Патоморфологические изменения при псориазе

33. Псориаз. Этиология, патоморфология

Псориаз, или чешуйчатый лишай, – это один из наиболее распространенных хронических дерматозов, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалением в дерме.

Этиология. Это заболевание с невыясненной этиологией. Одной из основных гипотез его развития считают наследственную. Предполагается, что заболевание может передаваться по аутосомно-доминантному типу. Однако даже у людей с неблагоприятным генотипом в возникновении заболевания играют роль различные провоцирующие факторы.

1. Травма. Возникновение псориатических высыпаний на местах травмы кожи физической, химической или воспалительной природы, хорошо известное как феномен Кебнера.

2. Инфекция. Стрептококковая и герпетическая инфекция наиболее вероятных вариантов провоцирующих инфекционных факторов при псориазе.

3. Эндокринные факторы. Развитие псориаза связывают с нарушением функции щитовидной железы и коры надпочечников.

4. Инсоляция обычно приводит к клиническому улучшению, однако в прогрессирующей стадии дерматоза и у пациентов, страдающей летней формой псориаза, кожный процесс обостряется.

5. Медикаменты могут провоцировать как возникновение псориаза, так и обострение кожного процесса.

6. Психогенные факторы могут провоцировать как дебют псориаза, так и экзацербацию кожного или суставного поражения.

7. Алкоголь способствует более тяжелому течению псориаза.

8. ВИЧ-инфекция также вызывает тяжелое течение заболевания. Патологические признаки очага поражения кожи при псориазе.

1. Метаболические нарушения. Нарушение содержания кальцийрегулирующих гормонов предопределяет развитие остеопатий и других изменений, свойственных гиперпаратиреозу. Лейкоцитарные аттрактанты – в псориатических бляшках обнаружено вещество, похожее на лейкотриен В4 и обладающее выраженным свойством привлекать нейтрофилы.

2. Иммунологические механизмы. Центральным патогенетическим событием при псориазе является взаимосвязь «мононуклеар – кератиноцит», что приводит к активации последнего с высвобождением медиаторов воспаления и фактора роста.

Патоморфология. Изменения характеризуются следующими признаками: инфильтрацией дермы, удлинением некоторых сосочков, образованием в них клубочков из полнокровных капилляров. Путем диапедеза лейкоциты проникают в эпидермис и формируют под роговым слоем микроабсцессы Мунро. В эпидермисе также наблюдаются межсосочковый акантоз, отсутствие зернистого слоя, паракератоз. Своеобразная морфологическая структура псориатических папул обусловливает патогномоничную для псориаза триаду симптомов, которая определяется путем поскабливания поверхности папулы скальпелем. Вначале в результате дробления чешуек выявляется картина, напоминающая таковую при поскабливании застывшей капли стеарина. Затем из-за отсутствия зернистого слоя компактные нижние ряды рогового слоя отделяются в виде пленки, обнажая влажную поверхность шиповатого слоя (симптом терминальной пленки). Дальнейшее поскабливание приводит к повреждению капилляров в удлиненных сосочках с появлением капелек крови (симптом кровяной росы).

Следующая глава >

Причины развития заболевания

В настоящее время нет ни одной гипотезы которая бы точно подтвердила причину появления болезни. Есть только предположения, которые только частично подтверждены, но не для всех случаев. Существует несколько теорий развития заболевания, среди которых основными считаются следующие:

Теория наследования гласит, что это генетически обусловленное заболевание, передающееся из поколения в поколение по аутосомно-доминантному типу, чаще случаи данного заболевания наблюдались у 2- 5-6 поколения.
Обменная или нарушения метаболизма — свидетельствует о том, что в развитии заболевания играет роль нарушение обмена холестерина в организме, ферментов, а также ДНК и РНК.
Вирусная — в эксперименте на кроликах, при введении материала псориатических бляшек в организм кролика у подопытного животного развивались морфологические изменения в некоторых органах.
Эндокринная — у лиц, болеющих псориазом зачастую, обнаруживаются нарушения функционирования органом эндокринной системы (изменение в функционировании гипофизарно-надпочечниковой системы, нарушение функции половых желез), это может указывать на то, что причиной появления заболевания стали эндокринные расстройства.
Нейрогенная — по данной теории считается, причиной болезни могут стать сильные психологические травмы или потрясения.
существует также большое количество факторов, которые провоцируют возникновение и развитие заболевания: атеросклероз, сахарный диабет, ряд лекарственных препаратов, травматизация кожи и прочие.

Факторы провоцирующие развитие бляшечного псориаза:

Механическое повреждение кожи при проведении медицинских или косметологических процедур.
Повреждение кожи химическими веществами, ожоги, травмы, укусы животных и насекомых.
Воздействие некоторых медикаментов, в том числе и средств, используемых при лечении самого псориаза.
Вредные привычки — курение и употребление напитков, содержащих алкоголь.
Различные заболевания кожных покровов воспалительного характера.
Нарушения гормонального фона во время беременности и кормления грудью.
Недостаток калия и кальция в организме.
Заболевания инфекционной природы.

