Псориаз и сопутствующие заболевания

Продолжаем публикацию основных результатов исследовательской работы участника форумаLullaby, посвящённой клинико-эпидемиологическим особенностям течения псориаза при различных сопутствующих хронических заболеваниях.
Часть 1 –

https://psoranet.livejournal.com/151289.html .

3.2. Хронические патологии, предшествующие псориазу

По современным представлениям, псориаз – это локальное проявление системного псориатического процесса SPP (systemic psoriatic process), который охватывает ЖКТ, гепатобилиарную, кровеносную и иммунную системы [58]. В связи с этим возникает необходимость исследования больных с псориазом на наличие сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на тяжесть псориаза. Целью таких исследований является пересмотр стандартных схем лечения псориаза и добавлением в них коррекций (лечение других хронических заболеваний).

Сравнительный анализ частоты встречаемости различных хронических  заболеваний предшествующих псориазу (рис.3) показал наличие трёх групп заболеваний, которые встречались чаще всех остальных:
1. 75% больных имели в анамнезе заболевания ЖКТ (гастрит, язва 12-перстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей, холецистит, гепатит А, аппендицит).
2. 48%  больных страдали  хроническими инфекционными  (кроме случаев с хроническим бронхитом) заболеваниями органов дыхания (острый и хронический тонзиллит, гайморит).
3. 30% страдали различными аллергическими реакциями до появления псориаза.

Аллергические реакции до появления псориаза выражались у 18% больных сыпью на коже с зудом, остальные реакции (насморк, кашель, отёк Квинке) встречались от 3% до 9%. Причины аллергии были  часто не  известны. Не было достаточного количества реактивов или не проводились аллергические пробы, однако, по наблюдениям больных, удалось выяснить следующие  аллергены в данной группе (рис. 4):

Причиной, по которой невозможно сделать аллергическую пробу уже с псориазом,  как утверждают аллергологи, является его прогрессирующая стадия и реакция гиперчувствительности. Это затрудняет определение тех продуктов и веществ, которые вызывают аллергические реакции.

После появления  псориаза, у 30% появились новые хронические заболевания:15% – гастрит,  варикозное расширение вен,  гипертоническая болезнь, гепатоз,  атеросклероз, артроз,  ангина,- не более 3%,  у 6%  отмечено увеличение печени, но точный диагноз не поставлен. В 12%  случаев появились боли в правом подреберье, однако никаких исследований функционального состояния печени и желчного пузыря не было сделано.
Как до манифестации псориаза, так и  после, гастрит среди исследованных больных стоит на первом месте среди хронической патологии. В 27% случаев первичным был гастрит по отношению к псориазу, а в 15% он был вторичным.
Эти данные могут говорить в пользу  теории  происхождения псориаза вследствие гастроэнтерологических заболеваний, приводящих к повышению проницаемости кишечных стенок для белков. А очаг хронической инфекции (ангина и тонзиллит, гайморит, бронхит) может являться  постоянным поставщиком  антигенов, что приводит иммунную систему в реакционное состояние, и как следствие, приобретается гиперчувствительность, которая выражается в локальном псориатическом процессе. Это одна из наиболее вероятных цепочек событий, объясняющих манифестацию псориаза.

Далее был произведён статистический анализ полученных данных с целью  определить влияние данных хронических патологий на течение псориаза, если таковое имеется. Анализ производился не по каждому заболеванию, а по заболеваниям одной системы (системы ЖКТ, дыхательной системы).

3.2.1.Результат анализа влияния заболеваний желудочно-кишечного тракта на тяжесть течения псориаза.

В результате  исследования больных псориазом было обнаружено, что 75% имели заболевания ЖКТ в анамнезе. Средняя ошибка доли при данной численности группы равна 7,5%, доверительный интервал – от 60% до 69%. Все больные были разделены на 2 группы: с заболеваниями ЖКТ и без них. Каждая из этих двух групп делилась на 2 подгруппы: с тяжёлым и среднем течением псориаза.  В итоге была составлена таблица сопряжённости (Табл.1) по двум признакам:

