Пример истории болезни экзема

Скачать историю болезни [18,3 Кб]   Информация о работе

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Кафедра кожных болезней.

История болезни.

Преподаватель:

Москва 2008г.

Паспортная часть:

1. ФИО:

2. Пол: мужской

3. Возраст: 24 декабря 1953г (54 года)

4. Адрес: г. Москва

5. Профессия:

6. Дата поступления: 21 апреля 2008г

Жалобы :

Жалобы на зуд, покраснение, шелушение в кистях рук, кровоточащие трещины в сгибах пальцев.

Аnamnesis morbi:

Считает себя больным с марта 2008 года, когда впервые появился зуд в правой кисти. Зуд постепенно нарастал, появился в левой кисти, появилось покраснение, шелушение и кровоточащие трещины в сгибах пальцев кистей. Обращался в поликлинику по месту жительства, где были назначены седативные препараты и мазь «Илан» для местного применения. Эффекта от этих препаратов не было. 17 апреля обратился за консультацией в клинику кожных болезней ММА им. И.М.Сеченова, где был поставлен диагноз истинной экземы и назначена мазь «Тридерм» и направлен для стационарного лечения. После применения мази «Тридерм» стал отмечать уменьшение зуда, заживление трещин.

0-начало заболевания, появление зуда; 30-покраснение, шелушение; 60-кровоточащие трещины.

Anamnesisvitae:

Бытовой анамнез: Материальное положение в настоящее время удовлетворительное. Питание регулярное, полноценное.

Профессиональный анамнез: Наличие профессиональных вредностей на производстве – отрицает.

Вредные привычки: не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Семейный анамнез, наследственность:не отягощены

Перенесенные заболевания: Наличие сахарного диабета, туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Эпидемический анамнез не отягощен. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез:не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств – не отмечалось.

Status praesens:

Положение – активное.

Общее состояние – удовлетворительное.

Состояние кожи, свободной от сыпи – нормального цвета, нормальной влажности.

Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований.

Сознание – ясное.

Поведение – без особенностей, пациент охотно идет на контакт.

Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) – обычной конфигурации, безболезненны, подвижность достаточная.

Ногти – умеренной прозрачности, прочные.

Внутренние органы:

Система дыхания:.

Частота дыхания
16/мин, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания брюшной. Дыхание нормальной глубины, ритмичное.

Топографическая перкуссия легких: соответствует норме.

Аускультация легких: при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система:

Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме.

Аускультация сердца:тоны ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Пульс:

– на лучевой артерии – ритмичный, частота — 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.

Артериальное кровяное давление: 120/80 мм рт. ст. на правой руке и 120/80 мм рт. ст. на левой руке.

Пищеварительная система:

Живот– не увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания.

Селезенка:

Не пальпируется. Перкуторно размеры длинника селезенки – 12 см, поперечника – 5 см.

Мочеполовая система:

Симптом Пастернацкого (поколачивания) – отрицательный.

Пальпация почек – не пальпируются.

Дизурические явления – не выявлены.

Нервная система и органы чувств:.

Интеллект – не снижен.

Настроение – устойчивое.

Реакция на окружающее – адекватная, без раздражительности.

Эндокринная система:

Щитовидная железа – не увеличена, признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено.

Status localis:

Поражение кожи острого воспалительного характера. Локализуется на тыльной и ладонной поверхности левой и правой кистей. Сыпь не встречается на туловище, лице, предплечьях и плечах верхней конечности, на нижних конечностях. Сыпь представлена следующими первичными элементами: воспалительное пятно (macula)-эритема, пузырьки (vesicula); следующими вторичными элементами: эрозии (erosio), чешуйки (squama), корочки (crusta), трещины (fissura). Пузыри располагаются на отечном эритематозном фоне, имеются мелкие точечные эрозии (экзематозные колодцы), мелкие корочки от ссохшихся везикул, на поверхности некоторых очагов определяется отрубевидное шелушение. В складках пальцев имеются трещины, дно которых покрыто подсохшими геморрагическими корками. Сыпь симметрична, полиморфна. Очаги имеют различную величину, нечеткие контуры. Диагностические феномены отсутствуют. Слизистые оболочки без изменений. Волосы без изменений. Ногтевые пластинки рук и ног без изменений.

Клинический диагноз и его обоснование:

Экзема истинная.

