Стационарная стадия псориаза история болезни
Паспортная часть
- ФИО: x
- Возраст: 51 год
- Место работы: столовая номер 2 ,повар.
- Место жительства : x
- Время поступления в клинику: 10 марта 1998 года
- Диагноз при поступлении: обширный псориаз
Жалобы
Жалобы при поступлении: изменение окраски кожи в области лица, плеч и предплечий.
Со стороны других органов и систем жалоб нет.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с лета 1985 года ,когда она впервые отметила появление высыпаний и изменение окраски кожи в области лица ,верхних отделов рук, сопровождающиеся зудом и жжением. Провоцирующие факторы больная назвать не может. Больная обратилась ко врачу ,который выписал ей мази. Состояние больной улучшилось: высыпания исчезли .Второй рецидив заболевания наблюдался через 3 года зимой, который характеризовался также высыпанием в области лица и верхних отделов верхних конечностей. Больная обратилась к участковому терапевту, который направил ее к дерматовенерологу. Была назначена соотстветствующая терапия ,которая включала в себя мази. Назначенная терапия оказала положительное действие. В дальнейшем отмечались повторные рецидивы заболевания, наблюдающиеся ежегодно поздней осенью и в зимний период времени. Больная проходила амбулаторное лечение.
Последний рецидив заболевания наблюдался зимой 1998 года. Больная связывает развитие данного рецидива с нервными потрясениями. По поводу возникших у нее высыпаний в области лица и верхних отделов верхних конечностей больная обратилась к дерматовенерологу, который предложил больной плановую госпитализацию.10 марта 1998 года больная в плановом порядке была госпитализирована в клинику кожных болезней клинической больницы Петра Великого.
Анамнез жизни
Родилась в городе Ленинграде. Росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу. По окончании школы поступила в кулинарный техникум , по окончании которого стала работать поваром. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально — бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.
Перенесенные заболевания и операции: в детстве перенесла скарлатину, вирусный гепатит А в 1979 году.
Привычные интоксикации: курит в течение 30 лет по 1 пачке в день.
Семейная жизнь: за мужем, имеет дочь 21 год.
Акушерско-гинекологический анамнез : менструации с 12 лет, обильные, регулярные, безболезненные. Начала половую жизнь с 21 года, менопауза с 50 лет.
Гинекологические заболевания отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: благополучный.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатиты В, С, тифы, малярию, дизентерию и заболевания ,передающиеся половым путем отрицает. Контакты с ВИЧ — инфицированными не имела, операций по переливанию крови и лихорадок неясного генеза не было. За последние 0,5 года за пределы С — Петербурга и Ленинградской области не выезжала.
Страховой анамнез
Больничный лист с 10 марта 1998.
Объективные данные
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Гиперстенический тип конституции.
Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен. Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм не изменен. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся.
Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см, в области лопаток 0,6 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Мышечный корсет развит хорошо ,тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны.,
Пульс ритмичный частотой 70 уд в мин., не напряженный. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца чистые ,ясные.
АД 120 / 80.
При перкуссии границы легких в норме. При аускультации дыхание жесткое. Выслушиваются единичные свистящие хрипы.
Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, чистые, обычной влажности.
Имеются кариозные зубы.
Слизистая миндалин обычного цвета.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень не пальпируется.
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Психическое состояние без особенностей.
Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковые с обеих сторон.
Кожная чувствительность сохранена.
Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют.
Дерматологический статус
Процесс имеет ограниченный характер и четкие границы. Изменения кожи наблюдаются в области лица ,в области разгибательной поверхности в верхних отделах верхних конечностей. Первичные морфологические элементы представлены лентикулярными и милиарными папулами эпидермально — дермального характера розовато-красного цвета с бледным оттенком. Папулы склонны к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек ,несколько выступают над поверхностью кожи, имеют резко очерченные границы. Папулы покрыты серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками. При поскабливании папул наблюдается увеличение количества чешуек и выявляется феномен стеаринового пятна.
При дальнейшем поскабливании и удалении чешуек выявляется феномен псориатической пленки, а затем на поверхности пленки проступают капельки крови (феномен кровяной росы). В области высыпаний на месте травмируемой кожи выявляется изоморфная реакция (т. н. феномен Кебнера).
