Стандарт стационарной помощи псориаз

Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с псориазом

В соответствии со ст.37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст.21; N 43, ст.5084)

приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с псориазом.

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным с псориазом при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Заместитель Министра
В.Стародубов

Стандарт медицинской помощи больным с псориазом

УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 18 декабря 2007 года N 780

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: псориаз

Код по МКБ-10: L40

Фаза: любая (обострение и ремиссия)

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1.1. Диагностика

Код

Наименование

Частота предоставления

Среднее количество

А01.01.001

Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии

1

1

А01.01.002

Визуальное исследование в дерматологии

1

1

А01.01.003

Пальпация в дерматологии

1

1

А01.01.005

Определение дермографизма

1

1

А11.12.009

Взятие крови из периферической вены

0,1

1

А09.05.009

Исследование уровня С-реактивного белка в крови

0,1

1

А12.06.019

Исследование “ревматоидных факторов”

0,1

1

А11.01.001

Биопсия кожи

0,01

1

А08.01.001

Морфологическое (гистологическое) исследование препарата кожи

0,01

1

А26.06.082

Определение антител к Treponema pallidum

0,01

1

А26.06.048

Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 1

0,01

1

А26.06.049

Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 2

0,01

1

А26.06.036

Определение антигена HBsAg Hepatitis В virus

0,01

1

А26.06.041

Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis С virus

0,01

1

А06.03.038

Рентгенография кисти руки

0,1

1

А06.03.052

Рентгенография стопы

0,1

1

А06.04.004

Рентгенография локтевого сустава

0,1

1

А06.04.015

Рентгенография плечевого сустава

0,1

1

А06.04.006

Рентгенография коленного сустава

0?1

1

А06.04.017

Рентгенография голеностопного сустава

0,1

1

1.2. Лечение из расчета 365 дней

Код

Наименование

Частота предоставления

Среднее количество

А01.01.001

Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии

1

12

А01.01.002

Визуальное исследование в дерматологии

1

12

А01.01.003

Пальпация в дерматологии

1

12

А01.01.005

Определение дермографизма

1

1

А02.01.001

Измерение массы тела

1

8

А02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

0,1

4

A11.05.001

Взятие крови из пальца

0,2

12

A11.12.009

Взятие крови из периферической вены

0,2

12

A09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина в крови

0,2

12

A08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

0,2

12

A12.05.001

Исследование оседания эритроцитов

0,2

12

A08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

0,2

12

A08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

0,2

12

A08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

0,2

12

A09.05.021

Исследование уровня общего билирубина в крови

0,2

12

A09.05.022

Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови

0,2

12

A09.05.017

Исследование мочевины в крови

0,2

12

A09.05.020

Исследование уровня креатининf в крови

0,2

12

A09.05.041

Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови

0,2

12

A09.05.042

Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови

0,2

12

A09.05.025

Исследование уровня триглицеридов в крови

0,2

12

A09.28.001

Микроскопическое исследование осадка мочи

0,2

12

A09.28.003

Определение белка в моче

0,2

12

A09.28.017

Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи)

0,2

12

A09.28.023

Определение удельного веса (относительной плотности) мочи

0,2

12

A06.09.008

Рентгенография легких

0,02

1

A22.01.006.004

Ультрафиолетовое облучение кожи. Фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА)

0,45

15

А11.12.003

Внутривенное введение лекарственных средств

1

20

А25.01.001

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи

1

8

А25.01.002

Назначение диетической терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи

1

1

А25.01.003

Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи

1

4

Фармако-
терапевти-
ческая группа

АТХ группа*

Международное непатентованное наименование

Частота назначения

ОДД**

ЭКД***

_______________
* – анатомо-терапевтическо-химическая классификация

** – ориентировочная дневная доза

*** – эквивалентная курсовая доза

Средства для профилактики и лечения инфекций

0,05

Антибактериальные средства

1

Доксициклин*

0,3

200 мг

1400 мг

Кларитромицин*

0,7

1000 мг

7000 мг

Противогрибковые средства

1

Флуконазол*

1

150 мг

150 мг

Средства для лечения аллергических реакций

0,3

Антигистаминные средства

1

Клемастин*

0,5

2 мг

28 мг

Хлоропирамин*

0,5

50 мг

700 мг

Средства, влияющие на центральную нервную систему

0,8

Анксиолитики (транквилизаторы)