Симптомы болезни

Заболевание проявляется возникновением на различных участках тела, чаще симметрично на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, плоских милиарных папул розового цвета, которые растут по периферии и постепенно превращаются в более крупные — лентикулярные и нуммулярные папулы, а также бляшки, одновременно покрываясь серебристыми, легко отделяющимися чешуйками.

Папулы и бляшки в процессе периферического роста могут сливаться, образуя причудливые фигуры и поражать обширные участки большей части тела (диффузный псориаз), а иногда почти весь кожный покров (универсальный псориаз). Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют.

Заболевание имеет острое начало, первыми проявлениями являются мелкие локальные высыпания размером от нескольких миллиметров до сантиметра, окрашенные в различные оттенки красного цвета и локализующихся на сгибах конечностей, тыльных поверхностях стоп и кистей, волосистой части головы и в области копчика. Очень часто высыпания появляются симметрично.

Отличительной особенностью вульгарной формы псориаза есть обильное шелушение, с тела просто сыплются чешуйки отмершей кожи. Очень часто вульгарный псориаз проявляется на волосистой части головы, и далее разрастаясь, высыпания захватывают новые участки. Характерная особенность — фестончатые края, четко указывают, что такое вульгарный псориаз на коже.

По мере прогрессирования процесса количество элементов увеличивается. Они превращаются в бляшки, которые расползаются по телу и сливаются в группы.

Местом локализации болезнь избирает:

лицо;
разгибательные поверхности конечностей;
кожу пояснично-крестцового отдела спины;
ткани, покрывающие коленно-локтевые суставы.

Цвет очагов меняется с бледно-розового на ярко-красный с вкраплением мелких серебристых чешуек. Новые элементы на теле больного появляются в связи с микротравмами и расчесами существующих папул. Обострения случаются в разные сезоны года.

Наличие у пациента ожирения, иммунных и эндокринных нарушений может стать причиной намокания бляшек, при этом чешуйки обретают желтовато-серый цвет и сальный блеск, могут склеиваться и прилипать к поверхности, образуя псориатические корочки. Развивается так называемая экссудативная форма распространенного псориаза. Она часто диагностируется у пожилых людей и детей, а также у людей, работающих на улице в холодное время года.

Для данной разновидности псориаза характерно отсутствие белого чешуйчатого налет, вместо которого на поверхности высыпаний формируются желтовато-коричневые корочки. Причиной этого явления становится наличие эндокринно-обменных нарушений, при которых псориатический процесс сопровождается образованием значительного количества экссудата — воспалительной жидкости. Возникающие на поверхности высыпаний чешуйки пропитываются экссудатом, в результате сначала обретают вид мягких корочек, которые постепенно затвердевают.

Симптом Ауспица (псориатическая триада)

При осторожном поскабливании (граттаже) псориатической бляшки ногтем или скальпелем наблюдаются три феномена, получившие название «псориатическая триада»:

На поверхости псориатических элементов появляется обильное пластинчатое шелушение, бляшка покрывается серебристо-белыми чешуйками («асбестовые чешуйки»), похожими на растёртую каплю стеарина (феномен «стеаринового пятна»).
При дальнейшем поскабливании из под чешуек показывается влажная, красная лаково-блестящая поверхность (псориатическая плёнка, феномен «терминальной плёнки»).
При снятии или поскабливании псориатической терминальной плёнки на поверхности папулы проступают мелкие точечные несливающиеся капельки крови — феномен точечного кровотечения, симптом «кровяной росы» Полотебнова.

При отсутствии адекватного своевременного лечения размер папул увеличивается и они сливаются в бляшки. При этом образуются очаговые поражения кожи с фестончатыми краями, которые иногда принимают вид колец.

История течения болезни

Вульгарный псориаз иногда протекает с редкими легкими обострениями, а иногда обострения происходят настолько часто, что поражение кожных покровов может занимать значительные площади всей поверхности тела.

Периоды обострений приходятся в основном на осенне-зимний период. Обычно развитие заболевания начинается с редких высыпаний которые локализуются над суставами, в волосистых местах. Вначале сыпь бледно-розовая и напоминает каплевидный псориаз; узелки четко отграниченные, шелушения визуально не просматривается, но легко заметно при скоблении поверхности папул.

Постепенно распространяющихся на новые участки кожи. Со временем образуются группы, которые сливаются в обильно шелушащиеся бляшки. Это приводит к утяжелению процесса. Цвет из бледно-розового может поменяться на ярко-красный. Излюбленными местами вульгарного псориаза есть локтевые суставы, под коленями, на пояснице.