На основании жалоб (зуд, покраснение, шелушение в кистях рук, кровоточащие трещины в сгибах пальцев), анамнеза (считает себя больным с марта 2008 года, когда впервые появился зуд в правой кисти. Зуд постепенно нарастал, появился в левой кисти, появилось покраснение, шелушение и кровоточащие трещины в сгибах пальцев кистей. Обращался в поликлинику по месту жительства, где были назначены седативные препараты и мазь «Илан» для местного применения. Эффекта от этих препаратов не было. 17 апреля обратился за консультацией в клинику кожных болезней ММА им. И.М. Сеченова, где был поставлен диагноз истинной экземы и назначена мазь «Тридерм» и направлен для стационарного лечения. После применения мази «Тридерм» стал отмечать уменьшение зуда, заживление трещин), объективного осмотра (поражение кожи острого воспалительного характера. Локализуется на тыльной и ладонной поверхности левой и правой кистей. Сыпь не встречается на туловище, лице, предплечьях и плечах верхней конечности, на нижних конечностях. Сыпь представлена следующими первичными элементами: воспалительное пятно (macula)-эритема, пузырьки (vesicula); следующими вторичными элементами: эрозии (erosio), чешуйки (squama), корочки (crusta), трещины (fissura). Пузыри располагаются на отечном эритематозном фоне, имеются мелкие точечные эрозии, мелкие корочки от ссохшихся везикул, на поверхности некоторых очагов определяется отрубевидное шелушение. В складках пальцев имеются трещины, дно которых покрыто подсохшими геморрагическими корками. Сыпь симметрична, полиморфна. Очаги имеют различной величины, нечеткие контуры. Диагностические феномены отсутствуют. Слизистые оболочки без изменений. Волосы без изменений. Ногтевые пластинки рук и ног без изменений) можно поставить диагноз истинная экзема.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз экземы можно проводить со следующими заболеваниями:

Пустулёзный псориаз ладоней и подошв (psoriasis pustulosa palmarum et plantarum Barber) – атипичная форма псориаза, при котором в области ладоней и подошв на эритематозном фоне развиваются пустулёзные и псориазиформные очаги, симметрично расположенные. Трудные ситуации дифференциальной диагностики возникают в том случае, когда имеет место изолированное локализованное поражение. При данной локализации процесса типичные псориатические феномены вызываются труднее, чем в очагах на других участках тела. Отличительными моментами являются для псориаза типичное разрешение псориазиформных элементов, если они присутствуют, патогистологические симптомы (паракератоз, акантоз, папилломатоз), резко ограниченные эритемато-сквамозные очаги с высыпанием плоских пустул. При экземе наблюдается высыпание везикул, а не пустул, начинающееся с внутренней и боковой поверхности пальцев, эритематозный фон, сквамозирование имеет менее диффузный характер. У пациента дифференциальные симптомы чётко выражены и свидетельствуют об экземе.

Аллергический дерматит – возникает в ответ на контактное воздействие на кожу факультативного раздражителя, к которому организм сенсибилизирован. Клиническая картина аллергического дерматита сходна с острой стадией экземы: на фоне эритемы с нечеткими границами и отека формируется множество микровезикул, оставляющих при вскрытии мокнущие микроэрозии, чешуйки, корочки. В отличие от экземы сыпь при аллергическом дерматите моновалентная.

Токсидермия – острое токсикоаллергическое воспалительное поражение кожи, представляющее собой аллергическую реакцию на введение в организм (вдыхание, прием внутрь, введение парентерально) веществ, обладающих сенсибилизирующими свойствами. Сыпь представлена многочисленными пятнистыми, уртикарными, папулезными, папуловезиккулезными элементами, сопровождающихся зудом. Иногда развивается эритродермия. У больного отсутствуют уртикарные и папулезные элементы.