1

Феназепам*

0,4

1 мг

21 мг

Зопиклон*

0,6

7,5 мг

105 мг

Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему

1

Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны

1

Бетаметазона + Салициловая кислота

0,4

6 г

90 г

Гидрокортизон*

0,4

3 г

90 г

Гидрокортизон + Окситетрациклин

0,2

5 мл

150 мл

Мометазон

0,3

3 г

120 г

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры

0,3

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства

1

Диклофенак*

0,5

150 мг

3000 мг

Кетопрофен*

0,5

200 мг

4000 мг

Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства

0,12

Цитостатические средства

0,1

Метотрексат*

1

15 мг

120 мг

Иммунодепрессивные средства

0,02

Инфликсимаб*

1

400 мг

3200 мг

Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей

0,05

Средства терапии при почечной недостаточности и пересадке органов

1

Циклоспорин*

1

350 мг

42000 мг

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

0,7

Средства, влияющие на систему свертывания крови

1

Пентоксифилин*

0,5

5 мг

25 мг

Цианокобаламин

0,5

1 мг

10 мг

Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта

0,8

Средства для лечения печеночной недостаточности

1

Адеметионин*

0,3

1200 мг

37200 мг

Урсодеоксихолевая кислота

0,3

500 мг

15000 мг

Фосфолипиды*

0,4

900 мг

27900 мг

Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания

1

Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия

1

Кальция глюконат

0,7

10 мл

100 мл

Калия и магния аспаргинат*

0,2

10 мл

50 мл

Натрия тиосульфат

0,7

10 мл

100 мл

Прочие средства для лечения заболеваний кожи, не обозначенные в других рубриках

1

Ацитретин

0,05

25 мг

525 мг

Амми большой плодов фурокумарины

0,45

100 мг

1500 мг

Кальципотриол

0,1

6 г

30 г

Липоевая кислота

0,7

36 мг

1080 мг

Пиритион цинка

0,2

10 мл

150 мл

Ретинол

0,7

3,5 г

105 г

Пиридоксин

0,6

1 мл

10 мл

Радевит

0,7

3,5 г

105 г

Читайте также:  Что сушит при псориазе

_______________

* Лекарственные средства предоставляются в установленном порядке в соответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи.

1.3. Диспансерное наблюдение из расчета 365 дней

Код

Наименование

Частота предоставления

Среднее количество в год

А01.01.001

Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии

1

2

А01.01.002

Визуальное исследование в дерматологии

1

2

А01.01.003

Пальпация в дерматологии

1

2

А01.01.005

Определение дермографизма

1

2

А25.01.003

Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи

1

2

А25.01.002

Назначение диетической терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи

1

2

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО “Кодекс” и сверен по:
рассылка

Источник

Комментарии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

30 мая 2006 г.

N 433 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ ПСОРИАЗОМ

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 10, ст. 763) приказываю:
1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным псориазом.
2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным псориазом при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

Заместитель Министра
В.СТАРОДУБОВ

УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 30.05.2006 г. N 433

1. Модель пациента:
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: Псориаз
Код по МКБ-10: L40
Фаза: любая
Стадия: средне-тяжелая, тяжелая
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Условия оказания: стационарная помощь

