Список литературы по экземе

Экзема – широко распространенное острое или хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, характеризующееся появлением везикул на эритематозном фоне и развивающееся при изменении реактивности кожи1. Экзема является наиболее часто встречающимся дерматологическим заболеванием, распространенность которого в разных странах составляет около 5 – 20% всех обращений по поводу жалоб на состояние кожи2,3.

Одним из клинических вариантов экземы является дисгидротическая, локализующаяся на ладонной поверхности кистей, боковой поверхности пальцев и подошвенной поверхности стоп. Заболевание получило свое название потому, что ранее предполагалась его связь с обтурацией потовых желез, однако на данный момент доказано, что потовые железы при дисгидротической экземе функционируют нормально4. Дисгидротическая экзема, в основном, наблюдается у мо­лодых людей, чаще у женщин (возраст варьирует от 20 до 40 лет) и развивается, как правило, в пубертатном и послеродовом периодах.

Для дисгидротической экземы характерно наличие неспецифической патологической реакции кожи, проявляющейся воспалением в эпидермисе и дерме, для которой ти­пично наличие очагового отека шиповатого слоя эпидермиса — спонгиоза. Такая реакция традици­онно называется экзематозной и принимает участие в формировании клинической картины многих неинфекционных за­болеваний кожи. В результате интенсивного расчесывания при дисги­дротической экземе может присоединяться вторич­ная инфекция, вызванная бактериальной или/и микотической флорой1. 

В тех случаях, когда после элимина­ции этиологического фактора проявления заболева­ния разрешаются полностью, говорят о контактном аллергическом дерматите. Факторами, которые могут спровоцировать обострение аллергического дерматита, являются очаги хронической инфекции (в том числе микробное обсеменение кожи), сухость кожи или, наоборот, чрезмерное потоотделение, стрессы, неблагоприятные факторы окружающей среды (в том числе ингаляционные, пищевые и лекарственные аллергены), контактные раздражители5. Чаще всего вызывают контактные реакции ионы металлов (никель, хром, кобальт), мазевые компоненты (ланолин, местные анестетики, ароматизирующие вещества, парабены), краски, резина, профессиональные аллергены. В боль­шинстве случаев после устранения аллергена прояв­ления заболевания разрешаются. При длительном и частом воздействии провоцирующего фактора симптомы заболевания не проходят полностью, а характер его течения стано­вится хронически рецидивирующим. В дальнейшем в качестве провоцирующих обострение болезни вы­ступают различные факторы, действующие как не­посредственно на кожу, так и на организм в целом. В таких случаях в России принято говорить об экзе­ме как самостоятельной нозологической единице. Однако за рубежом экзему рассматривают обычно как синоним термина «дерматит». Такой подход отражен, в част­ности, в руководствах по клинической дерматологии6, а также в справочниках для практикующих врачей7.

Единого понимания термина «экзема кистей» не существует. Заболевание описывают как хроническое поражение кожи кистей, проявляю­щееся экзематозной реакцией, для которого харак­терна поливалентная чувствительность, т.е. разви­тие рецидивов и обострений болезни связывается с различными воздействиями как непосредственно на кожу, так и на организм в целом. Однако этиологический и патогенетический аспекты развития экземы, освещённые в современных научных изданиях, остаются не до конца изученными.

По данным А.А. Кубановой и соавторов экзема является мультифакторным заболеванием, развивающимся на основе генетической предрасположенности, сенсибилизации к различным аллергенам, измененной структуры кожи, иммунологических отклонений и при участии эндогенных и экзогенных триггеров1. Однако до сих пор окончательно не определены механизмы развития иммунных отклонений в организме в целом и непосредственно в коже больных при развитии различных форм экземы8. Поэтому необходим комплексный подход к изучению патогенеза экземы9.

В период с 1988 по 1999 годы ведущими механизмами развития дисгидротической экземы считали изменения клеточных мембран, метаболизма, иммунного статуса, гемо­стаза и микроциркуляции. Нарушения баланса про- и антиоксидантной системы организма тесно связаны с патологией клеточных мембран и играют важнейшую роль в патогенезе кожных заболеваний воспалительного генеза (Schmidt-Schonbein H., 1997). Они оказывают выражен­ное влияние на реологические свойства крови, приводят к патологическим изменениям агрегации и деформируемости клеток и снижают их устойчи­вость к осмотическому стрессу10. Усиление процессов перикисного окисления липидов приводит к активации факторов протромбинового комплекса и угнетению фибринообразования и фибринолиза, нарушению полно­ценности структуры фибринового сгустка. Описан­ные процессы обусловливают гиперкоагуляционные изменения крови11, что является важ­ным фактором патогенеза экземы. Наряду с дисба­лансом между перекисным окислением липидов и активностью антиоксидантной системы у больных экземой опи­саны изменения со стороны микроциркуляторного русла (Прохоренков В.И., 1988). У больных выявлены расширение и извистость капилляров, венул, замедление в них кровотока; снижение цир­куляции тканевой жидкости между эпидермисом и дермой; падение фильтрации тканевой жидкости, из интерстициального пространства дермы в кро­веносные и лимфатические капилляры12.