Сифилис (syphilis, lues). Учитывая многосторонние проявления болезни проводится дифференциальная диагностика экземы с этой патологией. Локализация эрозивных элементов при экземе не совпадает с типичной локализацией эрозивного твёрдого шанкра. Эрозии при экземе мягкие, без инфильтрации на дне, с неровными краями, отграничена от окружающих тканей не резко, в отличие от ulcus durum. Для сифилиса не характерен имеющийся у больного гиперемированный отёчный воспалительный фон, не характерен зуд. Шанкр-панариций
обычно локализуется на дистальной фаланге указательного пальца, дно язвы покрыто некротически-гнойным распадом. Этих симптомов нет у пациента. Также не обнаруживается болезненности регионарных увеличенных лимфоузлов. Имеющийся при экземе симметричный процесс на верхних и нижних конечностей практически не предполагает возможности проявлений первичного сифилиса на пораженной коже. При дифференциальной диагностики со вторичным сифилисом, обращает внимание отсутствие признаков, свойственных всем вторичным сифилидам: нет своеобразного застойного или буроватого оттенка, блеклости; нет характерной фокусности – элементы сифилитических сыпей обычно не сливаются между собой и не выглядят сплошным поражением, а остаются отграниченными друг от друга; нельзя сказать о той «доброкачественности» течения, характерного для вторичного сифилиса – нет зуда. Однако для сифилиса во втором периоде, как и для экземы характерен полиморфизм -нередко отмечается одновременное высыпание различных вторичных сифилидов, например пятнистых и папулёзных или папулёзных и пустулёзных (истинный полиморфизм), или имеет место пестрота сыпи вследствие постепенного появления одинаковых элементов, находящихся в разных стадиях развития (эволюционный, или ложный, полиморфизм). Пятнистый сифилидисключается на том основании, что он характерен для начала второго периода заболевания, когда ещё имеются остатки первичных проявлений, которые у пациента не обнаружены. Это поражение кожи редко локализуется на стопах и кистях. Как правило сифилитическая розеола не шелушится, не даёт субъективных расстройств. Папулёзный сифилид.У больного нет характерного симптома Ядассона (боль при надавливании на папулы тупым зондом). Не обнаруживается воротничок Биетта, высыпания при сифилисе имеют диффузный характер. Папулёзный сифилид ладоней и подошв характеризуется тем, что папулы не возвышаются над поверхностью кожи, а представляются в виде небольшой величины застойно-красных пятен, при ощупывании которых определяется выраженная плотность. Последовательно на их поверхности, сначала в центре, затем по периферии, скапливаются плотные чешуйки. При дифференциальной диагностике важным является то, что вокруг папул сохраняется по периферии узкая каёмка непокрытого роговыми массами фиолетового цвета инфильтрата. У пациента не было обнаружено признаков сифилитического поражения, характерных сифилитических особенностей имеющихся морфологических элементов. В анамнезе больного отсутствуют данные, позволяющие предполагать прямую возможность заражения сифилисом. Таким образом, основным заболеванием пациента является экзема. Несмотря на перечисленные выше дифференциальные признаки сифилиса и экземы больному необходимо провести реакцию Вассермана- серологическое исследование для диагностики сифилиса.

Принципы лечения:

Общий режим: избегать переутомления, полноценный сон. Недопустим контакт с производственными и бытовыми (стиральные порошки и др.) аллергенам, не рекомендуется носить синтетическое и шерстяное белье. Соблюдение правил личной гигиены.

Диета: гипоаллергическая диета (молочно-растительная диета), запрещается употребление алкоголя, соленых и острых продуктов, консервов, цитрусовых.

Общее лечение: гипосенсибилизирующая терапия (противогистаминные препараты: тавегил по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней); иммунокоррегирующая терапия (декарис); препараты, улучшающие микроциркуляцию (теоникол), седативные препараты (настойка пустырника).

Местное лечение: кремы и мази с кортикостероидными гормонами (флуцинар, «Тридерм»).

Rp.: Ung. “Flucinar” 15,0

D.S. Наружное.

Физиотерапия: УФ-облучение (субэритемные или эритемные дозы), иглорефлексотерапия, УВЧ-терапия и т.д.

Санаторно-курортное лечение

Прогноз:

Прогноз благоприятный. Больной подлежит диспансерному наблюдению у дерматолога с периодическими клинико-лабораторными исследованиями.

Скачать историю болезни [18,3 Кб]   Информация о работе

Источник

Èçó÷åíèå æàëîá ïàöèåíòà íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð. Èññëåäîâàíèå îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà è ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ êðîâè è ìî÷è; ïîñòàíîâëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà “Õðîíè÷åñêàÿ ýêçåìà êèñòåé”. Íàçíà÷åíèå êóðñà ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ.

ÐóáðèêàÌåäèöèíà
Âèäèñòîðèÿ áîëåçíè
ßçûêðóññêèé
Äàòà äîáàâëåíèÿ10.01.2012
Ðàçìåð ôàéëà24,6 K

Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß È ÍÀÓÊÈ

Ïåíçåíñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò

Ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò

Êóðñ “Äåðìàòîâåíåðîëîãèÿ”

ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ:

Õðîíè÷åñêàÿ ýêçåìà êèñòåé, ñò. îáîñòðåíèÿ

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà ãðóïïû 07ëë2 Åôðåìîâà Ê.Þ.

