Особенности протезирования при красном плоском лишае

Красный плоский лишай (КПЛ) впервые был описан E. Hebra в 1860 г., им же был предложен термин Lichen ruber. Английский дерматолог W. E. Wilson в 1869 г., признавая приоритет Е. Hebra, описал это заболевание под названием Lichen planus и дал характеристику поражения слизистой оболочки полости рта. Несмотря на столь «солидный стаж» научных изысканий, достижение ремиссии и долгосрочный благоприятный прогноз КПЛ и по сей день остаются существенными проблемами.

Частота поражения слизистой оболочки полости рта при КПЛ, по данным разных авторов, различна и составляет от 23 (Абрамова Е. И., 1966) до 54 % (Hornstein О. Р. et al., 1980), при этом у 26,5 % пациентов оно встречается в изолированном варианте. Поскольку этим заболеванием страдают пациенты зрелого и пожилого возраста, имеющие дефекты зубных рядов, вопросы предпротетической подготовки представляются актуальными.

Большой проблемой для практикующего врача стоматолога-ортопеда является не только выбор конструкции протеза (с учетом локализации очагов поражения КПЛ), основных и вспомогательных материалов, но и проведение ортопедических манипуляций непосредственно в полости рта в связи с высоким риском обострения течения заболевания.

Особый интерес представляет изучение взаимосвязи между формой, локализацией очагов поражения при КПЛ и факторами, провоцирующими их появление, а в последующем и обострение, что и обозначило цель нашего исследования.

Под наблюдением на клинической базе кафедры терапевтической стоматологии Казанского медицинского университета и стоматологической клиники Dental Forte (Набережные Челны, Республика Татарстан) находились 45 пациентов (женщины 47—67 лет) с эрозивно-язвенной, экссудативно-гиперемической, типичной и атипичной формами, а также сочетанием нескольких форм КПЛ с различной локализацией очагов поражения (рис. 1).

Диагноз был верифицирован методами клинической визуализации, люминесценции (свечение в лучах кварцевой лампы Вуда). Все пациенты были проконсультированы врачом-дерматологом. Критериями исключения для участия в исследованиях явились: отсутствие согласия пациента, соматические заболевания в стадии декомпенсации, отягощенный аллергологический анамнез.

Оценка стоматологического статуса включала диагностику дефекта зубного ряда по Кеннеди, описание состояния ортопедических конструкций, выявление очагов травматической окклюзии; оценку очагов поражения слизистой оболочки проводили по следующим критериям: локализация, размеры (продольный и поперечный), выраженность гиперемии по периферии очага поражения, характер и спаянность налета с подлежащими тканями, выраженность гиперкератоза. Контрольную группу составили пациенты сходного возраста (женщины), не отягощенные КПЛ.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стьюдента.

В результате исследований было выявлено (табл. № 1), что у 80 % пациентов, имеющих очаг поражения на языке (как на дорсальной, так и на боковых поверхностях), отсутствует более 7 зубов (включенные и концевые дефекты). У всех пациентов этой группы установлено снижение высоты прикуса, что, по нашему мнению, является фактором, травмирующим язык.

Таблица № 1. Протяженность дефектов зубных рядов и ортопедические конструкции

* Различие, статистически достоверное (по сравнению с группой контроля).

У 63 % пациентов с локализацией очага поражения на буккальной слизистой оболочке было не более 6 удаленных зубов и имелось значительное количество коронок (штампованные, пластмассовые, металлокерамические) — от 5 до 12. При оценке качества коронок выявлены неплотное краевое прилегание и нависающие края, что создает условия для накопления зубного налета и формирования зубной бляшки, являющихся источником вторичного инфицирования очагов поражения КПЛ.

Необходимо принять во внимание факт втягивания в собственно полость рта буккальной слизистой оболочки в области включенных и концевых дефектов зубных рядов в процессе жевания, что является еще одним фактором травматизации. Обращают на себя внимание значительные размеры очагов поражения этой локализации — от 2,56 до 4,82 кв. см, при этом выявлена средняя корреляционная зависимость между протяженностью дефекта зубных рядов и площадью очага поражения (ρ≈0,57).