Дифференциальный диагноз
Проводится с красным плоским лишаем. Первичным элементом при псориазе является плоская папула, преимущественно милиарная, склонная к слиянию и образованию лентикулярных и нумулярных папул и в дальнейшем бляшек. Их поверхность покрыта сухими, легко спадающими серебристо — белыми чешуйками. В начальной стадии заболевания краевая зона папулы остается свободной от шелушения. Определяется триада симптомов, характерная для псориаза (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки, кровяной росы).В стационарном периоде заболевания вокруг папулы определяется псевдоатрофический ободок Воронова.
При красном плоском лишае возникают мономорфные высыпания в виде плоских, чуть возвышающихся над здоровой кожей полигональной формы папул розового цвета. Для папул характерен своеобразный блеск, особенно заметный при боковом освещении .В центре узелков определяется пупкообразное вдавление. Характерен симптом Уиккема серовато — белый сетчатый рисунок на поверхности папулы. Отличием красного плоского лишая от псориаза является отсутствие зуда.
Псориаз отличается от красного плоского лишая локализацией высыпаний: псориатические высыпания обычно бывают распространенными и симметричными. Их излюбленная локализация — разгибательная поверхность конечностей, особенно локтевых и коленных суставов ,волосистая часть головы, особенно по краю роста волос («псориатическая корона»). Кроме того псориатические высыпания не возникают на слизистых. В то же время красный плоский лишай локализуется чаще всего на внутренней поверхности предплечий, в области лучезапястных суставов, голени. Одновременно с поражением кожи может развиваться поражение слизистых оболочек полости рта: на слизистой щек появляются мелкие, белые узелки, которые сливаясь образуют сетку белого цвета.
В отличие от псориаза рецидивы заболевания наблюдаются относительно редко.
Окончательный диагноз
На основании жалоб больной на изменение окраски в области лица, плечевой области и предплечий, данных анамнеза заболевания (из анамнеза видно, что заболевание носило рецидивирующий, сезонный характер с обострениями в осенне-зимний период), данных дерматологического статуса ( на лице, в области плеч и предплечий определяется наличие симметричных папулезных высыпаний с четкими границами, склонными к группировке и формированию бляшек, положительные симптомы стеаринового пятна, псориатической пленки и кровяной росы, изоморфная реакция Кебнера). Можно поставить диагноз вульгарный псориаз, стационарная стадия.
Этиология, патогенез
Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Предрасполагающими факторами являются инфекционные заболевания (как микробный фактор, так и генетически детерминированная недостаточность противоинфекционной защиты), нарушения секреции регуляции обмена веществ, стрессовые факторы. Псориаз – системный процесс, который часто возникает у лиц с функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем (эндокринной системы, вегетативной нервной системы, различными метаболическими нарушениями.
Установлен мультифакториальный тип наследования с неполной пенетрантностью, а также связь с H L A системой.
Патоморфология
Для псориаза характерно развитие паракератоза, т.е. резкого омолаживания рогового слоя, сопровождающегося сохранением ядер в роговом слое эпидермиса, выраженным процессом шелушения и отсутствием зернистого слоя, что и объясняет появление характерной триады симптомов псориаза (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения). Кроме того, в эпидермисе определяется сосочковый акантоз.
При исследовании псориатических папул в дерме обнаруживается воспалительный инфильтрат, неравномерный папилломатоз, образование в сосочках дермы сосочков из полнокровных капилляров.
Индивидуальный план лечения
- Диета с ограничением животных жиров и углеводов,ислючение острых блюд.
- Антигистаминные препараты ( Н 1- блокаторы) -супрастин, тавегил, задитен.
- Витамины В6, В12, А, С.
- Седативная терапия ( препараты брома, валерианы)
- Физиотерапия и ПУВА терапия .
- Неспецифическая иммунотерапия (пирогенал, продигиозан).
- Наружная терапия: 5-10% нафталановая, эуфилиновая мази, кремы с 0,5% метотриксатом .
Библиграфия
- Кафедральные лекции по кожным и венерическим болезням
- Ю.К. Скрипкин и другие Кожные и венерические болезни М, Медицина, 1995
- Кожные и венерические болезни под ред. академика О.К. Шапошникова, М, Медицина, 1985г
- М. Д. Машковский Лекарственные средства ,пособие для врачей, Харьков, издательство «Торсинг» 1997.
Скачать данную историю болезни по дерматовенерологии вы можете здесь: скачать
Источник
История болезни псориаз согласно дерматовенерологическому обследованию в условиях стационара.
Диагноз: Вульгарный псориаз. МКБ-10 — L40.0.
I Паспортная часть
Ф.И.О: Прохоров Константин Павлович.
Возраст: 56 лет.
Место жительства: г. Москва, ул. Академика Полякова.