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: ê.ì.í.

Çàâ. êóðñîì: ê.ì.í., äîöåíò êàôåäðû

Ðûáàëêèí Ñ.Á.

Ñò. ïðåïîäàâàòåëü: Ïüÿíîâà Ì.Í.

Ïåíçà, 2010

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

ðåçóëüòàò

Ãåìîãëîáèí

150,0

Ýðèòðîöèòû

5,03*10^3

ÖÏ

0,89

Ðåòèêóëîöèòû

Òðîìáîöèòû

290*10^9 ë

Ëåéêîöèòû

7,3*10^9 ë

Ìèåëîöèòû

Íåéòðîôèëû: Ïàëî÷êîÿäåðíûå

3

Ñåãìåíòíîÿäåðíûå

55

Ýîçèíîôèëû

2

Áàçîôèëû

Ëèìôîöèòû

36

Ìîíîöèòû

4

ÑÎÝ

2 ìì/÷

Ôèçèêî-õèìè÷åñêèå ñâîéñòâà:

Êîëè÷åñòâî

100 ìë

Ïðîçðà÷íîñòü

-àÿ

Ðåàêöèÿ

êèñëàÿ

Ãëþêîçà

Æåë÷íûå ïèãìåíòû

Öâåò

æåëòàÿ

Ïëîòíîñòü

1015

Áåëîê

0.188ã/ë

Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:

Ýïèòåëèé ïëîñêèé

Åäèí. âèä

Ïåðåõîäíûé

îòñóòñòâóåò

Ïî÷å÷íûé

îòñóòñòâóåò

Ëåéêîöèòû

Åäèí. âèä

Öèëèíäðû

îòñóòñòâóåò

Ïîêàçàòåëü

Íîðìà

23.11.10

Îáùèé áåëîê

66-87, ã/ë

72

Áèëèðóáèí

3,4-22,2, ìêìîëü/ë

64

Ãëþêîçà

3-5,9,ìêìîëü/ë

6.3

Ìî÷åâèíà

2,5-8,3, ìîëü/ë

7.4

Àìèëàçà

16-30 (4ë)

17

Ïîäîáíûå äîêóìåíòû

  • Èçó÷åíèå æàëîá ïàöèåíòà íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð. Èññëåäîâàíèå îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà è ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ êðîâè; ïîñòàíîâëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà “Îïèñòîðõîç, îñòðàÿ ôàçà, ñðåäíåòÿæåëàÿ ôîðìà, ãåïàòîõîëàíãèòè÷åñêèé âàðèàíò”.

    èñòîðèÿ áîëåçíè [18,5 K], äîáàâëåí 22.04.2013

  • Æàëîáû è àíàìíåç æèçíè áîëüíîãî. Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ, îáùèé îñìîòð è èññëåäîâàíèå îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà. Îïèñàíèå äåðìàòîçà è ñûïè. Ïëàí äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ õðîíè÷åñêàÿ ýêçåìû íà ñòàäèè îáîñòðåíèÿ ñ ïðèñîåäèíåíèåì ïèîãåííîé èíôåêöèè.

    èñòîðèÿ áîëåçíè [11,6 K], äîáàâëåí 01.03.2009

  • Ïðîöåññ ðàçâèòèÿ è ïðîòåêàíèÿ áîëåçíè. Âíåøíèé âèä âûñûïàíèé. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà íà îñíîâàíèè àíàìíåçà è îñìîòðà áîëüíîãî: õðîíè÷åñêàÿ èñòèííàÿ ýêçåìà, âîëíîîáðàçíûé âàðèàíò òå÷åíèÿ. Íàçíà÷åíèå äèåòû è ëå÷åíèÿ. Ïðîãíîç â îòíîøåíèè ïîëíîãî èçëå÷åíèÿ.

    èñòîðèÿ áîëåçíè [12,9 K], äîáàâëåí 03.12.2015

  • Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè ñ ëîêàëèçàöèåé â âåðõíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî. Îáñëåäîâàíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ ïàöèåíòà. Ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ êðîâè è ìî÷è ñ öåëüþ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà. Íàçíà÷åíèå è îáîñíîâàíèå ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ.