В группе с заболеваниями ЖКТ процент больных  с тяжёлой  формой псориаза составил 72%, а в группе без заболеваний ЖКТ – 25%. Для выяснения достоверности различий этих долей  использовался точный критерий Фишера. Этот критерий подходит для малой выборки и качественных признаков, так как он применяется при небольшом числе наблюдений и не требуется наличия значений не меньше пяти. Односторонний критерий составил 0.023 (т.е. 2.3%), а двухсторонний – 0.035, (т.е. 3.5%). Это опровергает при 0.05-процентном уровне значимости нулевую гипотезу об отсутствии связи признаков. Вероятность получить такие  результаты случайным образом равна 3.5%. Различие частоты тяжёлых форм псориаза в группах статистически значимо, доверительный интервал  увеличения риска развития тяжёлых форм псориаза, при наличии  хронических заболеваний ЖКТ,  составил от 9,7%  до 84%.
C вероятностью 95% можно утверждать, что наличие заболеваний ЖКТ увеличивает риск развития тяжёлых форм псориаза на величину от 9,7%  до 84%.

Для оценки силы взаимосвязи  между признакам  использовался корреляционный анализ. Коэффициент  четырёхклеточной сопряженности Пирсона для качественных данных составил +0,41, что по шкале количественного критерия оценки тесноты связи  Чеддока соответствует умеренной  средней положительной корреляции.
Причинами невысокого коэффициента могут быть:
1. Небольшое число наблюдений.
2. Нелинейная зависимость между признаками
Для выяснения степени достоверности коэффициента четырёхклеточной сопряжённости (корреляции) применялся расчёт критерия Стьюдента. Результат анализа степени достоверности коэффициента корреляции показал, что он достоверен, нулевая гипотеза отвергается.

Анализ данных показал  достоверное увеличение случаев тяжёлого течения псориаза при заболеваниях ЖКТ в анамнезе. У больных с заболеваниями ЖКТ в анамнезе в 2.88 раза чаще наблюдается тяжёлое течение псориаза, чем у больных без заболеваний ЖКТ. Это может быть связанно со следующими процессами:
1. Повышенной проницаемостью тонкого кишечника (вследствие хронических заболеваний или врождённого дефекта) для бактериальных продуктов которые в избытке поступают  в кровоток и поддерживают хроническую аутоинтоксикацию. В работе [84] была показана ускоренная пролиферация тонкокишечных энтероцитов у больных псориазом. Такое ускорение влечет неполное дифференцирование энтероцитов при обновлении эпителия и, как следствие, нарушение трансэнтероцитной проницаемости.
2. Нарушением микрофлоры кишечника. Детальные исследования просветной тонкокишечной микрофлоры у псориатиков подтвердили наличие серьезных дисбиотических отклонений у BLC+ псориатиков (с бластоцистозом) так и у BLC(-) псориатиков (без бластоцистоза)  [51]. Некоторые кишечные бактерии способны влиять на функцию межэнтероцитного переноса и через LPS-воздействие (липополисахаридное) и выделяя токсины [99]. Тем самым,  увеличение межэнтероцитной проницаемости может происходить непосредственно из-за состава тонкокишечной микрофлоры, особенно при синдроме избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (SIBO- small intestine bacterial overgrowth).
3. Нарушением производства и (или) циркуляции желчных кислот (ЖК). Нарушение энтерогепатической циркуляции может являться следствием ослабления печеночных функций экстракции и конъюгации ЖК из портального кровотока. В результате часть ЖК постоянно попадает в периферический кровоток, а пул ЖК сокращается, если возможности печени по генерации ЖК ограничены. Как следствие в желчном пузыре хронически формируется желчь с пониженным содержанием ЖК. Избыток ЖК в крови может быть токсичен для тканей, в физиологических условиях не соприкасающихся с ними, вызывать повышение проницаемости мембран и местное воспаление. Производные холановой кислоты [34] могут нарушать целостность стенок кровеносных сосудов, повышать их проницаемость и расширять просветы сосудов сосочкового слоя дермы (т.е. влиять на темп поступления фагоцитов в ткани). Хронические болезни или врождённые дефекты гепатобилиарных  органов приводят к сокращению объема производства желчных кислот. Межэнтероцитный перенос зависит от количественного и качественного состава поступающей в кишечник желчи. Хроническая недостаточность ее поступления нарушает барьерную функцию межэнтероцитных контактов [38] и повышает межэнтероцитную проницаемость.