Однако данный факт требует дальнейшего изучения, поскольку имеет место одновременное воздействие нескольких факторов, и мы не исключаем взаимного усиления их действия.

Очаги поражения на альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей локализовались непосредственно в области включенных/концевых дефектов и были представлены сеткой Уикхема. Лишь у 1 пациентки была диагностирована экссудативно-гиперемическая форма. Нами не выявлено какой-либо зависимости между протяженностью дефектов, количеством коронок и площадью очагов поражения.

Полагаем, что выявленные особенности объясняются определенной устойчивостью кератинизированного эпителия к действию травмирующих факторов.

Пациенты с преимущественным поражением лабиальной слизистой оболочки имели не более 6 удаленных зубов, при этом число лиц с включенными и концевыми дефектами оказалось сопоставимым. Выявлены типичная (сетка Уикхема) и атипичная формы КПЛ. Особенности проявления сетки Уикхема — крупнопетлистый рисунок (кольца, полукольца, линии), который сочетался с расширением устьев малых слюнных желез. Нами также не выявлено зависимости между протяженностью, локализацией дефектов зубных рядов и площадью очагов поражения.

Таким образом, проведенные нами клинические исследования свидетельствуют о 100%-ной нуждаемости пациентов с КПЛ в ортопедическом лечении с учетом установленной зависимости между локализацией очагов поражения и дефектами зубных рядов. Решение обозначенной проблемы требует совместных усилий специалиста по заболеваниям слизистой оболочки полости рта, дерматолога и ортопеда-стоматолога.

Для оптимизации методов совершенствования ортопедической реабилитации пациентов с КПЛ особое внимание должно быть уделено восстановлению высоты прикуса, а также возможности использования провизорных реставраций (на время протезирования, после одонтопрепарирования).

При реабилитации пациентов, имеющих очаги поражения на буккальной слизистой оболочке, представляется необходимым полноценное восстановление высоты прикуса и взаиморасположения защитных буккальных бугров верхних моляров, премоляров и лингвальных бугров нижних моляров, не допускается изготовление коронок, лишенных индивидуальной анатомии жевательной поверхности. При этом нельзя допускать появления закрытых потерь опорных зон, когда отсутствует смыкание жевательной группы зубов и весь окклюзионный контакт сконцентрирован только на фронтальных зубах.

Полагаем, что использование предложенных подходов поможет снизить процент осложнений при ортопедическом лечении больных КПЛ и в дальнейшем предупредить злокачественную трансформацию эпителия.

Литература

1. Абакаров С. И. Профилактика осложнений при применении металлокерамических протезов // Стоматология. 1989, № 2. — С. 41—43.
2. Абакаров С. И., Тумасян Г. С., Микосян Л. Г. Профилактика осложнений при ортопедических вмешательствах в комплексном лечении пародонтита // Стоматология. 1988. — Т. 67, № 5. — С. 49—52.
3. Абрамова Е. И. Красный плоский лишай в полости рта: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1966. — 18 с.
4. Алиев М. М., Земская Е. А. Клиническая и лабораторная характеристики различных форм красного плоского лишая слизистой оболочки рта // Азербайдж. мед. журн. — 1985, № 7. — С. 22—26.
5. Баранник Н. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта: к вопросу об этиопатогенезе // Вестн. стоматологии. — 1995, № 1. — С. 14—17.
6. Копейкин В. Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1986. — С. 120—130.
7. Копейкин В. Н. Ортопедическая стоматология. — М.: Медицина, 1988.—496 с.
8. Крыман Г. А., Николаева Г. С., Левина Г. С. Иммедиат-протезы в комплексной терапии заболеваний пародонта // Болевые и вегетативные синдромы и заболевания лица и полости рта: Актуальные вопросы нейростоматологии. — М., 1987. — С. 156—158.
9. Курляндский В. Ю. Керамические и цельнолитые несъемные зубные протезы. — М.: Медицина, 1978. — 175 с.
10. Машкиллейсон А. Л., Абрамова Е. И., Петрова Л. В. Лечение больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ // Вестник дерматол. и венерол. — 1995, № 2. — С. 55—58.
11. Жулев Е. Н. Нормализация окклюзионных взаимоотношений как мера профилактики заболеваний пародонта. — Калинин, 1988. — 21 с.
12. Хватова В. А. Клиническая гнатология. — М.: Медицина, 2005. — 295 с.
13. Okeson J. The Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion // Mosby, 2000. —685 p.
14. Hornstein O. P., Hollander K., Simon M. Klinische Feldstudie zur Haufigkeit und topographischen Verteilung des Lichen ruber einschliesslich der Frage еtiologischer Einflussfaktoren // Z.Haut.u.Geschl. — Kr. 1980. — Bd. 55. H. 23, p. 1562—1568.