    èñòîðèÿ áîëåçíè [102,6 K], äîáàâëåí 30.07.2014

  • Ýêçåìà êàê õðîíè÷åñêîå ðåöèäèâèðóþùåå çàáîëåâàíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèåé êîæè â âèäå ýðèòåìàòîçíî-âåçèêóëÿðíîãî çóäÿùåãî ýïèäåðìîäåðìèòà. Åãî ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç, ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ è ïðèíöèïû ïîñòàíîâêè äèàãíîçà, ëå÷åíèå.

    èñòîðèÿ áîëåçíè [25,9 K], äîáàâëåí 25.11.2013

  • Îçíàêîìëåíèå ñ æàëîáàìè áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Îáñëåäîâàíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ ïàöèåíòà, ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ êðîâè è ìî÷è ñ öåëüþ ïîñòàíîâêè êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Íàçíà÷åíèå áàçîâîãî ëå÷åíèÿ öåðåáðîñïèíàëüíîé ôîðìû ðàññåÿííîãî ñêëåðîçà.

    èñòîðèÿ áîëåçíè [32,6 K], äîáàâëåí 18.03.2014

  • Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Îáñëåäîâàíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ ïàöèåíòà. Ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ êðîâè ñ öåëüþ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà. Íàçíà÷åíèå è îáîñíîâàíèå ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà è ïðîãðåññèðóþùåé ñòåíîêàðäèè.

    èñòîðèÿ áîëåçíè [44,0 K], äîáàâëåí 16.10.2014

  • ãëàâíàÿ
  • ðóáðèêè
  • ïî àëôàâèòó
  • âåðíóòüñÿ â íà÷àëî ñòðàíèöû
  • âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó òåêñòà
  • âåðíóòüñÿ ê ïîäîáíûì ðàáîòàì

Источник

Скачать историю болезни [14,6 Кб]   Информация о работе

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Уральская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Зав. кафедрой проф. д.м.н.

История болезни

Куратор: студентка ОЛД-421

Преподаватель: асс.

Екатеринбург,2011

Паспортные данные

ФИО

Дата рождения 1969 года (42 года)

Место рождения:

Домашний адрес:

Место работы: безработный

Дата поступления в стационар: 28.11.2011

Направлен участковым дерматологом с диагнозом экзема

Жалобы

Пациент предъявляет жалобы на высыпания, сопровождающиеся жжением и болезненностью в области подошвенной поверхности I, II, III, IV
пальцев правой ноги, шелушение и отслойку рогового слоя, «подтекание» экссудата из раны, резкую боль при ходьбе – «как при очень сильно растертой мозоли». Жжение средней силы, не прекращается, в течение дня эпизодически ослабевает, не купируется назначенными препаратами.

Также больной отмечает у себя вялость и сонливость в течение двух недель.

Anamnesis
morbi

Пациент считает себя больным с мая 2011 года.

Начало болезни спонтанное, причину указать не может. Первыми симптомами были трещинки и волдыри на I, II, III
пальцах, вследствие этого боль при ходьбе.

Через несколько дней обратился к терапевту, который его направил к дерматологу. Был поставлен диагноз экзема и назначен «Микосептин», но лечение не было эффективным.

В первых числах августа был назначен «Дипроспан». После одной инъекции внутримышечно наступило улучшение примерно на 2 недели. Затем снова состояние ухудшилось, и ранее помогший препарат не оказал положительного эффекта при повторном введении.

Диагностические мероприятия в поликлинике по месту жительства не проводились.

Мотивом для госпитализации послужило отсутствие эффекта от лечения на догоспитальном этапе.

За последние 12 месяцев не пребывал на больничном листе по данному заболеванию.

Anamnesis
vitae

ФИО родился в п. Октябрьский Пермской области в семье рабочих. Первый ребенок, возраст матери 20 лет, отца – 21 год. Состояние здоровья хорошее. При родах была получена травма, вследствие которой наступил паралич правой руки, сопровождающийся нарушением мелкой моторики кисти.

У родственников кожных заболеваний нет. Оба деда умерли от онкологических заболеваний в возрасте 56 и 50 лет, бабушки от инсульта и ИБС в возрасте 71 и 73 года.

Детство провел в хороших бытовых условиях. С 2 лет ходил в садик, с 7 в школу. Окончил 10 классов, затем учился в Екатеринбургском колледже транспортного строительства. С 17 лет начал работать фотографом (павильонная съемка). Сменил много мест работы. Последние годы занимался предпринимательской деятельностью, условия труда комфортные, профессиональных вредностей нет.