Существенную роль в развитии экземы ки­стей в настоящее время отводят нарушению кожно­го барьера, что подтверждается, в частности, поло­жительным результатом использования средств ба­зового ухода за кожей13,14. При воспалении в коже нарушаются продукция и секреция липидов кератиноцитами. Следствием этого является увеличение межклеточных промежутков, снижение эластично­сти кератиноцитов, что приводит к повышению проницаемости кожного барьера и проникновению в кожу как аллергенов, так и ирритантов, еще более усили­вающих воспаление. Формирующийся «порочный круг» обеспечивает хронизацию кожного процесса.

Для развития данного дерматоза также имеют значение генетические факторы. У 50% больных удается выявить наследственную предрасположенность к аллергиче­ским заболеваниям. Установлена положительная ассоциация антигенов системы гистосовместимости (HLA) В22 и CW1 у больных истинной экземой1,15,16.

Значительную роль в патогенезе экземы играют изменения состояния простагландинов и циклических нуклеотидов, которые занимают центральное место во внутриклеточных регуляторных механизмах, опосредуют нейроэндокринную информацию, превращают ее в специфический ответ клетки и реализуют нормальные и патологические реакции организма17. У больных экземой установлено повышение концентрации простагландина F2а в плазме крови18,19. Простагландин F2а стимулирует синтез цГМФ, который активирует выработку гистамина, серотонина и других медиаторов аллергии, способствует развитию аллергических и воспалительных реакций, повышению проницаемости сосудов20. Недостаток содержания простагландина Е1, нарушение его соотношения с содержанием простагландина F2a приводит к недостаточной стимуляции синтеза циклического аденозинмонофосфата, подавляющего формирование аллергических и воспалительных реакций, выработку медиаторов аллергии21.

В литературе имеются указания на обострение дисгидротической экземы кистей после внутривенной терапии иммуноглобулином G22, что может быть связано как с реакцией на быстрый рост уровня иммуноглобулина G в крови23, так и с реакцией на наполнители и консерванты, содержащиеся в препарате24.

Одновременно с состоянием иммунной недостаточности у больных экземой констатируют функциональные изменения в деятельности ЦНС, преобладание активности безусловных рефлексов над активностью условных рефлексов, нарушения равновесия между деятельностью симпатических и парасимпатических отделов вегетативной нервной системы, изменения функционального состояния рецепторов кожи в виде диссоциации кожной чувствительности16. Одним из основных факторов риска манифестации и обострения экземы является психогенное воздействие, при котором в схему иммуновоспалительного ответа включается стрессиндуцированная выработка регуляторных нейропептидов, что в итоге ведет к нарушению продукции цитокинов и дисбалансу в системе клеточного иммунитета, провоцируя иммунное воспаление25.

Одним из современных взглядов на патогенез экземы кистей является иммунологический. По данным разных авторов дисгидротическая экзема кистей рассматривается как разновидность “истинной экземы”. В то же время у значительного количества паци­ентов имеются указания на проявления атопического дерматита в раннем детском возрасте и на внекожные проявления атопии (атопическая бронхи­альная астма, аллергический ринит, поллиноз)26. По-видимому, в таких случаях корректнее говорить об экземе как об ограниченном варианте взрослой формы атопического дерматита. Нередко в международной литературе дисгидротическую экзему называют атопической экземой кистей, и у части больных при комплексном обследовании и наблюдении  выявляют признаки и характеристики, весьма близкие к атопическому дерматиту27,28.