1.1. ДИАГНОСТИКА

КодНаименованиеЧастота предоставленияСреднее количество
А01.01.001Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии11
А01.01.002Визуальное исследование в дерматологии11
А01.01.003Пальпация в дерматологии11
А01.01.005Определение дермографизма11
А01.31.012Аускультация общетерапевтическая11
А01.31.016Перкуссия общетерапевтическая11
А02.09.001Измерение частоты дыхания11
А02.12.001Исследование пульса11
А02.12.002Измерение артериального давления на периферических артериях11
А02.31.001Термометрия общая11
А11.12.009Взятие крови из периферической вены11
А09.05.009Исследование уровня С- реактивного белка в крови0,61
А12.06.019Исследование “ревматоидных факторов”0,61
А04.04.001Ультразвуковое исследование суставов0,61
А11.01.001Биопсия кожи0,71
А08.01.001Морфологическое (гистологическое) исследование препарата кожи0,71
А26.06.082Определение антител к Treponema pallidum0,71
А26.06.048Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 10,71
А26.06.049Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 20,71
А26.06.036Определение антигена НВsAg Hepatitis B virus0,71
А26.06.041Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Нepatitis С virus0,71
А06.03.038Рентгенография кисти руки0,61
А06.03.052Рентгенография стопы0,61
А06.04.001Рентгенография височно- нижнечелюстного сустава0,11
А06.03.030Рентгенография всего таза0,31
А06.04.004Рентгенография локтевого сустава0,11
А06.04.015Рентгенография плечевого сустава0,21
А06.04.016Рентгенография бедренного сустава0,21
А06.04.006Рентгенография коленного сустава0,31
А06.04.017Рентгенография голеностопного сустава0,31
Читайте также:  Борное мыло от псориаза