На военной службе не был.

В детстве была перенесена ветрянка, примерно в возрасте 8-9 лет. В 13 лет травма с разрывом вещества почки. В 2002 году была операция по поводу удаления червеобразного отростка. Прошла без осложнений. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез не отягощен. У близких родственников аллергических заболеваний не выявлено.

Пациент состоит в браке, есть сын (18 лет).

Проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире с женой.

Больной не курит, наркотические и психотропные препараты не употребляет, алкоголь примерно 150 грамм перцовки в неделю.

Status
specialis

Непораженная кожа розового цвета, умеренной влажности и средней жирности. Тургор и эластичность соответствуют возрасту.

Патологический процесс локализован на подошвенной части I, II, III, IV
пальцев правой ноги. Процесс односторонний, несимметричный. Площадь поражения менее 1%.

Высыпания на пораженном участке в виде эритемы с нечетким неровным краем и везикул.

Вторичные элементы в виде эрозий с мелкокапельным мокнутием, отрубевидных чешуек, трещинок.

На местах регрессирующих эрозий эпителизация.

Дермографизм красный нестойкий.

Ногти розового цвета, ровные, физиологической формы, исчерченность отсутствует. Околоногтевые валики не изменены. Оволосение по мужскому типу. Волосы короткие, черные с единичными седыми волосками, не выпадают.

Пальпируются одиночные поднижнечелюстные лимфоузлы – эластической консистенции, подвижные, округлой формы, размером до 1см., с окружающей тканью не спаяны. Также пальпируются подмышечные одиночные узлы с обеих сторон. Эластичные, подвижные, округлой формы, не спаяны с окружающей тканью. Остальные группы пропальпировать не удалось.

Общий осмотр

Пациент внешне соответствует полу и возрасту. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, походка неправильная – небольшая хромота на больную ногу.

Голова среднего размера правильной формы, лицо круглое симметричное. Мимика сохранена, разрез глаз европеоидный, зрачки среднего размера, реакция на свет положительная. Нос, ушные раковины без особенностей.

Шея обычной формы, средней длины, щитовидная железа не видна и не пальпируется, за исключением перешейка (при глотании).

Грудная клетка правильной формы, окружность 110 см. Продольный размер живота преобладает над продольным размером груди. Живот большой, выступает над уровнем грудной клетки.

Конечности симметричные, средней длины, пропорциональны размеру туловища.

Рост 160 см, вес 85 кг. ИМТ= 33,2 (выше нормы). Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Кожа телесного цвета. Ладонные складки розовые. Высыпания на подушечке указательного пальца левой руки в виде небольшого шелушения. В правой подвздошной области рубец после аппендэктомии, коричневого цвета, длиной 10-11см, с подлежащими тканями не спаян. Влажность кожи повышена. Тургор и эластичность соответствуют возрасту.

Оволосение по мужскому типу. Волосы черные с единичными седыми волосками, повышенного выпадения нет. Ногтевые пластинки бледно-розового цвета, правильной формы, без исчерченности.

Слизистые глаз, нижних век, носа, губ, полости рта бледно-розового цвета, без высыпаний.

Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно: кожная складка на животе на уровне пупка 2,5 см., под лопатками и на задненаружной поверхности плеч около 2 см. Отеков нет.

Пальпируются одиночные поднижнечелюстные лимфоузлы – эластической консистенции, подвижные, округлой формы, размером до 1см., с окружающей тканью не спаяны. Также пальпируются подмышечные одиночные узлы с обеих сторон. Эластичные, подвижные, округлой формы, не спаяны с окружающей тканью. Остальные группы пропальпировать не удалось.

При обследовании опорно-двигательного аппарата выявлена небольшая хромота на правую ногу (по причине локализации патологического очага), а также нарушение мелкой моторики кисти правой руки вследствие травмы, полученной при родах.

Исследование по системам

Состояние верхних дыхательных путей удовлетворительное: носовое дыхание не затруднено, выделений нет, придаточные пазухи безболезненны при пальпации и постукивании, зев не изменен.

Грудная клетка симметрична, нормальной формы, гиперстенического типа: поперечный размер больше продольного, над и подключичные ямки не контурируются, угол Людовика выражен слабо, ход ребер в подмышечной области горизонтальный, ширина межреберья преобладает над шириной ребра, лопатки плотно прилегают к туловищу.

