Псориаз это кожное заболевание

Этиология и патогенез псориаза до конца не изучены, но результаты исследований дают основание полагать, что наследственная, инфекционная или неврогенная природа наиболее вероятны. Наследственную природу псориаза подтверждают факты, что заболеваемость выше в тех семьях, в которых псориаз уже был диагностирован, кроме того у монозиготных близнецов концентрация заболеваемости тоже выше, чем в остальных группах. Инфекционная этиология псориаза сводится к наличию измененных комплексов и включений, как при вирусной инфекции, но, однако идентифицировать вирус пока не удается.

И, на сегодняшний день, псориаз считают мультифакторным заболеванием с долей генетических и инфекционных компонентов. В группу риска по заболеваемости псориазом попадают люди с постоянной травматизацией кожи, с наличием хронических стрептококковых инфекций кожи, с нарушениями вегетативной и центральной нервной системы, с эндокринными нарушениями, кроме того злоупотребление алкоголем повышает вероятность возникновения псориаза.

Первичным элементом псориаза является одиночная папула розового или красного цвета, которая покрыта большим количеством рыхлых серебристо-белых чешуек. Важным диагностическим признаком является триада псориаза: феномен стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения при соскабливании чешуек.

В стадии развития псориаза высыпаний немного, постепенно в течение месяцев и даже лет их количество увеличивается. Псориаз очень редко дебютирует интенсивными и генерализованными высыпаниями, такое начало можно наблюдать после острых инфекционных заболеваний, тяжелых нервно-психических перегрузок и после массивной медикаментозной терапии. Если псориаз имеет такое начало, то высыпания отечные, имеют ярко-красный цвет и быстро распространяются по всему телу, псориатические бляшки гиперемированны, отечны и нередко зудят. Папулы локализуются на сгибательных поверхностях, особенно в области коленных и локтевых суставов, на туловище и волосистой части головы.

Для следующей стадии псориаза характерно появление новых, уже небольших элементов на местах расчесов, травм и потертостей, эта клиническая особенность называется феноменом Кебнера. В результате периферического роста, вновь возникшие элементы сливаются с уже имеющимися и образуют симметричные бляшки или располагаются в виде линий.

В третьей стадии псориаза интенсивность периферического роста бляшек снижается, а их границы становятся более четкими, цвет пораженной кожи приобретает синюшный оттенок, наблюдается интенсивное шелушение на всей поверхности элементов. После окончательной остановки роста бляшек псориаза по их периферии образуется псевдоатрофический ободок – ободок Воронова. При отсутствии лечения псориаза бляшки утолщаются, иногда можно наблюдать папилломатозные и бородавчатые разрастания.

В стадии регресса симптоматика псориаза начинает угасать, при этом нормализация кожи идет от центра пораженной поверхности к периферии, сначала исчезает шелушение, нормализуется цвет кожных покровов и в последнюю очередь исчезает инфильтрация тканей. При глубоких поражениях псориазом и при поражениях тонкой и рыхлой кожи иногда может наблюдаться временная гипопигментация после очищения кожи от высыпаний.

Экссудативный псориаз отличается от обычного наличием корко-чешуек на бляшках, которые образуются за счет пропитывания экссудатом, в складках тела может быть мокнутие. В группу риска по заболеваемости экссудативным псориазом попадают больные сахарным диабетом, люди с гипофункциями щитовидной железы (гипотиреоз) и имеющие избыточную массу тела. Пациенты с такой формой псориаза отмечают зуд и жжение на пораженных участках.

Псориаз, протекающий по себорейному типу, локализуется на участках, склонных к себорее. Большое количество перхоти не позволяет вовремя диагностировать псориаз, так как она маскирует псориатическую сыпь. Со временем участки кожи, пораженной псориазом, разрастаются и переходят на кожу лба в виде «псориатической короны».

У людей, которые заняты тяжелым физическим трудом, чаще встречается псориаз ладоней и подошв. При таком виде псориаза основная часть высыпаний локализованы на ладонях, на теле встречаются лишь единичные участки сыпи.