Усугубляет течение псориаза любой гельминтоз, в частности, описторхоз или паразитоз, в частности, бластоцистоз [84]. Излечение от гельминтозов и  (или) паразитозов и коррекция дисбиотических отклонений приводит к гораздо более успешным и стабильным результатам при лечении псориаза.
Хроническая эндотоксинемия при псориазе [127]может приводить к функциональным нарушениям в работе печени, тяжесть которых зависит от ее уровня и длительности, а также от наличия сопутствующих заболеваний. Органическая патология билиарного тракта и (или) его функциональные расстройства отягощает течение псориаза, а степень холестаза коррелирует с величиной PASI [83].

Исследования показывают, что функциональные и структурные нарушения в работе ЖКТ усугубляют течение псориаза, а комплексные методики, направленные на нормализацию его функционирования приводят к хорошим долгосрочным результатам [56]. В данном исследовании подтвердилась зависимость течения болезни псориаза от функциональных нарушений ЖКТ предшествующих  манифестации псориаза. Таким образом, для адекватного лечения псориаза  необходимо исследовать больных с целью выявления нарушений деятельности ЖКТ с последующим лечением.

3.2.2. Результат анализа влияния  инфекционных заболеваний органов дыхания на тяжесть течения псориаза.

В результате  исследования больных псориазом было обнаружено, что 48% имели  различные  заболевания органов дыхания в анамнезе. Средняя ошибка доли при данной численности группы равна 8,8%, доверительный интервал составил от 31% до 65%.
Во всех случаях  (кроме случая с хроническим бронхитом) это были инфекционные заболевания: ангина, хронический тонзиллит, гайморит. Так же как и  в  случае с заболеваниями ЖКТ, выборка была поделена на группу с заболеваниями органов дыхания в анамнезе и без них.   Далее определялось число больных с тяжёлой и средней формами псориаза,  и составлялась таблица сопряжённости по данным признакам.  В группе с хроническими заболеваниями органов дыхания процент больных  с тяжёлой  формой псориаза составил 81%, а в группе без заболеваний органов дыхания – 41%. Расчёт точного критерия Фишера дал следующие результаты: односторонний критерий Фишера составил 0,021 (т.е. 2.1%), а двухсторонний – 0,032 (т.е. 3.2%).Это опровергает при 0.05-процентном уровне значимости нулевую гипотезу об отсутствии связи признаков. Различие частоты тяжёлых форм псориаза в группах статистически значимо, доверительный интервал  увеличения риска развития тяжёлых форм псориаза при наличии  хронических заболеваний органов дыхания составил от 17% до 63%.
C вероятностью 95% можно утверждать, что наличие заболеваний органов дыхания увеличивает риск развития тяжёлых форм псориаза на величину от 17%  до 63%.
Коэффициент  четырехклеточной сопряженности Пирсона для качественных данных составил +0,40, что повыше упомянутой  шкале Чеддока соответствует умеренной  средней положительной корреляции.
Для выяснения степени достоверности коэффициента четырёхклеточной сопряжённости (корреляции) применялся расчёт критерия Стьюдента. Результат анализа показал, что он достоверен, нулевая гипотеза отвергается.

У больных с  хроническими инфекционными заболеваниями органов дыхания  в анамнезе в два раза чаще наблюдается тяжёлое течение псориаза, чем у больных без  данных заболеваний. Из всех болезней органов дыхания 39% приходится на хронический и острый тонзиллит.
Согласно инфекционной теории, в инициации и поддержке псориаза главную роль играют β – стрептококки, локализованные в миндалинах. Тонзиллярная PsB-инфекция (PsB-псорагенные бактерии -это Gram+ бактерии с пептидогликаном типа PGY), как и другая локальная PsB-инфекция, создает временное, но значительное, поступление в кровоток продуктов жизнедеятельности и (или) распада псорагенных бактерий, а также PG-Y-пептидогликана  [58 ]. Это в свою очередь вызывает повышение в крови патоген-ассоциированных молекулярные структур (PAMP- Pathogen-associated molecular pattern), что ведёт к активизации различных иммунных процессов, результатом которых является локальный псориатический процесс в  коже. Анкетный опрос 74 псориатиков перенесших тонзиллэктомию показал, что в течение 4,5 лет после этой операции у трети псориатиков наступило полное очищение кожи, а у другой трети псориатиков наступила значимая ремиссия  [101].