К. Г. Караков
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМА

Т. Н. Власова
доцент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

А. В. Оганян
к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Г. Ю. Писарев
клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии СтГМА

Актуальность исследования

Лечение хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта является актуальной проблемой в стоматологии. Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний СОПР является красный плоский лишай, который характеризуется полиморфизмом симптомов клинического проявления, сложностью диагностики, тяжелым, длительным, рецидивирующим течением.

В отношении причин возникновения красного плоского лишая имеется несколько гипотез, из которых следует упомянуть вирусную, или инфекционную, неврогенную, или нейроэндокринную, наследственную, интоксикационную, иммуноаллергическую.

Исходя из перечисленных теорий, можно предположить, что при красном плоском лишае в организме происходят сложные нейрогуморальные и иммуноаллергические изменения. Развивается гиперчувствительность замедленного типа, при которой недифференцированный пока антиген стимулирует клетки Лангерганса, которые становятся объектом воздействия Т-лимфоцитов.

Благоприятствуют возникновению дерматоза стрессовые ситуации, нервно-психические травмы. У большинства больных снижена общая неспецифическая реактивность, повышена проницаемость сосудистых стенок. Значительную роль в тяжести течения заболевания на слизистой оболочке рта, а возможно, и в его возникновении играет местная травма.

Красный плоский лишай, как правило, сочетается с хроническими заболеваниями, ослабляющими защитные свойства организма (заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, невроз и др.). Они влияют на тяжесть течения красного плоского лишая.

Целью исследования является оптимизация комплексной терапии красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта с применением анксиолитика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором.

Материал и методы исследования

В настоящем исследовании приняли участие 30 больных с диагнозом «красный плоский лишай СОПР» (рис. 1—5) в возрасте от 45 до 60 лет. Длительность заболевания у обследуемых пациентов составляла от 6 месяцев до 3 лет.

В зависимости от проводимого лечения все больные КПЛ были объединены в 2 группы: 1-я группа — контрольная (15 человек), проводилось общепринятое медикаментозное лечение; 2-я группа — рабочая (15 человек), проводилось комплексное лечение с применением анксиолитика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором.

По возрасту, полу и формам заболевания контрольная и рабочие группы были сопоставимы.

Кроме того, была сформирована группа сравнения — без проявления КПЛ — с целью выявления типологии вегетативных регуляций в данной возрастной группе (15 человек).

Всем больным КПЛ проводилось общеклиническое стоматологическое, психофизиологическое обследование, осуществлялось наблюдение за динамикой репаративных процессов.

Обследование пациентов начинали с опроса, который включал в себя выявление жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни. При выявлении жалоб пациента просили подробно описать характер ощущений, их локализацию, связь с приемом пищи.

При сборе анамнеза выясняли характер течения заболевания, возможные причины возникновения КПЛ и его обострений, в частности, наличие стрессовых ситуаций и психоэмоциональных напряжений, а также соматических заболеваний. Обращали внимание на ранее проводимое лечение КПЛ у больных и его эффективность. Выясняли количество рецидивов заболевания, их частоту и длительность течения.

Проводился тщательный осмотр полости рта по общепринятой методике, который включал обследование твердых тканей зуба, пародонта и слизистой оболочки полости рта. Повышенное внимание уделялось санации полости рта и при необходимости устранению провоцирующих факторов (острые края зубов, разрушенные зубы, амальгамовые пломбы, а также протезы, изготовленные из разнородных металлов, лечение).