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 35 ДНЕЙ

КодНаименованиеЧастота предоставленияСреднее количество
А01.01.001Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии142
А01.01.002Визуальное исследование в дерматологии142
А01.01.003Пальпация в дерматологии142
А11.01.008Соскоб кожи11
А01.31.012Аускультация общетерапевтическая12
А01.31.016Перкуссия общетерапевтическая12
А02.01.001Измерение массы тела12
А02.09.001Измерение частоты дыхания140
А01.01.005Определение дермографизма11
А02.12.001Исследование пульса138
А02.12.002Измерение артериального давления на периферических артериях170
А02.31.001Термометрия общая170
А11.05.001Взятие крови из пальца14
А11.12.009Взятие крови из периферической вены14
А09.05.003Исследование уровня общего гемоглобина в крови14
А08.05.004Исследование уровня лейкоцитов в крови14
А12.05.001Исследование оседания эритроцитов14
А08.05.003Исследование уровня эритроцитов в крови14
А08.05.005Исследование уровня тромбоцитов в крови14
А08.05.006Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)14
А09.05.021Исследование уровня общего билирубина в крови14
А09.05.022Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови14
А09.05.017Исследование мочевины в крови14
А09.05.020Исследование уровня креатинина в крови14
А09.05.041Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови14
А09.05.042Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови14
А09.05.046Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови14
А09.05.023Исследование уровня глюкозы в крови14
А09.05.026Исследование уровня холестерина в крови14
А09.05.025Исследование уровня триглицеридов в крови14
А09.05.010Исследование уровня общего белка в крови14
А09.05.011Исследование уровня альбумина в крови14
А09.28.001Микроскопическое исследование осадка мочи14
А09.28.003Определение белка в моче14
А09.28.017Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи)14
А09.28.023Определение удельного веса (относительной плотности) мочи14
А09.05.009Исследование уровня С- реактивного белка в крови0,62
А12.06.019Исследование “ревматоидных факторов”0, 62
А26.01.001Бактериологическое исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно- анаэробные микроорганизмы0,51
А02.01.006Люминисцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда)0,21
А26.01.025Микологическое исследование соскобов с кожи и ногтевых пластин на дерматофиты (Dermatophyton)0,51
А04.01.002Ультразвуковое исследование кожи11
А26.31.004Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим препаратам0,51
А04.14.001Ультразвуковое исследование печени0,21
А04.14.002Ультразвуковое исследование желчного пузыря0,21
А04.15.001Ультразвуковое исследование поджелудочной железы0,21
А04.06.001Ультразвуковое исследование селезенки0,21
А04.28.001Ультразвуковое исследование почек0,21
А04.04.001Ультразвуковое исследование суставов0,61
А06.03.038Рентгенография кисти руки0,61
А06.03.052Рентгенография стопы0,61
А06.04.001Рентгенография височно- нижнечелюстного сустава0,11
А06.03.030Рентгенография всего таза0,31
А06.04.004Рентгенография локтевого сустава0,11
А06.04.015Рентгенография плечевого сустава0,21
А06.04.016Рентгенография бедренного сустава0,21
А06.04.006Рентгенография коленного сустава0,31
А06.04.017Рентгенография голеностопного сустава0,31
А12.10.001Электрокардиография11
А05.10.001Регистрация электрокардиограммы11
А05.10.007Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных11
А12.01.005Определение фоточувствительности кожи0,81
А22.01.006.004Ультрафиолетовое облучение кожи. Фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА)0,4520
А22.01.006.005Ультрафиолетовое облучение кожи. Фотохимиотерапия с наружным применением фотосенсибилизаторов0,4520
А22.01.006.002Ультрафиолетовое облучение кожи. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия0,1520
А22.01.006.006Ультрафиолетовое облучение кожи. Общие ПУВА-ванны0,220
А22.01.006.007Ультрафиолетовое облучение кожи. Локальные ПУВА-ванны0,220
А18.05.001Плазмаферез0,28
А24.01.003Применение пузыря со льдом11
А14.31.011Пособие при парентеральном введении лекарственных средств135
А15.01.001Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов11
А14.01.016Втирание растворов в волосистую часть головы124
А13.31.006Обучение самоуходу11
А14.31.001Перемещение тяжелобольного в постели0,110
А14.31.005Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному0,15
А11.12.003Внутривенное введение лекарственных средств130
А11.04.004Внутрисуставное введение лекарственных средств0,44