Пустулезные формы псориаза начинаются с одного небольшого пузырька, который быстро перерождается в пустулу, а при вскрытии образует корку. В дальнейшем процесс распространяется на здоровую кожу в виде обычных псориатических бляшек. При тяжелых формах генерализованного пустулезного псориаза на инфильтрированной коже могут появляться внутриэпидермальные мелкие пустулы, которые сливаясь, образуют гнойные озера. Такие пустулы не склонны к вскрытию и подсыхают в коричневые плотные корочки. При пустулезных формах псориаза поражения симметричные, часто в процесс вовлекаются ногтевые пластины.

Артропатическая форма псориаза является одной из тяжелых, наблюдается боль без деформации сустава, но в некоторых случаях сустав деформируется, что приводит к анкилозу. При псориатических артритах симптоматика псориаза со стороны кожи может наступить гораздо позже, чем артралгические явления. В первую очередь поражаются мелкие межфаланговые суставы и уже позднее в процесс вовлекаются крупные суставы и позвоночник. Из-за постепенно развивающегося остеопороза и деструкции суставов артопатическая форма псориаза часто заканчивается инвалидизацией больных.

Помимо высыпаний на коже при псориазе наблюдаются вегетодистонические и нейроэндокринные расстройства, в моменты обострений пациенты отмечают повышение температуры. У некоторых больных псориазом может быть астенический синдром и атрофия мышц, нарушения работы внутренних органов и симптомы иммунодефицитов. Если псориаз прогрессирует, то висцеральные нарушения становятся более выраженными.

Псориаз имеет сезонное течение, большая часть рецидивов наблюдаются в холодное время года и очень редко псориаз обостряется летом. Хотя в последнее время смешанные формы псориаза, рецидивирующие в любое время года, диагностируют все чаще.

Диагноз ставят дерматологи на основании внешних кожных проявлений и жалоб пациента. Для псориаза характерна псориатическая триада, в которую входят феномен стеаринового пятна, феномен псориатической пленки и феномен кровяной росы. При поскабливании даже гладких папул усиливается шелушение, и поверхность принимает сходство со стеариновым пятном. При дальнейшем поскабливании после полного удаления чешуек происходит отслойка тончайшей нежной просвечивающей пленки, которая покрывает весь элемент. Если продолжить воздействие, то терминальная пленка отторгается и обнажается влажная поверхность, на которой возникает точечное кровотечение (капелька крови, напоминающая каплю росы).

При атипичных формах псориаза необходимо проводить дифференциальную диагностику с себорейной экземой, папулезной формой сифилиса и розовым лишаем. При гистологических исследованиях выявляется гиперкератоз и почти полное отсутствие зернистого слоя дермы, шиповатый слой дермы отечен с очагами скоплений нейтрофильных гранулоцитов, по мере увеличения в объеме такого очага, он мигрирует под роговой слой дермы и образует микроабсцессы.

Лечение псориаза должно быть комплексным, вначале применяются местные лекарственные препараты, а курсовое медикаментозное лечение подключают при неэффективности местного лечения. Соблюдение режима работы и отдыха, гипоаллергенная диета, избегание физических и эмоциональных нагрузок имеют большое значение в терапии псориаза.

Седативные препараты, такие как настойка пиона и валерианы снимают нервную возбудимость пациентов, тем самым снижая выброс в кровь адреналина. Прием антигистаминных препаратов нового поколения уменьшает отечность тканей и препятствует экссудации. Тавегил, Фенистил, Кларитидин, Телфаст не вызывают сонливости и имеют минимум побочных эффектов, что позволяет больным псориазом вести привычный образ жизни.

Применение легких диуретиков при экссудативной форме псориаза уменьшает экссудацию и как следствие уменьшает образование обширных слоистых корочек. Если имеются поражения со стороны суставов, то показан прием нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома – Ортофен, Напроксен и препараты, содержащие ибупрофен в качестве активного вещества. Если же псориатические нарушения в суставах более серьезные, то используют лечебные пункции суставов с внутрисуставным введением бетаметазона и триамцинолона.