Оценка психологического статуса больных КПЛ проводилась по данным клинической беседы и психологического тестирования. В ходе клинической беседы обращали внимание на манеру поведения, особенности речи больных, характер описания своих ощущений.

Изучение психологического состояния пациента проводилось трижды: в 1-й группе до начала лечения, на 15-й и 30-й день от начала лечения; во 2-й группе — до лечения, на 5-е и 10-е сутки лечения. Полученные таким образом данные заносились в карту обследования больных КПЛ.

Изучение репаративных процессов СОПР у больных КПЛ проводилось на основании клинического обследования СОПР, измерения площади очагов поражения.

Лечение всех больных КПЛ начиналось с санации полости рта, которая включала пломбирование кариозных полостей, удаление зубов с целью устранения очагов хронической инфекции, исключение травмирующих факторов (сошлифовывание острых краев зубов, замену некачественных пломб). При необходимости больным рекомендовали рациональное протезирование, замену амальгамовых пломб и несъемных мостовидных протезов из разнородных металлов.

При чистке зубов мы советовали применять нераздражающие зубные пасты, а в остром периоде проводить обработку зубов мягкой зубной щеткой.

Из рациона питания больным было рекомендовано исключить продукты, вызывающие раздражение слизистой оболочки и обострение заболевания: алкогольные напитки, консервированные продукты, шоколад, мед, цитрусовые, пряности, а также острую, соленую и горячую пищу.

Больным 1-й группы назначалось общепринятое медикаментозное лечение (Гажва С. И., Казарина Л. И., 1997; Рабинович О. Ф., 2001). Общее лечение включало применение седативных препаратов (настойка пустырника или «Новопассит»), поливитаминов; местное — аппликации масляного раствора витамина А (15—20 минут 3—4 раза в день), а больным экссудативно-гиперемической (ЭГФ) — аппликации 0,5%-ной преднизолоновой мази (2 раза в день, по 20—30 минут). Продолжительность курса медикаментозной терапии составляла 30 дней (рис. 6, 7).

Комплексное лечение больных 2-й группы включало проведение курса ан­ксиолитика тенотена от 1 до 4 таблеток 3 раза в день в течение 3—6 недель и антиоксиданта кудесана на 25—30 минут 7—14 дней в сочетании с иммуномодулятором имудоном, 5—8 таблеток в день, на курс лечения 40—120, на фоне вышеуказанной схемы медикаментозного лечения для больных 1-й группы.

Результаты исследования

По клиническим формам больные КПЛ (30 человек) были распределены следующим образом. В 1-й группе (31 человек) количество больных, имеющих типичную форму, составило 7 человек, ЭГФ — 8; во 2-й группе (15 человек) с типичной, ЭГФ, соответственно, находились 7 и 8 человек.

Красным плоским лишаем женщины болели чаще, чем мужчины. Это можно объяснить тем, что женщины более подвержены эмоциональным перенапряжениям, которые являются фактором, провоцирующим заболевание, что коррелирует с данными литературы (Рабинович О. Ф., 2001).

В 1-й группе женщин было 12, а мужчин — 3; во 2-й группе наблюдалось 12 женщин и 3 мужчин.

Каждая форма КПЛ имела четкие клинические признаки согласно классификации А. И. Рыбакова и Г. В. Банченко (1978).

Показатели, полученные в группе сравнения, значительно отличались от показателей, полученных при обследовании больных 1-й, 2-й групп. Так, распределение типов вегетативной регуляции в группе сравнения было следующим: нормотонический тип встречался у 9 обследуемых, симпатотонический — у 3, число лиц с парасимпатотоническим типом также составило 3.

В процессе лечения положительные изменения наблюдались у больных во всех двух группах. Анализируя клинические данные лечебных мероприятий у больных 1-й группы, следует отметить, что по окончании курса лечения (на 30-й день) больные отмечали временное улучшение состояния СОПР. Однако при данных формах КПП на слизистой оболочке оставался папулезный рисунок.

При оценке изменений клинической картины у больных 2-й группы было отмечено, что при типичной форме у всех больных исчезало чувство дискомфорта в полости рта, а также стянутости слизистой оболочки. У 2 человек в 2-й группе наблюдалось полное исчезновение папулезного рисунка, а у остальных — значительное уменьшение его протяженности (рис. 9, 10).