А11.01.013Накожное применение лекарственных средств180
А15.01.002Перевязки при гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки0,220
А25.01.001Назначение лекарственной терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи135
А25.01.003Назначение лечебно- оздоровительного режима при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи135
А25.01.002Назначение диетической терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи135
Фармакотерапевтическая группаАТХ группаМеждународное непатентованное наименованиеЧастота назначенияОДДЭКД
Средства для профилактики и лечения инфекций0,1&nbsp&nbsp
&nbspАнтибактериальные средства1&nbsp&nbsp
&nbspДоксициклин0,3200 мг1400 мг
Кларитромицин0,71000 мг7000 мг
Цефотаксим0,42 г14 г
Ципрофлоксацин0,41000 мг7000 мг
Противогрибковые средства1&nbsp&nbsp
&nbspФлуконазол1150 мг300 мг
Средства для лечения аллергических реакций1&nbsp&nbsp
&nbspАнтигистаминные средства1&nbsp&nbsp
&nbspКлемастин0,32 мг28 мг
Лоратадин0,210 мг140 мг
Хифенадин0,350 мг700 мг
Хлоропирамин0,350 мг700 мг
Эбастин0,120 мг280 мг
Средства, влияющие на центральную нервную систему0,9&nbsp&nbsp
&nbspАнксиолитики (транквилизаторы)1&nbsp&nbsp
&nbspБромгидрохлорфенилбензодиазепин0,21 мг25 мг
Тофизопам0,450 мг1000 мг
Зопиклон0,27,5 мг105 мг
Фенобарбитал + Эрготамин + Белладонны алкалоиды0,360/0,9/ 0,3 мг1800/27 /9 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему1&nbsp&nbsp
&nbspНеполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны1&nbsp&nbsp
&nbspБетаметазон0,24 мл4 мл
Бетаметазона + Гентамицина0,23 г120 г
Бетаметазона + Кальципотриол0,33 г90 г
Бетаметазон + Клотримазол + Гентамицин0,25 г90 г
Бетаметазона + Салициловая кислота0,36 г120 г
Гидрокортизон0,33 г120 г
Гидрокортизон + Окситетрациклин0,25 мл220 мл
Клобетазол0,25 г100 г
Метилпреднизолон0,23 г90 г
Мометазон0,23 г150 г
Мометазон + Салициловая кислота0,35 г90 г
Нандролон0,250 мг50 мг
Триамцинолона + Тетрациклин0,36 мл120 мл
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры0,5&nbsp&nbsp
&nbspНенаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства0,6&nbsp&nbsp
&nbspДиклофенак0,5150 мг3500 мг
Кетопрофен0,5200 мг6000 мг
Лорноксикам0,18 мг40 мг
Мелоксикам0,315 мг375 мг
Нимесулид0,2100 мг3500 мг
Прочие противовоспалительные средства0,4&nbsp&nbsp
&nbspГиалуроновая кислота0,160 мг300 мг
Глюкозамин0,23 г105 г
Глюкозамин + Хондроитин0,41100/ 1150 мг38500/ 40250 мг
Хондроитин сульфат0,31 г35 г
Средства, влияющие на кровь0,5&nbsp&nbsp
&nbspПрепараты плазмы0,2&nbsp&nbsp
Альбумин1100 мл300 мл
Растворы и плазмозаменители0,6&nbsp&nbsp
Декстроза1450 мл1800 мл
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства0,4&nbsp&nbsp
&nbspЦитостатические средства1&nbsp&nbsp
&nbspМетотрексат0,9520 мг100 мг
Лефлуномид0,0520 мг940 мг
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей0,2&nbsp&nbsp
Средства терапии при почечной недостаточности и пересадке органов1&nbsp&nbsp
&nbspЦиклоспорин1350 мг12250 мг
Средства, влияющие на сердечно- сосудистую систему0,4&nbsp&nbsp
&nbspСредства, влияющие на систему свертывания крови0,8&nbsp&nbsp
&nbspПентоксифиллин15 мл25 мл
Цианокобаламин0,31 мл10 мл
Средства для лечения сердечной недостаточности0,2&nbsp&nbsp
&nbspКаптоприл0,450 мг1750 мг
Нифедипин0,410 мг350 мг
Эналаприл0,210 мг350 мг
Средства для лечения почек и мочевыводящих путей0,1&nbsp&nbsp
&nbspДиуретики1&nbsp&nbsp
&nbspФуросемид140 мг80 мг
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта1&nbsp&nbsp
&nbspАнтациды и другие противоязвенные средства0,8&nbsp&nbsp
&nbspАлгедрат + магния гидроксид145 мл1575 мл
Омепразол0,220 мг420 мг
Рабепразол0,820 мг560 мг
Средства для лечения печеночной недостаточности1&nbsp&nbsp
&nbspАдеметионин0,71200 мг27200 мг
Силибинин0,1210 мг7350 мг
Фосфолипиды0,2900 мг31500 мг
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания1&nbsp&nbsp
&nbspЭлектролиты, средства коррекции кислотного равновесия1&nbsp&nbsp
&nbspКальция глюконат0,610 мл100 мл
Калия и магния аспаргинат0,210 мл50 мл
Калия хлорид + Натрия хлорид + Магния хлорид0,5400 мл2000 мл
Натрия тиосульфат0,610 мл100 мл
Натрия хлорид0,7800 мл8000 мл
Средства для профилактики и лечения остеопороза0,7&nbsp&nbsp
&nbspСтимуляторы остеообразования1&nbsp&nbsp
&nbspКальцитонин0,3200 МЕ4200 МЕ
Кальция карбонат + Колекальциферол0,73 г/8 мг105 г/280 мг
Прочие средства для лечения заболеваний кожи, не обозначенные в других рубриках1&nbsp&nbsp
&nbsp&nbsp<

Читайте также:  Может ли передаться псориаз