Опоясывающий лишай нервных окончаний
— Какие основные симптомы герпетической невралгии?
— Если говорить о герпетической инфекции на примере опоясывающего лишая, то она (инфекция) возникает при повторной активации вируса Варицелла—Зостер (ВЗВ, Varicella—Zoster virus). У детей он первично вызывает ветряную оспу, а у взрослых, переболевших ветрянкой в детстве — опоясывающий лишай. Клиническая картина развивается на фоне иммунодефицита.
Основными симптомами опоясывающего лишая являются кожные проявления и боль по ходу нервов и их ветвей. Обычно с одной стороны. А «до» появления высыпаний человек испытывает общую слабость, недомогание, повышение температуры, головные боли. Часто этот период пациент пропускает, так как думает, что плохое самочувствие связано, например, с метеоусловиями или банальной инфекцией. Но позже, за пару дней до появления кожных высыпаний, возникают неприятные ощущения в какой-либо области по ходу нервных стволов и их ветвей. Сначала беспокоят болевые ощущения, жжение, покалывание. Впоследствии именно на этих местах появляются кожные проявления: сначала в виде покраснений — эритемы, а потом уже возникают папулы (уплотнения), везикулы (пузырьки). Внутри такие образования заполнены серозным содержимым. Со временем они могут укрупняться, сливаться между собой, затем на их месте образуются эрозии, покрывающиеся корочками. Если идет повреждение кровеносных капилляров, которые находятся глубже, то это содержимое принимает геморрагический характер. В таком случае могут возникать кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, кровохарканье, гематурия и кровоизлияния во внутренние органы и головной мозг, при этом, как правило, при такой агрессивной форме наступает летальный исход.
Во время активной фазы наибольшие страдания пациенту приносит болевой синдром, потому что он может достигать очень высокой интенсивности. Боли при опоясывающем герпесе усиливаются ночью. По характеру выделяют колющие, жгучие, режущие, похожие на удары током болевые ощущения. Локализация любая: голова, шея, туловище, конечности. Особенно опасны боли в области головы и шеи: в таких ситуациях я сразу направляю пациента в стационар на лечение, потому что высок риск тяжелых последствий. Могут поражаться мимическая мускулатура, веки, глаза, вплоть до потери зрения при атрофии зрительного нерва, также есть вероятность повреждения оболочки глаза: роговица, склера, сетчатка.
При вовлечении в процесс лицевого нерва могут возникать парезы мышц лица, так как он отвечает за их иннервацию. Это серьезный дефект, который приносит человеку сильные страдания и может приводить к снижению слуха (вплоть до его потери).
Выраженный болевой синдром на голове, конечно, связан с тройничным нервом, так как он отвечает за общую чувствительность (болевую, температурную и тактильную). Чувствительность на туловище и конечностях обеспечивают спинномозговые нервы.
Помимо болевых ощущений, при опоясывающем лишае часто развивается онемение — немеет область, где были высыпания (вплоть до тотальной анестезии). При этом при небольшом прикосновении (одежды, дуновения ветра, чистки зубов) к поврежденной зоне у человека возникает неадекватная реакция, так называемый «симптом прыжка» — очень сильная боль, хотя, по ощущениям, данный участок кажется онемевшим. Это происходит потому, что инфекция поражает само нервное волокно, а так как нервы имеют и двигательные, и чувствительные волокна, первой страдает чувствительность. Если при серьезном поражении вовремя не начать лечение, то вовлекаются двигательные волокна, и тогда уже это сопровождается парезами и параличами отдельных или групп мышц.
— Какие основные метода лечения опоясывающего герпеса?
— Главная цель в процессе лечения — это уничтожение вируса, локализация процесса (чтобы он не распространялся дальше) и устранение болевого синдрома. Первое, что назначают — противовирусная терапия.
Кроме того, для лечения используются трициклические антидепрессанты и иммуномодулирующие препараты. Все лекарства должен назначать только врач, потому что они имеют свои противопоказания. Врач определяет препараты и дозировки, учитывая анамнез жизни, заболеваний и форму течения опоясывающего герпеса.