Первичный каплевидный псориаз приблизительно в 30% случаев самопроизвольно проходит, но в 70% сразу или после ремиссии перерождается в хронический пятнистый псориаз [99].
Возможно, что тонзиллярная PsB-инфекция, вызывающая первичный каплевидный псориаз, также становится источником стабильных PsB-популяций в верхних отделах тонкого кишечника, что может привести к развитию хронического псориаза. Обострение хронического псориаза во время тонзиллярных PsB- инфекций происходит из-за значительного дополнительного поступления в кровоток продуктов жизнедеятельности и (или) распада псорагенных бактерий.
У больных, страдающих инфекционными заболеваниями верхних  дыхательных путей, чаще наблюдается более тяжёлый псориатический процесс.
Таким образом, для лечения псориаза необходимо учитывать наличие хронических очагов инфекции  у больных и принимать меры по их лечению.

Список литературы

4. Адаменко Г.П., Козин В.М. «Нарушения в системе взаимодействия поли- и мононуклеарных фагоцитов крови больных псориазом и экземой». Патогенез и терапия кожных и венерических заболеваний: Тез. Докл. 2 съезда дерматологов и венерологов, Минск, 1992, с. 75.                                

5. Адаменко Г.П., Козин В.М. «Диагностика нарушений взаимодействия гранулоцитов и моноцитов крови больных дерматозами». Новые методы диагностики, лечения, реабилитации заболеваний и оценки лекарственных форм, Витебск, 1991, с. 7-9.

9. Антоньев А.А., Нешков Н.С. «Некоторые клинико-эпидермиологические-психосексуальные аспекты псориаза». Пробл. эндокрин., 1968, №1, с. 53-57.

18. Векслер Х.М., Машкиллейсон А.М., Рубинс А.Я. «Активность естественных киллеров  периферической крови у больных псориазом». Вестник дерматологии, 1985, № 12, с. 8-10.

38. Кушилёва З.Б., Косухин А.Б., Пак А.Д. «Транскапилярный обмен холестерина при псориазе». Вестник  дерматологии, №3, 1993, с. 45-49.
42. Маринина Г. Н.,  Маринин В. С. «Лечение псориаза», 6-е изд., перераб. и дополн.  Харьков: “Спектр”, 2007, 112 с. [ Книга на нашем форуме ]

44. Мордовцев В.Н. «Роль наследственных факторов при псориазе». Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1977, 34 с.

51. Непомнящих Г.И., Хардикова С.А., Айдагулова С.В., Лапий Г.А. «Псориаз и описторхоз: Морфогенез гастроинтестинопатии». М.: РАМН, 2003.

56. Пегано Дж. «Лечение псориаза — естественный путь». М.: Кудиц-образ, 2001, 270 с. [ Книга, Google Documents (10,5 Мб) ]

58. Песляк М.Ю. «Модель патогенеза псориаза. Часть 1. Системный псориатический процесс». М.: Эко-Трендз, 2009, 52 с.

81. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К., «Дерматология. Атлас-справочник». Пер. с англ. Мак-Гроу-Хилл.-М.: «Практика», 1999, с. 76-95.

83. Фортинская Е.С., Тарковская Т.И., Шарапова Г.Я. «Метод определения  содержания холестерина на поверхности кожи человека и перспективы его использования. 2. Псориаз». Клин. лабор. диагн., №5, 1994, с. 7-15.

84. Хардикова С.А., Белобородова Э.И., Пестерев П.Н. «Псориаз, кишечное всасывание». Томск: НТЛ, 2000.

99. Baker B.S. «Recent Advances in PSORIASIS: The Role of the Immune System.». ICP Imperial College Press, 2000.

101. Barker H., Wilkinson D. «Psoriasis in textbook of dermatology 3-d et Eds A Rook». D. S. Wilkinson, F.J.G. Ebling Oxfor-London Blackwell Scientific Publications.1979, p. 1215-1261.

127. Stinson J., Toole E., Cooke T. «Cholesterol and  lipoprotein levels in psoriasis». Ir-Med-J-1995, Jul-Aug., 88(4), p. 128-129.

Продолжение следует…