Если лечение данного заболевания проводилось неправильно, либо вообще отсутствовало, то наступает прогрессирующая стадия вульгарного псориаза. Наступает более тяжелая форма — пустулезная, угрожающая жизни пациента.

3 стадии течения болезни:

Прогрессирующая стадия. Характеризуется периодическим появлением новых элементов сыпи «лососевого» цвета с эритематозным бордюром, который в отличие от самого элемента не покрыт чешуйками, в этот период реакция Кебнера и триада положительны;
Стационарная стадия. новые элементы сыпи уже не появляются, а имеющиеся высыпания сохраняются и самостоятельно не исчезают, вся поверхность элементов покрыта чешуйками, реакция Кебнера — отрицательная, псориатическая триада — положительная.
Регрессирующая — высыпания постепенно разрешаются, а вокруг них образуется псевдоатрофический ободок Воронова (блестящее кольцо морщинистой кожи), реакция Кебнера отрицательная, триада — положительная.

Диагностика болезни

Диагностика поражения суставов основывается на комплексном обследовании пациентов.

Включают следущие методы исследования:

клинические;
рентгенологические;
иммунологические;
биохимические;
бактериологические;
сонографические;
денситометрические;
морфологические;
артроскопические.

В последнее время возрастает значение магниторезонансной томографии, особенно для диагностики рентгенонегативных изменений (синовиит).

Для оценки иммунного статуса пациентов проводятся исследования состава и функциональной активности лимфоцитов периферической крови, фракций иммуноглобулинов, цитокинового профиля, иммуногистохимические исследования.

Гистопатология

Основными изменениями являются паракератоз, акантоз в области межсосочковых эпидермальных отростков и, наоборот, истончение участков мальпигиевой сети над сосочками, удлинение и отечность сосочков. Для свежих высыпаний особенно характерно образование в роговом слое и под ним небольших скоплений нейтрофилов, которые проникают сюда из собственно кожи (микроабсцессы Мунро).

Лечение вульгарного псориаза

Полностью вылечить псориаз невозможно. Но лекарственные препараты облегчают течение болезни и переводят ее в стадию ремиссии.

Вылечить псориаз бляшечный можно, применяя комплексный подход и сочетая общее и местное лечение с физиотерапевтическими процедурами.

Псориаз вульгарный обычно лечится амбулаторно.

Стационарное лечение необходимо в следующих случаях:

тяжелое протекания болезни;
появление симптомов общей интоксикации;
сбои в функционировании различных органов и систем;
неэффективность амбулаторного лечения.

Для каждого пациента подбирается индивидуальная программа. Выбор методов, с помощью которых проводится лечение, зависит от стадии псориаза, возраста больного и его состояния здоровья.

Лечение легких и средних форм

Лечение легких и средних форм болезни производят наружными средствами: мазями, приготовленными на основе салициловой кислоты (дипросалика, акридерма) и дегтя. Они затормаживают воспалительные процессы и предотвращают образование чешуек.

Возможно лечение псориаза с помощью кремов, в составе которых имеются аналоги витамина D (кальципотриен). Такие средства влияют на метаболизм клеток кожи и снижают скорость их размножения, избавляют от воспалений и шелушения.

Если же эти мази не помогают, то назначают препараты, содержащие кортикостероидные гормоны (гидрокортизон, клобетазол, бетаметазон, элоком, локоид). Они подавляют иммунитет, понижают скорость деления клеток, снимают воспаления.

Но применяют стероиды только в крайних случаях, так как они часто вызывают побочные действия и могут утяжелить течение болезни.

Болезнь находящуюся в прогрессирующей стадии лечат с помощью противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии. Применяют внутривенные введения таких препаратов, как 10% раствор Кальция глюконата или 30% Натрия тиосульфат ежедневно или через день, курсом из 10 процедур. Альтернативные лекарственные средства: Магния сульфат, 25% раствор, в/м 10,0 мл ежедневно, на курс 10 введений.

Если больной испытывает сильный зуд, то необходима симптоматическая терапия, которую осуществляют с помощью антигистаминных препаратов (климастина, мебгидролина, хлоропирамина, тавегила, супрастина, димедрола): клемастин внутрь 1 мг 2 р/сут (10 сут) или Мебгидролин внутрь 10 мг 3 р/сут (10 сут) или Хлоропирамин внутрь 25 мг 2 р/сут (10 сут).

Лечение тяжелых форм

В стационарную и регрессирующую стадии используют мази с более высокой концентрацией, обладающие кератолитическим и рассасывающим действием:

Березовый деготь, 5-10%% мазь, местно 2 р/сут, 2-4 нед или
Дитранол, 0,5% мазь, местно 1 р/сут на 1-2 ч (затем смывают водой). Дитранол используется только в стационарную стадию на ограниченные бляшки.
Кальципотриол, 0,005% мазь, местно 2 р/сут, 4-8 нед. Количество используемой мази или крема с кальципотриолом не должно превышать 100 г/нед в связи с возможным развитием геперкальциемии.
Нафталанская нефть, 5-10% мазь, местно 2 р/сут, 2-4 нед
Салициловая кислота, 2-10% мазь, местно 2 р/сут, 2-4 нед.