При пустулезной форме псориаза, псориатических поражениях ногтей и при эритродермическом псориазе ароматические ретиноиды назначаемые сроком не менее месяца дают хороший эффект. Применение кортикостероидов оправдано лишь при кризах псориаза, препараты пролонгированного действия, например Дипропсан с последующим плазмофорезом позволяют быстро купировать псориатический криз.

Такие физиотерапевтические процедуры, как парафиновые аппликации, УФ-облучение показаны при разных формах псориаза. В прогрессирующей стадии псориаза применяют противовоспалительные мази, если имеется инфекционный процесс, то мази с антибиотиком. Эффективно лазерное лечение псориаза и фототерапия. При переходе псориаза в стационарную стадию показаны кератолитические мази и кремы, например салициловая, ретиноевая и Бенсалитин. Проводится криотерапия псориатических бляшек. Если псориазом поражена волосистая часть головы, то применяют низкопроцентные серно-салициоловые мази, так как при увеличении содержания салициловой кислоты мазь оказывает ярко выраженный кератолитический эффект.

В стадии обратного развития местно применяют редуцирующие мази, постепенно увеличивая их концентрацию. Это дегтярная, ихтиоловая и нафталановая мази или же мази, содержащие в себе эти компоненты. Местное применение низко концентрированных корикостероидных мазей показаны на всех стадиях псориаза. Препараты, которые модулируют пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов являются перспективным направлением в современной терапии псориаза. В период реабилитации санаторно-курортное лечение с сульфидными и радоновыми источниками помогают добиться стойкой и длительной ремиссии.

Специфической профилактики псориаза не существует, но после дебюта заболевания, необходимо принимать седативные препараты, проводить курсы витаминотерапии и коррекцию заболеваний, которые провоцируют рецидивы псориаза.

Своевременная терапия псориаза позволяет добиться длительной ремиссии и является профилактикой осложненных форм заболевания.

Псориаз – одна из тех болезней, что служат объектом черного юмора: хорошо, дескать, тем врачам, у которых пациенты и не умирают, и не выздоравливают. Кроме того, это одно из наиболее мифологизированных заболеваний, лечение которого (или имитация лечения) сегодня превратилось в развитый, высокорентабельный и необычайно пестрый бизнес, – начиная от «антипсориазных» курортов (климатических, грязевых, минерально-водных и т.д.) и заканчивая неописуемым мракобесием. Наконец, псориаз – одна из тех болезней, в отношении которых современная медицина испытывает коллективно-бессознательное чувство вины, корнями уходящее в глубокую древность (помимо прочего, это еще и одна из древнейших болезней человечества): мы узнаём все больше, наши исследовательские и терапевтические возможности уже достигли фантастического уровня и продолжают развиваться… но ответов на главные вопросы пока нет.

Слово «псориаз» в переводе с древнегреческого означает «зудная (зудящая) болезнь». Однако ни это определение, ни синоним «чешуйчатый лишай» не отражают всех аспектов заболевания. Пятна на коже могут появляться в разных местах и занимать различную площадь, шелушиться, зудеть, воспаляться, редуцироваться и снова рецидивировать – но в любом случае псориаз чрезвычайно негативно отражается на интегральном показателе под названием «качество жизни». Общественное сознание гораздо инертней научного, и в отношении больных псориазом до сих пор бытуют предрассудки и предубеждения («заразный», «прокаженный» и т.п.), – хотя неконтагиозный характер этой болезни доказан давно и достоверно. Социально-психологические скрининги (например, исследование 2018 года в Пенсильвании) подтверждают вновь и вновь: примерно половина здоровой популяции считает людей с признаками псориаза непривлекательными, ненадежными и опасными в инфекционном плане. Уже одно это неизбежно угнетает и травмирует психику пациента, приводя к стигматизации и самостигматизации, депрессии, социальной изоляции, сексуальному одиночеству; но есть еще и собственно клиническая картина, выраженная в некоторых случаях до инвалидизирующей степени.

