Симптом никольского при псориазе

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Псориатическая триада

Применение: для диагностики псориаза и дифференциальной ди­агностики сходных заболеваний.

При поскабливании псориатических папул (бляшек) предметным стеклом отмечается последовательная триада патогномоничных мор­фологических признаков: «феномен стеаринового пятна» — появле­ние большого количества серебристо-белого цвета чешуек. Это напо­минает чешуйки, возникающие при поскабливании капли от стеари­новой свечки; «феномен терминальной пленки» — после полного удаления чешуек появляется блестящая полупрозрачная пленка; «фе­номен точечного кровотечения или кровяной росы» (симптом Поло-тебнова или Ауспитца) — при дальнейшем поскабливании пленки на ее поверхности проступают капельки крови вследствие разрушения капилляров сосочкового слоя дермы.

При парапсориазе наблюдаются следующие феномены:

Симптом «облатки» — при осторожном поскабливании папулы чешуйка, покрывающая ее, снимается целиком, не ломаясь, не обра­зуя мелкие стружки, как при псориазе.

Симптом пурпуры или симптом Брока — после удаления «облатки», при продолжении поскабливания, на поверхности папулы возникают мелкие внутрикожные кровоизлияния, не исчезающие при диаскопии.

Симптом «яблочного желе» и симптом Поспелова

Применение: для диагностики люпоидного туберкулеза кожи.

Симптом «яблочного желе»

При надавливании предметным стеклом на поверхность туберку­лезного бугорка происходит изменение цвета бугорка. При этом под давлением предметного стекла расширенные сосуды бугорка спада­ются, и отчетливо выступает обескровленная желтовато-бурая окра­ска инфильтрата наподобие цвета яблочного желе.

Симптом Поспелова или «зонда»

Позволяет выявить патогномоничный диагностический признак при туберкулезной волчанке. При легком надавливании пуговчатым зондом на поверхность бугорка он легко погружается в глубину тка­ни (симптом Поспелова). Для сравнения, при надавливании на здо­ровую кожу рядом возникающая ямка восстанавливается быстрее, чем на бугорке.

Симптом Никольского П. В. и Асбо-Хансена

Применение: для диагностики акантолитической пузырчатки и дифференциальной диагностики буллезных дерматозов.

1. При потягивании пинцетом за обрывок покрышки пузыря происходит отслойка верхних слоев эпидермиса в виде постепенно суживающейся ленты на видимо здоровой коже.
2. Трение пальцем (скользящее давление) по видимо здоровой коже как между пузырями, так и в отдалении также довольно легко вызывает отторжение (сдвигание) верхних слоев эпидермиса.

Примечание: этот симптом встречается и при других заболевани­ях кожи, при которых имеется акантолиз (хронической доброкачес­твенной семейной пузырчатке и др.), но вызывается он только в очаге поражения (краевой симптом Никольского по Н.Д.Шекла-кову, 1967).

Вариантом этого симптома является описанный при истинной пузырчатке G.Asboe-Hansenфеномен увеличения площади пузыря при надавливании на его центральную часть.

Исследование на клетки Тцанка

Применение: для диагностики вульгарной пузырчатки и диффе­ренциальной диагностики буллезных дерматозов.

При мономорфных высыпаниях пузырей на коже и эрозий на слизистой оболочке полости рта неустановленного происхождения применяется метод мазков-отпечатков для возможного выявления акантолитических клеток (Павлова — Тцанка), встречающихся при вульгарной пузырчатке. Цитологической особенностью истинной пузырчатки следует считать акантолитические клетки (клетки Тцан­ка), используемые в качестве диагностического теста. Акантолити­ческие клетки характерны для пузырчатки, но могут определяться и при других заболеваниях (при герпесе, ветряной оспе, буллезной разновидности болезни Дарье, хронической доброкачественной се­мейной пузырчатке и др.).