Участие грудной клетки в акте дыхания симметричное, активное. ЧДД 18/мин. Ритм правильный, глубина средняя, тип дыхания смешанный. Экскурсия грудной клетки 5,5 см. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится.

При перкуссии легких патологических очагов не выявлено. Перкуторный звук ясный, легочный. Нижние границы легких соответствуют уровню 5-го межреберья.

Дыхание везикулярное, без побочных дыхательных шумов.

Деформаций в области сердца нет, верхушечный толчок не виден и не пальпируется, сердечный толчок и эпигастральная пульсация также не видны и не пальпируются. Границы сердце не расширены.

При аускультации слышны 2 тона: ясные ритмичные, акцент на легочном стволе. Побочных шумов нет.

Осмотр, пальпация, аускультация кровеносных сосудов.

Голова, шея: Дуга аорты, общие сонные артерии, височные артерии- не видны, пульсация не видна. При пальпации пульсация симметричная.

Плечевой пояс, верхние конечности: подключичные, подмышечные, плечевые, лучевые, локтевые- не видны, пульсация симметричная.

Грудная клетка, живот: брюшная аорта, бифрукация, общие подвздошные – не видны, пульсация не видна.

Таз и нижние конечности: наружные подвздошные, бедренные, подколенные, задние большеберцовые, артерии тыла стопы- не видны, пульсация не видна, пульсация при пальпации симметричная.

Пульс на лучевых артериях: не одинаков справа и слева, ритм правильный, частота 68, напряжение и наполнение средние, по величине- скорый, по форме правильный.

Аускультация артерий:

Дуга аорты, общие сонные, подключичные- 2 тона. Позвоночные, грудная аорта, чревный ствол- 1 тон. Брюшная аорта, бифрукация, общие подвздошные, наружные подвздошные, бедренные- тоны и шумы не выслушиваются.

Артериальное давление. Случайное – 125/80

Вены: хорошо видны, стенка плотная, есть сосудистая сетка на нижних конечностях, пальпация безболезненна, варикозное расширение на нижних конечностях

Осмотр рта и полости зева:

Язык нормального размера, розового цвета, симметричен, подвижен, влажный.

Десны: розового цвета, безболезненны, разрыхленность и карманы между зубом и десной отсутствуют.

Исследование живота:

При осмотре- конфигурация живота правильная (овальной формы), большого размера, участие в дыхании равномерное, пупок втянут, расхождений прямых мышц нету. Имеются послеоперационный рубец в правой подвздошной области. Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается.

Пальпация живота. Поверхностно-ориентировочная пальпация: болезненность в эпигастральной и правой подреберной областях, тонус брюшной стенки достаточный.

Глубокой методичной скользящей пальпацией выявлено: сигмовидная кишка в виде гладкого цилиндра диаметром 2см в левой подвздошной области, слепая кишка в виде гладкого цилиндра диаметром 2см в правой подвздошной области. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишка не пальпируются. Положение кривизны желудка- в проекции собственно эпигастральной области. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется. При выслушивании перистальтики кишечника- урчащий звук.

Размеры печени и селезенки не увеличены.

Система мочеотделения.

Поясничные области симметричны, кожа над ними не изменена. Болезненности при пальпации в реберно-поясничных углах нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочеточниковые точки безболезненны. В надлонной области местной резистентности нет, перкуторный звук тимпанический.

Над лоном резистентности нет, перкуторный звук тимпанический.

Половая система, нервная система, органы чувств не изменены.

Результаты дополнительных методов исследования.

Сахар крови 5,6ммоль/л

ХС 8,3 ммоль/л

Диагноз

Симптомы:

Первичные элементы: мелкие пузырьки, эритема, зуд, жжение

Вторичные элементы: мелкокапельное мокнутие, эрозии, отслойка рогового слоя

Диагноз: хроническая микробная экзема стоп

План обследования

Общий анализ крови

общий анализ мочи

анализ кала на яйца глистов и простейшие

биохимический анализ сыворотки крови

микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном

флюорографическое исследование органов грудной клетки

консультация кардиолога

План лечения

1)Режим общий

2) Стол № 15

3)Медикаментозная терапия:

sol. Retinoli
acetati 100000 ME/1ml №10 in
amp S. внутримышечно один раз в день

Tab. Tavegyli 0,001 №20 S. по 1 таблетке до еды 2 раза в день

Tab. Pentoxifillini 0,1 № 2 таблетки 3 раза в день после еды

Ung. Acridermi 0,64% 30,0 S. Наносить на пораженную поверхность 2 раза в день

СИД-паста Cr. Exifini 1% 10,0 S. Наносить на пораженную поверхность 2 раза в день

Cr. Exifini 1% 10,0 S. Наносить на пораженную поверхность 2 раза в день

Дифференциальный диагноз

Больному поставлен предварительный диагноз микробная экзема.