В среднем, псориазом страдают около 4% населения земного шара, однако заболеваемость распределена неравномерно. Общей тенденцией является более высокая частота встречаемости по мере удаления от экватора (например, в странах Балтии и Скандинавии псориаз распространен с частотой до 8-9%). Европеоиды болеют чаще, чем негроиды и монголоиды; коренных жителей Америки псориаз вообще поражает спорадически редко. От пола заболеваемость не зависит. Манифестация может прийтись на любой этап жизни, однако в большинстве случаев это возраст от 15 до 25 лет.

Причины

Сложность проблемы псориаза определяется тем, что в его развитии задействовано одновременно несколько патогенетических механизмов, – и, возможно, не все из них идентифицированы к настоящему времени. Большинство исследователей в качестве наиболее правдоподобной и непротиворечивой этиопатогенетической гипотезы принимают концепцию форсированной, ускоренной регенерации клеток кожи, вследствие чего те воспроизводятся слишком быстро (примерно в десять раз быстрее нормальных темпов обновления) и вступают в иммунный конфликт с уже существующими, зрелыми, функционально полноценными клетками, – обусловливая воспалительные и прочие составляющие клинической картины. Однако существует множество других гипотез: нейрогенная, инфекционная, аллергическая, паразитарная, эндокринная, метаболическая, аутоиммунная и пр. В частности, роль аутоиммунного фактора в настоящее время считается установленной, как и влияние наследственной предрасположенности. Вместе с тем, представляется преждевременным говорить о псориазе как о заболевании первично-аутоиммунной природы (именно такое мнение формируют сегодня многие источники), поскольку не менее сильные аргументы приводятся сторонниками, скажем, вирусной или генетической гипотез. К тому же атака иммунной системы на собственную кожу, – даже если бы это действительно было единственной и достаточной причиной, – тоже должна чем-то объясняться (например, тем же наследственным фактором, который прослеживается далеко не у всех больных), как нуждается в объяснении и преимущественная локализация псориатических высыпаний. Таких объяснений, во всяком случае убедительных и доказательных, на сегодняшний день нет.

Общеизвестна и несомненна роль психологических детерминант: зачастую псориаз начинается или обостряется вследствие (по крайней мере, непосредственно после) психоэмоциональных потрясений и дистрессов. Однако столь же несомненными факторами риска выступают инфицированные повреждения кожи, алкоголь и табакокурение (особенно у женщин), прием медикаментов (причем самых разных фармакологических групп), вакцинация, воздействие солнечного света и т.д.

В целом, до сих пор сохраняется ситуация, характерная для всех полиэтиологических (многопричинных) заболеваний: известно множество высокозначимых факторов риска и запускающих триггеров, однако ни один из них (и ни одно их сочетание) не является абсолютным, то есть таким, что встречается во всех без исключения случаях. И наоборот, даже множественное сочетание наиболее достоверных факторов и триггеров вовсе не гарантирует, что у данного человека разовьется псориаз.

Симптоматика

Поскольку псориаз относится к системным поражениям кожи, – дерматозам, – наиболее универсальным, синдромообразующим признаком можно считать видимое поражение кожных покровов на той или иной площади. Пустулезные формы заболевания характеризуются наличием единичных экссудативных точек воспаления (пустул), которые сливаются в более или менее однородную, на первый взгляд, сыпь. В зависимости от фазы процесса, края таких участков могут быть интенсивно гиперемированы или сморщены, размыты или четко отделены от здоровой кожи. Типичными для непустулезных (бляшечных) разновидностей псориаза являются несколько выступающие над кожей «пересушенные» участки с более высокой температурой и выраженной тенденцией к шелушению. При отшелушивании остаются легко травмируемые (и кровоточивые в этом случае) очаги. Цвет и форма пятен, в зависимости от клинического типа псориаза, могут быть самыми разными (в частности, лилово-серыми и каплевидными, соотв.), однако наиболее характерной считается серебристо-пепельная окраска сухих бляшек («парафиновые озера», «асбестовое покрытие») или покраснение кожи (псориатическая эритродермия). В значительной степени отличается также площадь поражения – от единичного небольшого очага до обширных, генерализованных, расположенных практически по всему телу воспаленных областей неправильной формы.