Техника выявления: кусочек стерильной ученической резинки (но можно также плотно приложить к поверхности эрозии обезжирен­ное предметное стекло) плотно прижимают к дну свежей эрозии и переносят на предметное стекло. Обычно делают несколько отпе­чатков на 3—5 стеклах. Затем их высушивают на воздухе, фиксируют и окрашивают по Романовскому—Гимзе (как обычные мазки крови). Акантолитические клетки имеют размеры меньше обычных клеток, имеют очень крупное ядро интенсивно-фиолетового или фиолето­во-синего цвета, занимающего почти всю клетку. В нем заметно два или больше светлых ядрышка. Цитоплазма клеток резко базофиль-на, вокруг ядра оно светло-голубая, а по периферии синяя или тем­но-фиолетовая («ободок концентрации»). Нередко в клетке имеется несколько ядер. Резко выражен полиморфизм клеток и ядер. Акан­толитические клетки могут быть единичными или множественны­ми. Иногда встречаются так называемые «чудовищные клетки», отличающиеся гигантскими размерами, обилием ядер и причудли­выми формами. В начале заболевания акантолитические клетки обнаруживаются не в каждом препарате или вовсе не выявляются, в разгаре болезни их много и появляются «чудовищные» клетки.

Проба Ядассона 

Применение: для диагностики герпетиформного дерматита Дю­ринга и дифференциальной диагностики буллезных дерматозов.

Проба с йодистым калием (проба Ядассона) в двух модификаци­ях: накожно и внутрь. На 1 см2 видимо здоровой кожи, лучше пред­плечья, под компресс накладывают на 24 ч мазь с 50% йодида калия. Проба считается положительной, если на месте наложения возни­кают эритема, везикулы или папулы. При отрицательной пробе че­рез 48 ч ее повторяют: теперь мазь наносится на пигментированный участок кожи на месте бывших высыпаний.

При отрицательном результате назначают внутрь 2—3 ст.л. 3—5% раствора калия йодида. Проба считается положительной при появ­лении признаков обострения заболевания.

Методика обнаружения чесоточного клеща

Применение: для диагностики чесотки.         

Каплю 40% молочной кислоты наносят на чесоточный элемент (ход, пузырек и др.). Через 5 мцн разрыхленный эпидермис соскаб­ливают острой глазной ложечкой до появления капиллярного кро­вотечения, немного захватывая и прилегающую здоровую кожу. По­лученный материал переносят на предметное стекло в каплю молоч­ной кислоты, накрывают покровным стеклом и сразу же исследуют под малым увеличением микроскопа. Результат считается положи­тельным при обнаружении в препарате клеща, яиц, личинок, опус­тевших яйцевых оболочек или хотя бы одного из этих элементов.

Исследование чешуек, волос, ногтей на патогенные грибки

Применение: для диагностики дерматомикозов и дифференци­альной диагностики сходных заболеваний.

Для исследования на патогенные грибки скальпелем берут соскоб с пораженных участков кожи, преимущественно из периферической их части, где грибковых элементов больше. При дисгидротических высыпаниях забирают пинцетом или срезают кусачками покрышки пузырьков или пузырей, обрывки мацерированного эпидермиса. Во­лосы из периферической части инфильтративно-нагноительных конгломератов или фолликулярно-узловатых элементов также берут с помощью скальпеля и пинцета. Измененные участки ногтевых пла­стинок вместе с подногтевым детритом срезают кусачками.

Для экспресс-диагностики (в течение 1—30 мин) микозов ис­пользуют быстро просветляющие составы. Так, соскобы с кожи пос­ле обработки 10% раствором дисульфида натрия в этаноле в соотно­шении 3:1 можно микроскопировать материал через 1 мин, срезы ногтей — через 5—10 мин.

Проба Бальзера (йодная проба)

Применение: для диагностики разноцветного лишая и дифферен­циальной диагностики сходных заболеваний.

При смазывании пораженных участков и окружающей нормаль­ной кожи 3—5% настойкой йода или раствором анилиновых краси­телей очаги поражения окрашиваются более интенсивно. Это связа­но с большим поглощением красителя за счет разрыхления рогового слоя эпидермиса грибками.

Симптом Унны-Дарье

Применение: для диагностики мастоцитоза (пигментной крапив­ницы).

При потираний пальцем или шпателем пятен или папул масто­цитоза в течение 15—20 с они становятся отечными, возвышаются над окружающей кожей, их окраска становится более яркой. Эти яв­ления связаны с выходом гистамина из гранул тучных клеток.

Постановка аллергических кожных проб

Применение: для диагностики аллергических дерматозов.