При этом в настоящее врем как среди де­тей, так и среди взрослых, выделяется подгруппа больных атопическим дерматитом, имеющих клинические проявления, которые укладываются в классические клинические пред­ставления о данном заболевании, но не связаны с гиперчувствительностью к ал­лергенам и обнаруживают нормальный уровень сывороточных IgE-антител29. В их анамнезе от­сутствуют указания на другие атопические заболе­вания, такие как аллергическая астма и риноконъюнктивит. Указанные различия в патогенетических механизмах, приводящие к развитию атопиформного (неаллергического, с низким уровнем IgE-антител) и истинного (аллергического, с высоким уровнем IgE-антител) типов атопического дерматита, остаются не­достаточно изученными30.

В целом в результате многочисленных иссле­дований сегодня установлены основные компонен­ты иммунопатогенеза атопического дерматита как заболевания с четко выраженной Т-хелперной зависимостью, характе­ризующейся в большинстве случаев доминировани­ем Т-хелперов 2-го типа и гиперпродукцией IgE-антител (экзогенный тип). При этом, однако, из всей массы больных четко выделяются те, что имеют IgE-независимый тип иммунного реагирования (эн­догенный тип)31. Несмотря на данную иммунопатогенетическую гетерогенность, другие характери­стики заболевания, такие как основные клинические черты или, что немаловажно, нейроиммунологические взаимосвязи, остаются малодифференцированными и общими практически для всех паци­ентов и по-прежнему представляются веду­щими при построении терапевтических программ.

Попытки классификации аллергических реакций и развивающихся вследствие  развития этих реакций заболеваний предпринимались практически с появления самого термина “аллергия”. На данный момент известно четыре типа аллергичских реакций: IgE-зависимые, цитотоксические, иммунокомплексные и замедленные, Т-клеточные32. Наиболее принципиальным отличием между этими проявлениями аллергии являетcя то, что только для атопических заболеваний характерна четко прослеживающаяся наследственная предрасположенность, тогда как в случае лекарственной и инсектной аллергии таковой связи, как показано последними исследованиями, не существует. Кроме того, атопические заболевания проявляются в самом раннем возрасте, и для их развития характерна определенная последовательность — прогрессирование различных проявлений аллергии, начиная от младенчества и далее получило название “аллергического марша”, а в последнее время предложен термин “аллергический марафон”, в то время как  IgE-опосредованные проявления лекарственной и инсектной аллергии проявляются в зрелом возрасте. Таким образом, назрела необходимость пересмотра существующих подходов к классификации и номенклатуре аллергии.

Современная классификация и номенклатура аллергии была разработана группой ученых по заданию Европейской Академии аллергии и клинической иммунологии (EAACI)33 и позднее доработана при участии Всемирной организации аллергии (WAO, World Allergy Organisation)34. Важным моментом в номенклатуре аллергии является определение гиперчувствительности, под которой понимают проявления и симптомы, развивающиеся при воздействии определенных стимулов в дозах, не вызывающих этих проявлений у нормальных индивидуумов. Это понятие объединяет все виды гиперчувствительности, в том числе опосредованную иммунологическими механизмами аллергию, в отличие от неаллергической гиперчувствительности (псевдоаллергия). У большинства больных аллергические проявления ассоциированы с антителами IgE-класса, в связи с чем они отнесены к IgE-опосредованной аллергии. Однако далеко не все IgE-опосредованные реакции развиваются по атопическим механизмам. Термин “атопия” относится только к генетической предрасположенности развивать IgE-опосредованную сенсибилизацию к самым обычным аллергенам окружающей среды, при контакте с которыми у большинства популяции сенсибилизации не развивается.

При этом подчеркивается, что диагноз атопической экземы можно ставить лишь в случаях IgE-опосредованной сенсибилизации, подтвержденной кожными пробами или определением IgE-антител к аллергенам. Во всех остальных случаях ставят диагноз неатопической экземы. Дифференциальная диагностика между этими двумя вариантами экземы имеет в том числе и важное прогностическое значение: у детей с атопической экземой возможность развития бронхиальной астмы в подростковом возрасте существенно выше, чем у больных неатопической экземой.

До сих пор окончательно не определены механизмы развития иммунных отклонений в организме в целом и непосредственно в коже больных. Различия в патогенетических механизмах, приводящие к развитию IgE-зависимого и IgE-независимого типов дисгидротической экземы, остаются недостаточно изученными, что ведет к недооценке, либо переоценке факторов атопии. Необходим новый подход к классификации атопических состояний, направленный на совершенствование диагностики и лечения.

Таким образом, можно отметить, что в настоящее время не существует единой общепризнанной теории возникновения экземы. Несмотря на большое количество исследований, патогенез дисгидротической экземы и её место в структуре патологии кожи остаются не до конца изученными.