Профессия: бухгалтер в строительной компании, пенсионер.
Предварительный диагноз: Распространенный (диссеминированный) вульгарный псориаз в области груди, брюшины, верхних конечностей.
Сопутствующие патологии и наличие их осложнения: нет.
II Жалобы
Описание жалоб при поступлении: изменение цвета дермы в области груди и живота. Больной жалуется на ежегодные рецидивы заболевания. Сыпь имеет склонность к увеличению в диаметре. Другие жалобы отсутствуют. Общее состояние пациента удовлетворительное.
III Анамнез болезни
Пациент считает себя заболевшим с зимы 1987 года, когда он впервые заметил изменение цвета и структуры кожи в области груди, которые сопровождались зудом и покраснением. Что вызвало такие изменения сказать не может. После этого больной был на приеме у дерматолога, который, по его словам, порекомендовал лечение с помощью мази. После окончания курса лечения сыпь на теле и зуд исчезли, кожа приобрела нормальный оттенок.
Рецидив болезни случился через два года. При этом у пациента возникла сыпь в области груди, брюшины и верхних конечностей. После обращения к местному терапевту пациент был направлен к дерматовенерологу. Доктором было назначено лечение в виде использования мазей. Как и в первом случае, применение прописанных лекарств помогло избавиться от высыпаний. После этого у больного наблюдались ежегодные рецидивы заболевания. Лечение проводилось в условиях амбулатории.
Последний рецидив, который произошел в 2017 году, пациент связывает с нервным потрясением. Мужчина обратился к дерматовенерологу. Специалист предложил ему пройти лечение в условиях стационара.
IV Анамнез проживания
Родился в городе Москве. Развитие и рост нормальные. Получил среднее образование. После окончания средней школы поступил в экономический техникум, после окончания которого устроился на работу бухгалтером в строительной компании. Вредные условия труда — нет. Моральная обстановка в семье и коллективе удовлетворительная. Питание – 3 раза в сутки, горячая пища принималась регулярно.
Перенесенные патологии
В детстве больной перенес корь, вирусный гепатит А в 1960 году.
Привычные интоксикации
Пациент курит в течение 23 лет по 10-15 сигарет в сутки.
Семейное положение
Находится в браке с женщиной, имеет сына 23 года и дочь 26 лет.
Урологическое обследование
Жалоб нет, венерическими болезнями не страдает, половая функция нормальная, урологические заболевания не выявлены. Наследственность не отягощена.
Наличие аллергических заболеваний
Аллергический анамнез благополучный.
Эпидемиологическая обстановка
Пациент отрицает контакт с ВИЧ-инфицированными. Заболевания, передающиеся половым путем, тиф, туберкулез, гепатиты группы В и С в истории болезни отсутствуют. Операций по переливанию крови не было. За последний год за пределы России и не выезжал.
V Данные объективного осмотра
Общее состояние пациента нормальное. Ясное сознание. Телосложение нормальное, отвечает паспортному взрасту. Конституция тела нормостеническая.
Состояние кожных покровов
Кожа чистая, сухая с сохраненным тургором. Салоотделение и потоотделение в норме. Дермографизм обычный. Волосы нормальные, секущие концы отсутствуют. Тип оволосения отвечает полу и возрасту. Слизистые оболочки имеют бледно-розовый цвет, признаки воспаления не наблюдаются. Ногти овальные, ломкость, изменение формы и оттенка — нет.
Подкожно-жировая клетчатка нормальная, отеки не наблюдаются. Подкожно-жировая складка в области лопаток составляет 0,3 см, в области пупка – 1 см. Хорошо развит мышечный корсет. Мышцы хорошо развиты с обоих сторон, сила сохранена. Суставы подвижные, деформации отсутствуют, болезненности нет.
Обследование волосистой части головы
Кожа нормальная, псориатические бляшки отсутствуют. Потоотделение и отделение подкожного сала в пределах нормы.
Ладони и стопы
Ладонно-подошвенный псориаз не выявлен, ладони и стопы чистые.
Лимфатические узлы
Подколенные, паховые, затылочные, подчелюстные, подключичные, надключичные, подмышечные и кубитальные имеют нормальный размер, безболезненные, подвижные.
Артериальное давление и пульс
АД в пределах нормы – 120/80. Тоны сердца чистые. Пульс ритмичный, ненапряженный, составляет 80 уд/мин.
Дыхание
Больной дышит свободно. Носовое дыхание не затруднено. Сухость слизистых оболочек отсутствует. Границы легких при перкуссии в пределах нормы. Дыхание при аускультации жесткое. Прослушиваются свистящие хрипы единичного характера.
