие от нее не требует применения фотосенсибилизатора. Проводится по методике 3-5-разового облучения в неделю курсом 20–30 процедур.
Для лечения ограниченного бляшечного псориаза в стационарной стадии высокоэффективной терапевтической методикой является эксимерный лазер, который позволяет доставлять монохроматический свет высокой интенсивности длиной волны 308 нм только на пораженный участок кожного покрова [2, 22, 23].
Местная терапия
Достаточно большой выбор местных средств для лечения псориаза включает, в частности, традиционные мази, содержащие деготь, нафталан, ихтиол и салициловую кислоту.
При выборе топической терапии важен индивидуальный подход, от которого будет зависеть комплаентность больного псориазом. Так, в связи с косметической неприемлемостью лечения 40% пациентов не соблюдают режим назначения [24].
Эффективность топических кортикостероидных препаратов при лечении псориаза основана на выраженном противовоспалительном и иммуномодулирующем действии, связанном с механизмом гормонорецепторного комплекса, который проникает в ядро клетки мишени кожи и увеличивает экспрессию генов, кодирующих синтез пептидов, ингибирующих активность фосфолипазы. Этот механизм приводит к снижению образования медиаторов воспаления из фосфолипидов. Особенно предпочтительны комбинированные кортикостероидные мази и кремы с салициловой кислотой. Местные кортикостероидные препараты не показаны для длительного непрерывного лечения и предполагают комбинированные и ротационные схемы, т. к. длительное применение может привести к развитию побочных эффектов, таких как атрофия кожи, гипертрихоз, телеангиэктазии, стероидные акне и угнетение функции надпочечников [25].
Синтетические аналоги витамина Д3 хорошо зарекомендовали себя в качестве высокоэффективных антипсориатических средств. Наиболее известен из этой группы кальципотриол. Принцип действия препарата основан на кератопластическом эффекте витамина Д3: он тормозит пролиферацию кератиноцитов и моделирует эпидермальную дифференцировку, а также обладает иммуномодулирующим эффектом, в частности уменьшая экспрессию ИЛ-2 и ИНФ-γ [26]. Кальципотриол обладает кумулятивным действием, в связи с чем терапевтический эффект наблюдается через 1–2 нед. от начала лечения.
В отличие от топических стероидов возможно длительное применение данной группы препаратов. Для достижения максимального терапевтического эффекта возможно комбинированное назначение кальципотриола и топических стероидов.
Действие местных ингибиторов кальциневрина (такролимус и пимекролимус) связано с блокированием сигнальной трансдукции Т-лимфоцитов посредством ингибирования кальциневрина. Наиболее целесообразно назначение этой группы препаратов в случае локализации высыпаний на лице, т. к. они не обладают такими побочными эффектами, как топические стероиды [25].
Значение использования эмольянтов, или смягчающих средств, при лечении псориаза не вызывает сомнений: они смягчают кожу, уменьшают шелушение и сухость, усиливают ее гидратацию, особенно после ультрафиолетового воздействия; способствуют уменьшению зуда. Наибольший эффект достигается при нанесении эмольянтов на влажную кожу после контакта с водой (ванна, душ). Использование эмольянтов в комплексной терапии псориаза снижает общую стоимость лечения в результате достижения стабилизации заболевания и наступления ремиссии за более короткие сроки, что способствует сокращению пребывания больных в стационаре [27].
Таким образом, проблема лечения псориаза сохраняет свою актуальность и остается комплексной задачей, направленной в первую очередь на персонифицированный подход к терапии, от которой будет зависеть комплаентность больного псориазом и проспективное ведение пациентов с учетом коморбидности.
Источник