Наиболее характерной локализацией считают сгибы конечностей, живот, спину, волосистую часть головы, ладони и т.д. Мучительно-дискомфортным, и не только в физиологическом плане, является псориаз в паховой зоне, на ягодицах и гениталиях.

В некоторых случаях зуд и боль становятся очень интенсивными. Новые участки могут появиться вокруг малейшей ссадины или царапины (изоморфная провоцирующая реакция Кебнера). Течение, как правило, волнообразное, в три стадии, – прогрессирования, стационирования и регресса. У разных пациентов симптоматика может зависеть от времени года или быть сезонно-независимой.

Следует отметить, что большинство случаев составляет т.н. вульгарный, «обычный» псориаз, однако известно множество других, сравнительно самостоятельных разновидностей, порой весьма болезненных и даже инвалидизирующих. Так, встречается псориаз ногтей, псориатический артрит, себорейноподобный и герпетиформный псориаз, экссудативный, пятнистый, ладонно-подошвенный и т.д.

Установлена (и остается объектом активных исследований) статистическая связь псориаза с некоторым сокращением средней продолжительности жизни, а также с риском развития ряда осложнений. Повышается, в частности, вероятность сердечнососудистых расстройств, неспецифического язвенного колита и болезни Крона, рака кожи и других онкологических заболеваний (при этом меланома, один из агрессивных видов рака кожи, к числу ассоциированных с псориазом осложнений не относится), а также , диабет и др.

Диагностика

Диагноз устанавливается в ходе детального дерматологического обследования (которое начинается, безусловно, сбором жалоб, жизненного и семейного анамнеза). По мере диагностической необходимости производится биопсия и гистологический анализ, назначаются другие исследования, – например, в целях дифференциальной диагностики с непсориатическими дерматозами.

Лечение

Снова приходится повторять, что этиопатогенез, т.е. истинные причины и механизмы развития псориаза, остается неизвестным. Следовательно, этиопатогенетической терапии не существует; она могла бы появиться разве что как случайная эмпирическая находка, однако за последние три тысячи лет ничего подобного нигде в мире зарегистрировано не было (в противном случае данная статья носила бы характер исторического обзора, посвященного одной из т.н. «побежденных болезней»). Необходим здравый смысл, хотя бы минимальный уровень информированности и предельная осторожность по отношению к любым «верным», «секретным», «тибетским» и всем прочим «гарантированным на 100%» способам лечения псориаза. Не следует также особо рассчитывать на упоминаемые в разных источниках «отдельные случаи спонтанного излечения» – такие случаи действительно известны и описаны, однако есть в медицине поговорка: то, что в учебниках описано как редкое, на самом деле встречается очень редко, а то, что называют очень редким, не встречается никогда. В практическом смысле так оно и есть.

Однако сказанное ни в коей мере не означает, что современная дерматология перед псориазом совершенно беспомощна. На сегодняшний день известно свыше двадцати достаточно эффективных терапевтических схем, позволяющих добиваться стойкой качественной ремиссии (вплоть до полного исчезновения видимых и ощутимых симптомов). Все эти схемы носят комплексный характер, и все требуют длительного, терпеливого, аккуратного выполнения врачебных предписаний. В особенности «аккуратного», – потому, например, что те же солнечные ванны в разных случаях могут приносить как облегчение, так и обострение.

Применяются местные гормональные средства, препараты цинка и кремния, витаминные комплексы, ультрафиолетовая ПУВА-терапия с введением фотосенсибилизирующих веществ, в тяжелых случаях – цитостатики. Большое значение придается диете и санаторно-курортному лечению.

Следует подчеркнуть: терапия всегда носит комплексный характер, и психическое состояние пациента является одним из ключевых факторов терапевтического успеха (или неудачи). Нет никаких оснований замыкаться, ставить на себе крест и мучиться характерными для депрессии переживаниями безысходности, неполноценности и т.д.