Обязательно должен проводиться уход за кожными высыпаниями: нужно максимально оставлять их открытыми, чтобы они контактировали с воздухом, так как это способствует более быстрому заживлению. Если у пациента пониженный иммунитет, то можно обрабатывать высыпания зеленкой, во избежание присоединения вторичной инфекции.
Для снятия болевого синдрома назначают антиконвульсанты, а если же мы говорим об обезболивающих препаратах, то, прежде всего, это опиоидные анальгетики.
— Что такое постгерпетическая невралгия и почему она возникает после лечения опоясывающего герпеса?
— Постгерпетическая невралгия — это заболевание, которое является последствием поражения нервной системы вирусом опоясывающего герпеса. Часто бывает (особенно у пожилых пациентов), что боль не проходит даже после заживления высыпаний. Здесь прямая связь с возрастом: болевой синдром может ощущаться после болезни 4-5 недель, а может сохраняться на протяжении нескольких лет.
Боль бывает постоянной или периодической, имеет разный характер (тупая, жгучая, режущая). Самая тяжелая боль — гиперпатическая, она очень интенсивная и возникает в ответ даже на незначительные раздражения.
Кроме боли, в пораженной области может развиться тотальная анестезия (онемение), покалывания, «мурашки», нестерпимый зуд, в результате чего пациенты поступают с сильными расчесами, повреждением кожных покровов. Многие пациенты жалуются на появления чувства тревоги и постоянного беспокойства, из-за сильной боли возникает бессонница, снижается аппетит и даже развивается депрессия.
Такие последствия возникают, если лечение было запоздалым, либо у организма очень ослаблен иммунитет.
— Что назначают при постгерпетической невралгии?
— Назначают трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты, для снятия болевого синдрома.
Обычные анальгетики и противовоспалительные средства в этом случае являются неэффективными. Поэтому назначают опиоидные анальгетики.
Местно применяют Капсаицин — это настойка из жгучего красного перца. Ее наносят на кожу в течение дня (3-5 раз). Под действием препарата происходит истощение болевой импульсации, и боль постепенно стихает.
В состав комплексного лечения (помимо лекарств) входят физиотерапия, иглорефлексотерапия, чрескожная нейростимуляция (стимуляция нервной системы при помощи слабого электрического сигнала).
Источник
Опоясывающий герпес [лишай] (Varicella zoster virus или herpes zoster) – острое вирусное заболевание, для которого характерно поражение нервной системы и кожи.
Проявляется группирующимися эритематозно-везикулезными высыпаниями по ходу нервных стволов, сопровождается сильными невралгическими болями. Боль может возникать одновременно с появлением сыпи или появляться позже, чем высыпания на коже. У некоторых пациентов, например при приеме кортикостероидных препаратов, болей может не быть. Диагноз в таком случае можно поставить по характерному расположению высыпаний вдоль нервных стволов (см. далее).
Возбудитель – дерматонейротропный вирус, идентичный вирусу ветряной оспы, в связи с чем получил название virus varicella zoster.
Эпидемиология. Заболевание передается контактным и воздушно-капельным путем (как непосредственно от больного здоровому, так и опосредованно). Случаи заражения взрослых от больных опоясывающим лишаем чрезвычайно редки. При этом у детей, контактирующих с такими больными, может развиться ветряная оспа. Взрослые, общающиеся с ребенком, страдающим ветряной оспой, заболевают опоясывающим лишаем крайне редко. Имеются наблюдения трансплацентарной передачи вируса с последующим тяжелым течением инфекции и гибелью плода.
Заболевание характеризуется спорадичностью, эпидемий не наблюдается. Число больных увеличивается зимой и осенью.