Необходимо применять иммуномодуляторы (циклоспорин) — средства, подавляющие активность иммунной системы; ретиноиды (ацитретин), цитостатики (метотрексат); глюкокортикостероидные гормоны; лекарства, ускоряющих метаболизм и циркуляцию крови в коже.

Системные ретиноиды назначаются при распространенных тяжелых формах псориаза со значением индекса PASI более 20 баллов или при неэффективности других методов лечения.

Например, назначают ацитретин внутрь 10-50 мг 1 р/сут, 4-12 нед (возможна поддерживающая терапия до 6-8 мес) и также проводят терапию ультрафиолетовым излучением.

Для терапии средневолновым и узкополосным ультрафиолетовым излучением курс составляет 20-25 процедур, а для длинноволновой — 15-20 процедур.

Если наблюдается тяжелое злокачественное течение, применяют циостатики, например, метотрексат.

С недавнего времени стали применяться биологические средства (эфализумаб, инфликсимаб).

Физиотерапевтических процедуры

Эффективное действие оказывает лечение с помощью физиотерапевтических процедур:

селективной фототерапии;
химиофототерапии;
ПУВА-терапии;
вакуум-терапии;
магнитно-вакуумной фитотерапии;
бальнеотерапии;
грязелечения;
сульфидных и радоновых ванн.

Физиотерапия восстанавливает метаболизм в коже, избавляет от токсинов, очищает кожу, ускоряет регенерацию тканей, благоприятно воздействует на нервную систему.

Лечение в домашних условиях

Действенный результат оказывает принятие ванн с добавлением противовоспалительных отваров и настоев трав (ромашки, череды, шалфея, календулы), экстракта сосны, чайной заварки, а также молочно-масляные ванны.

Диета при вульгарном псориазе

Помимо лечения медикаментозными препаратами человеку, страдающему от вульгарного псориаза надо придерживаться специального низкокаллорийного рациона питания. Пациенту показано регулярное питание, но его меню не должно содержать продуктов, поддерживающих воспалительный процесс.

Полностью исключаются:

твердый и плавленый сыр
жирное молоко
сливочные йогурты
жирная сметана и творог
жирная пища
копчености
газировка
острые приправы
жареное мясо с салом
крепкий чай, кофе
сдоба и сладости
консервация

Рацион составляется в соответствии со следующими пропорциями:

Продукция, обеспечивающая щелочную среду, — 70%. Это овощи (кроме бобовых, тыквы, капусты, картофеля, томатов, баклажанов, перца), любые фрукты (кроме ягод и чернослива).
Продукты, создающие кислую среду, — 30%. Это мясо, молоко, масло, сыр, хлеб, сладости.

Перед употреблением продукта поинтересуйтесь, нет ли в нём нитратов и красителей.

Также нельзя смешивать некоторые виды продукции, например, яблоки, бананы, дыню нужно кушать только по отдельности, не смешивая ни с чем, фруктовые соки не пейте вместе с молочными и зерновыми продуктами.

Кроме того, необходимо следить за регулярным очищением кишечника. В случае возникновения запоров, необходимо применить слабительное, лучше лёгкое, растительного происхождения.

Для корректировки клеточного обмена назначают витамины E, C, A, P, D и комплексы с витаминами группы B.

Профилактика заболевания

Необходимо предотвращать обострения и переводить заболевание в состояние ремиссии. Лечение в этом случае может протекать быстро и эффективно, возможно, оно не понадобится вовсе.

Старайтесь не переохлаждаться и не перегреваться. Избегайте стрессовых ситуаций, следите за режимом. Вы должны спать не менее 9 часов в сутки.

Необходимо соблюдать диету, отказаться от жирного, жареного, сладкого. Включайте в рацион овощи, фрукты, а также рыбу и нежирное мясо.

Многие больные утверждают, что тренировали иммунитет закаливаниями. Не стоит сразу опускать тело в холодную воду.

Есть разработанные методики, которые помогают постепенно натренировать организм на небольшое охлаждение или контрастные температуры.

Необходимо отказаться от жестких мочалок, расчесывания пораженных мест (особенно на голове), стараться не подвергать кожу травмированию. Если псориаз прогрессирует, то не рекомендуется принятие горячих ванн и ультрафиолетовое облучение. После принятия ванны кожу рекомендуется сушить на воздухе либо осторожно промокнуть полотенцем, но не растирать.

Source: site-zdorovie.ru

Источник