Дерма вне очагов поражения
Дерма на здоровых участках имеет нормальный розовый оттенок, чувствительность в пределах нормы, кожный рисунок сохраняется.
Органы пищеварения
Со слов пациента, стул регулярный, не изменен. Язык обложен белым налетом. Жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу не нарушено, жалобы отсутствуют.
Общие сведения
Слизистая оболочка горла, щек, губ имеет нормальный бледно-розовый оттенок. У больного есть кариозные зубы. Миндалины не увеличены, оттенок нормальный.
Живот безболезненный, мягкий.
При пальпации почки не прощупываются. Симптом поколачивания не обнаруживается с правой и левой стороны. Печень не увеличена.
Психологическое состояние нормальное, жалобы отсутствуют.
Тремор конечностей и патологические рефлексы не обнаруживаются. Сухожильные и зрачковые рефлексы сохранены.
VI Дерматологический осмотр
Высыпания на теле имеют четкие границы, располагаются в области груди, брюшной области и верхних конечностей. На этих участках наблюдаются милиарные и лентикулярные папулы. Бляшки имеют розово-красный бледный цвет. В отдельных участках папулы сливаются в общие очаги поражения. Высыпания возвышаются над поверхностью дермы, укрыты белесыми чешуйками пластичного характера. При попытке удаления чешуек определяется эффект стеаринового пятна.
После удаления чешуек у пациента обнаруживается терминальная пленка, после удаления которой выступает кровь (кровянистая роса). Присутствует феномен Кебнера на участках, подвергшихся травмам.
При обращении пациента по предварительному диагнозу отмечается вульгарный (обыкновенный) псориаз на стационарной стадии.
VII Предварительный диагноз
При псориазе высыпания на теле проявляются на первичном этапе в виде папулы. Чаще папула имеет плоский вид, слегка возвышается над поверхностью тела. Сыпь в большинстве случаев носит милиарный характер.
Часто они сливаются между собой, образовывая бляшки. Покрыты такие бляшки чешуйками, которые легко соскабливаются. После попытки их удаления шелушение усиливается (стеариновое пятно), после этого на их месте образовывается гладкая блестящая поверхность дермы красного оттенка (терминальная пленка). Пленка легко повреждается, выступает кровь (кровянистая роса). Вокруг бляшки наблюдается, специфический для заболевания, красный ободок (ободок Воронова). На этой основе больному поставлен предварительный диагноз – распространенный псориаз на прогрессирующей стадии.
VIII Дифференциальная диагностика проведена со следующими болезнями
Красный плоский лишай, розовый лишай, папулезные сифилиды.
Красный плоский лишай
У больного отмечается нехарактерный для красного плоского лишая периферический рост бляшек, их слияние между собой.
В данном случае наблюдается псориатическая триада, несвойственная для красного плоского лишая.
Такие симптомы, как интенсивный зуд, вдавливание в центре высыпаний пупкообразного типа, сетчатый рисунок на поверхности бляшек отсутствуют. Высыпаний на слизистых оболочках не обнаружено.
Розовый лишай
У больного диагностируется неправильная форма высыпаний. Распространенные тонкие высыпания с чешуйками тонкого типа не наблюдаются.
Папулезный сифилид
У пациента наблюдаются симптомы, не характерные для папулезных сифилид, а именно:
- возвышение папул над поверхностью кожи;
- интенсивное шелушение бляшек;
- псориатическая триада.
При этом темно-красный оттенок папул отсутствует. Периферические лимфатические узлы сохранены в пределах нормы. Положительные серореакции не обнаруживаются.
IX Клиника местного процесса
Кожа воспалена, характер течения – хронический. Высыпания распространены в области шеи, груди, живота, предплечий. Бляшки имеют красно-розовый оттенок, четкие границы. Размер от 3 до 10 см. В области груди бляшки сливаются между собой, образовывают очаги диаметром более 10 см. На спине, бедрах, ладонях, стопах высыпания отсутствуют.
В области высыпаний четко заметны серебристые чешуйки. Расположены они на поверхности папул, возвышаются над кожей. Подмышками оттенок чешуек желтоватый, присутствуют незначительные признаки воспалительного процесса и присоединения бактериальной инфекции.