Данное заболевание имеет сходную клиническую картину с такими заболеваниями как: микотическая экзема, атопический дерматит, аллергический дерматит. [1]

Микробная экзема имеет ряд признаков, характерных также и для микотической экземы. В обоих случаях первичными морфологическими элементами являются экссудативная папула, микровезикула, эритема, а позже появляются серозные и геморрагические корки, мокнущие эрозии (симптом сецернирующих экзематозных колодцев).

Также характерны резкие, фестончатые границы очагов, обусловленные отслойкой эпидермиса в виде бахромки. Всегда имеется выраженная инфильтрация кожи с лихенизацией. Для обеих форм экземы характерна асимметричность патологического процесса (особенно в начале) с преимущественной локализацией на голенях и стопах.

Основной жалобой является зуд.

Вместе с тем у больного есть признаки, нехарактерные для микотической экземы: наличие пустул в виде отсевов на пораженном участке и по периферии, а также отсутствие сенсибилизации грибами в анамнезе (перед началом воспалительных явлений), подтвержденное данными лабораторных исследований.

Признаки, свойственные микотической экземе и отсутствующие у больного – это развитие процесса на фоне существующих очагов микоза с формированием сенсибилизации к грибам, а также обнаружение грибов в материале, взятом на исследование с пораженных мест, на основании чего и ставят окончательный диагноз.

Также микробную экзему следует дифференцировать с аллергическим (экземоподобным) дерматитом.При аллергическом дерматите характерной жалобой является зуд, а сам процесс может начинаться асимметрично, что является сходным с данными, полученными из беседы с больным и его осмотра. Но помимо этого у данного больного есть признаки, не характерные для дерматита. Это полиморфность высыпаний, склонность к периферическому росту.

С другой стороны, существует ряд отличительных черт, свойственных дерматиту, но отсутствующих у больного, а именно: мономорфные эритематозно-везикулезные высыпания, быстрое и бурное течение процесса с локализацией на месте контакта с аллергеном (большей частью на кистях), после прекращения действия которого процесс быстро угасает.[2]

Дифференциальная диагностика с атопическим дерматитом. Для острого течения атопического дерматита, как и для экземы, характерны папуло-везикулезные высыпания, трещины, мокнутие, корки, сильный кожный зуд.

Отличительными признаками являются: манифестация атопического дерматита, как правило, в детском возрасте, чего у пациента не было выявлено в ходе расспроса. Семейный анамнез по заболеваниям кожи не отягощен. Заболевание возникло спонтанно, ему не предшествовали какие-либо провоцирующие факторы- стресс, аллергические реакции. Локализация патологического процесса у пациента на стопе, а для дерматита характерные места высыпаний щеки, разгибательные поверхности конечностей.[3]

Таким образом, наличие спонтанно появившихся полиморфных высыпаний в виде микровезикул, эритемы, трещинок, сопровождающися мокнутьем, жжением, а также отсутствие в анамнезе данных о грибковых заболеваниях, ранее перенесенных аллергических реакциях, позволяет предположить диагноз – микробная экзема.

Дневник курации

30.11.11

Жалобы на жжение в пораженном очаге, боль при ходьбе. Также пациент отмечает сонливость и апатию.

Объективно. В области пораженной поверхности полиморфизм высыпаний: гиперемия с нечеткими границами, небольшая отечность, мокнутье, неглубокие эрозии без четких границ.

Общее состояние удовлетворительное. АД 125/85. Ps 90. Тоны сердца ясные, акцент II тона на легочном стволе, ритм правильный. ЧДД 18/мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Назначены СИД-паста + акридерм на пораженную область, тавегил и пентоксифиллин внутрь.

1.12.11

Пациент отмечает уменьшение жжения, жалуется на сохраняющуюся боль при ходьбе.

Объективно. Гиперемия с?

Читайте также:  Что такое экзема гомеопатия