У больных ЭГФ КПЛ в 2-й группе отмечалось резкое уменьшение признаков гиперемии, отечности слизистой оболочки в зоне очага поражения.

В 2 случаях в 2-й группе группе наблюдался переход из ЭГФ в типичную (рис. 8), характеризующуюся только наличием папулезного рисунка.

В процессе лечения у больных КПЛ наблюдалась и тенденция к нормализации психологического и вегетативного статуса.

Результаты повторных клинических бесед с целью оценки эффективности психокоррекции свидетельствовали о позитивных изменениях личностных особенностей больных 1-й, 2-й групп в процессе лечения. Больные перестали замыкаться только на себе и своих болезненных ощущениях, боязни заразить близких.

С уходом угрозы своей неполноценности у них возродилась коммуникативная активность, желание общаться. Улучшение своего самочувствия отметили 90 % больных 1-й группы и 100 % 2-й группы. После лечения начали строить планы на будущее 93 % больных 1-й группы и 100 % больных 2-й группы.

Необходимо отметить, что в процессе лечения наблюдался рост удельного веса больных с нормотоническим типом вегетативных регуляции за счет уменьшения удельного веса лиц, имеющих симпатотонический и парасимпатотонический типы.

Таким образом, применение анксио­литика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором в комплексном лечении КПЛ оказалось более эффективным, чем традиционное медикаментозное лечение, что подтверждается как более ранним наступлением клинического улучшения, так и нормализацией данных психофизиологического статуса больных, повышением интенсивности и ускорением репаративных процессов СОПР у больных КПЛ, а также отдаленными результатами лечения.

Положительная динамика на протяжении всего исследования имела более выраженный характер в 2-й группе по сравнению с 1-й, где из схемы лечения были исключены анксиолитик, антиоксидант в сочетании с иммуномодулятором.

Выводы

•  У больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта выявлены нарушения со стороны психологического статуса, которые характеризуются преобладанием у них высокого уровня реактивной (у 50 % больных) и личностной (у 88,16 % больных) тревожности.
• Исследование вегетативного статуса больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта до лечения показало наличие нарушений показателей центральной гемодинамики и структуры сердечного ритма. Уровень среднегемодинамического давления у них оказался достоверно выше, чем при обследовании представителей данной возрастной группы без проявлений заболевания, а анализ индекса напряжения регуляторных систем организма выявил преобладание симпатотонического (у 50 % больных) и парасимпатотонического (30,26 %) типов вегетативных регуляций.
• При комплексном лечении с применением анксиолитика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором нормализация показателей реактивной и личностной тревожности у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта протекала в более короткие сроки и характеризовалась большей интенсивностью, чем при общепринятом медикаментозном лечении.
• Включение анксиолитика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором в схему лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта способствовало более выраженной позитивной динамике показателей среднегемодинамического давления и индекса напряжения регуляторных систем организма, чем при назначении общепринятого медикаментозного лечения, а также позволило ускорить их нормализацию.
• Процесс нормализации состояния эпителия слизистой оболочки полости рта в области очагов поражения в группе больных с применением анксиолитика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором протекал в более короткие сроки, о чем свидетельствуют данные измерений размеров очагов поражения (сдвиг средних значений размеров очага к 30-му дню в этой группе составил 80 %, а в группе, где применялось только медикаментозное лечение, — 60,16 %).
• У больных КПЛ повышение эффективности при включении анксиолитика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором в схему лечения заболевания подтверждается увеличением сроков ремиссии при данных формах КПЛ (типичная форма: 8 (3—24) месяцев, при традиционном лечении — 4 (2—10) месяца; экссудативно-гиперемическая форма: 8,25 (3—15) месяца и 4,5 (1,5—7) месяца, соответственно).
• Данные анализа ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения больных КПЛ с применением анкси­олитика, антиоксиданта в сочетании с иммуномодулятором свидетельствуют о большей эффективности по сравнению с общепринятым методом, что позволяет отдать преимущество именно этой методике лечения заболевания.