X Анализы
Биохимический анализ крови больного
| Белок | 74 г/л |
| Билирубин | 15,3 мкмоль/л |
| Мочевина | 5,9 мкмоль/л |
| Креатинин | 109,8 мкмоль/л |
| Кислота мочевая | 406 мкмоль/л |
| Холестерин | 6,02 ммоль/л |
| Фосфотаза щелочная | 76,3 ед/л |
| Глюкоза | 5,03 ммоль/л |
| Амилаза | 160 ед/л |
Общий анализ крови
| Гемоглобин | 159 |
| Эритроциты | 5/1011 |
| Цветовой показатель | 0,96 |
| Ретикулоциты | 1,1 |
| Тромбоциты | 360/108 |
| РОЭ | 3 |
| Лейкоциты | 8/109 |
| Эозинофилы | 0,8 |
| Базофилы | 0,6 |
| Лимфоциты | 22 |
| Моноциты | 6 |
| Метамиелоциты | Не обнаружено |
| Миелоциты | Не обнаружено |
Анализ мочи
| Цвет | Желтый |
| Реакция | В пределах нормы |
| Удельный вес | 60-79 |
| Прозрачность | Без помутнения |
| Глюкоза | Не обнаруживается |
| Белок | Не обнаруживается |
| Слизь | ++ |
| Бактерии | ++ |
Воспалительных процессов или других отклонений не выявлено, показатели крови и мочи находятся в границах нормы.
XI Диагноз
Распространенный вульгарный псориаз с зимним обострением. Подтверждением является наличие псориатической триады (стеаринового пятна, терминальной пленки, кровянистой росы) у пациента и характерных для этого типа заболевания очагов поражения в области груди, предплечий, живота с эластичными серебристо-белыми чешуйками. Артропатическая форма не подтверждается.
XII Лечение
Больному назначено амбулаторное лечение.
Режим:
- режим сна не менее 8 часов в сутки;
- аккуратное мытье с использованием моющих средств без содержания спирта и других агрессивных компонентов;
- исключение травм кожи.
Питание:
- отказ от острой, соленой, копченой, жирной, жареной пищи;
- исключение продуктов аллергенов (цитрусы, мед, орехи, яйца);
- питьевой режим – не менее 1.5 литра очищенной воды в сутки.
Медикаменты:
- местное использование салициловой мази – 2 раза в день после гигиенических процедур;
- мазь Синафлан – 2 раза в сутки;
- Инфликсимаб – 3 мг/кг веса;
- витамин D3;
- Супрастин – 500 мг один раз в день.
Общий курс лечения — 30 суток.
Физиотерапия:
- пребывание на курорте с использованием радоновых и сульфидных источников;
- УФ терапия;
- грязелечение.
Терапия проводится под медицинским контролем. Каждые 7 суток больной обязан явиться в стационар для оценки пульса, артериального давления и других показателей.
Лечение регрессирующей стадии – дальнейшее соблюдение правильного режима и здорового питания, отказ от алкоголя и курения. Больному рекомендуется вести дневник питания, что поможет исключить вредные продукты, снизить риск развития рецидива.
XIII Прогноз
Прогноз выздоровления для больного неблагоприятный. Рецидивы псориаза будут случаться и в дальнейшем. Прогноз для жизни благоприятный.
IV Этиология и патогенез
Псориаз является до конца не изученным заболеванием. Причины его не выяснены по сегодняшний день. Существует множество теорий, которые объясняют происхождение неизлечимой патологии. Среди них вирусная, нейроэндокринная, обменная, инфекционная и прочие. Ни одна из них не нашла официального подтверждения, поэтому единой причины происхождения псориаза не существует.
Современная медицинская практика рассматривает псориаз как мультифаториальное аутоиммунное заболевание. Кроме этого, медики различают несколько типов болезни. Первый тип – это патология, связанная с HLA антигенами. Этим видом заболевания страдает большая часть всех больных (до 65%). Чаще высыпания на теле формируются в возрасте до 25 лет. Второй тип псориаза не связан с HLA антигенами, развивается у пациентов среднего и пожилого возраста.
Среди провоцирующих факторов псориаза следует назвать:
- наследственную предрасположенность;
- неправильное питание;
- стрессы;
- вредные привычки;
- травмы;
- вирус иммунодефицита человека.
Важную роль в развитии псориаза играют иммунологические нарушения. В связи с этим болезнь классифицируется как аутоиммунное заболевание с Т-лимфоцитарной инфильтрацией дермы. Папулы формируются вследствие взаимодействия Т-супрессоров 1 типа, Т-хелперов 1 типа, Т-лимфоцитов и кератиноцитов. Вследствие сложных нарушений происходит нарушение скорости деления клеток, что провоцирует образование папул и воспалительного процесса.
Источник