Большинство аллергологических тестов основано на воспроизве­дении аллергической реакции у больного путем экспозиции с мини­мально необходимым для этого количеством аллергена. Наиболее часто эти реакции проводят на коже у пациента. Вначале применя­ется капельная или эпидермальная кожная проба с небольшими раз­ведениями лекарственного препарата. При отрицательной капель­ной или эпидермальной проводится скарификационная проба. При негативном результате скарификационой пробы ставятся апп­ликационная или внутрикожная пробы. Не рекомендуется делать кожные пробы одновременно с несколькими лекарственными пре­паратами. Все пробы, кроме провокационной, обязательно ставятся с контролем, которым служат растворители. Кожные пробы проти­вопоказаны в остром периоде болезни, при тяжелых сопутствующих заболеваниях внутренних органов, нервной системы, беременности, тиреотоксикозе, преклонном возрасте пациента.

• Капельная: на кожу (живота, внутренней поверхности предпле­чья, спины) наносится капля исследуемого раствора на 20 мин, мес­то пробы обводят чернилами. Результат учитывается через 20 мин, 24-72 ч.
• Аппликационная (компрессная, лоскутная): на кожу (живота, внутренней поверхности предплечья, спины) накладываются ку­сочки марли (4—6 слоев) размерами 1,5/1,5 или 2,0/2,0 см, смочен­ные испытуемым раствором, сверху покрывается компрессной бу­магой, укрепляется лейкопластырем или бинтом. Результат учиты­вается через 24—72 ч.
• Скарификационная: на предварительно обработанную спиртом кожу (живота, внутренней поверхности предплечья, спины) наносится капля испытуемого вещества, через которую стерильной иглой или скарификатором проводят царапины без появления крови. Реакция читается через 10—20 мин и 24—48 ч.
• Внутрикожная: в области кожи сгибательной поверхности  предплечья строго внутрикожно туберкулиновым шприцем вводит­ ся 0,1 мл испытуемого раствора. Реакция учитывается через 20 мин и 24-48 ч.
• Провокационная: в область полости рта дается 1/4 разовой терапе­ втической дозы испытуемого лекарственного препарата, причем таб­летку или раствор нужно держать не глотая. Читается через 10—20 мин.

При начинающейся аллергической реакции (отек, зуд, жжение, по­явление сыпи) — выплюнуть препарат, прополоскать полость рта.

Учет аллергических реакций.

1.Немедленная (через 20 мин):

• отрицательная — при диаметре волдыря 6—7 мм;
• слабо положительная — при диаметре волдыря 7—10 мм;
• положительная — при диаметре волдыря свыше 10 мм.

2.Замедленная (через 24—48 ч):

• отрицательная — папула 3 мм или эритема меньше 10 мм в диаметре;
• слабо положительная — папула 3—5 мм или эритема с отеком 10—15 мм;
• положительная — папула свыше 5 мм или эритема с отеком более 15—20 мм в диаметре.

Биопсия кожи

Применение: для диагностики дерматозов.

Выбор места для биопсии имеет большое значение. Небольшой морфологический элемент можно взять целиком. Полостные эле­менты следует брать наиболее свежие, при лимфомах и гранулема-тозных изменениях берется старый элемент, все остальные биопси-руют на высоте развития. Эксцентрически растущие элементы и очаги биопсируют в краевой зоне. При наличии нескольких очагов поражения, различающихся клинически, когда постановка диагноза зависит от результата гистологического исследования, целесообраз­но произвести забор из нескольких мест. Биоптат всегда должен включать подкожно-жировую клетчатку.

Местная анестезия проводится 0,5% раствором новокаина с до­бавлением 0,1% раствора адреналина (30:1). При соблюдении пра­вил асептики и антисептики скальпелем производят глубокое иссе­чение нужного участка с захватом всех слоев кожи. Рану зашивают 1—2 швами, которые снимают через 7—10 дней.

Наиболее дешевый и долговременный способ фиксации (на ме­сяцы) взятого материала — погружение его в 10% водный раствор формалина (1 часть 40% раствора формалина и 9 частей дистиллиро­ванной воды).

Примечание: биопсия проводится с согласия больного, которое отмечается в истории болезни.

Методика дезинфекции обуви

Ватным тампоном, смоченным 25% раствором формалина (1 часть формалина и 3 части воды) или 40% раствором уксусной кислоты, протирают стельку и внутреннюю поверхность обуви. За­тем обувь помещают в полиэтиленовые мешочки на 2 ч. После про­ветривания не менее суток обувь можно надевать. Чулки, носки, бе­лье дезинфицируют кипячением в течение 10 мин.