Патогенез не вполне ясен, однако, по современным данным, опоясывающий лишай можно расценивать как вторичную инфекцию на фоне частичного снижения иммунитета, развившуюся в результате контакта организма с вирусом в прошлом. Вирус в латентном состоянии находится в нервных ганглиях и при реактивации инфекции продвигается по ходу нерва к коже, где вызывает характерные высыпания. В большинстве случаев болезнь развивается у практически здоровых людей без видимых предрасполагающих факторов. Вместе с тем инфекция может быть спровоцирована травмой, рентгеновским облучением, переохлаждением, рядом других факторов, а также иммунодефицитом.
Болезнь не рецидивирует, что отличает ее от простого герпеса (исключение: рецидивы наблюдаются только у больных на поздней стадии ВИЧ-инфекции).
Клиническая картина (в типичных случаях):
1. общеинфекционная симптоматика:
1.1. болезнь начинается с болей в месте будущей локализации сыпи; интенсивность болей бывает различной, и в связи с отсутствием в первые дни изменений на коже болевой синдром нередко расценивают как проявление иного заболевания (стенокардия, пневмония, почечная колика и т. п.) ;
1.2. в период продромы и «дебюта» заболевания возможен общеинфекционный синдром (повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, головная боль, нередко с тошнотой и рвотой);
2. дерматонейротропные проявления:
2.1. кожная симптоматика– типичное течение – (общая продолжительность – около 2–3 недели): боли –> [через 3–5 дней (в среднем)] отечность + гиперемия кожи –> узелковые элементы –> [через непродолжительное время] везикулы с прозрачным содержимым –> везикулы c опалесцирующим содержимым –> везикулы c мутным содержимым (пузырьки обычно появляются «толчкообразно», в связи с чем в разгаре заболевания можно увидеть высыпания на разных этапах развития) –> корочки (ссыхание везикул) или эрозий (в результате травматического удаления покрышки везикулы или ее самопроизвольного удаления) –> эпителизация эрозий –> гиперемия кожи.
2.2. кожная симптоматика – атипичное или осложненное течение (другие формы кожных проявлений):
возможно присоединение вторичной пиококковой инфекции, что сопровождается повышением температуры тела, усилением воспалительных явлений, трансформацией серозного содержимого везикул в гнойное, образованием типичных пустулезных элементов;
возможно развитие «сценария» клинических кожных проявлений опоясывающего герпеса по типу язвенной (язвенно-некротической), буллезной (пузырьки обычно достигают размера сливы), [наиболее тяжелых] гангренозной формы (у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию; у ослабленных и пожилых больных с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и др.) –> [исход] рубцы (возможна генерализованная форма с летальным исходом); течение процесса от 1 – 2 месяцев;
абортивная форма: болезнь протекает без образования пузырьков и ограничивается лишь появлением быстро исчезающих гиперемии и отечности, а иногда мелких папул на их фоне; субъективные ощущения при данной форме минимальны или отсутствуют; длительность заболевания – не более нескольких дней;
2.3. динамика и клиническая феноменология «дермато-патоморфологического процесса»: занимает большую площадь, носит односторонний характер, локализуется по ходу нервов, чаще высыпания располагаются на коже грудной клетки, несколько реже встречаются в зоне иннервации тройничного нерва, на коже шеи, в пояснично-крестцовой области, по ходу лицевого, ушного, слухового нервов и на конечностях; практически у всех больных имеет место региональная лимфаденопатия;
2.4. неврологическая симптоматика:
2.4.1. болевой [нейропатический] синдром [читать пост: Феномен невропатической боли]: интенсивность болевых ощущений колеблется в широких пределах – от едва ощутимых парестезий до изнуряющих, мучительных режущих болей, снимаемых на непродолжительный срок лишь введением наркотических средств; возможно появление постгерпетических невралгий – состояний, при которых сильные боли сохраняются в течение длительного времени (месяцы и даже годы) после исчезновения высыпаний; чаще подобные явления наблюдаются у пожилых людей [читать пост: Клиническая феноменология герпетической невралгии];
2.4.2. поражение ЦНС в виде энцефалита, менингита, энцефаломиелита и других проявлений может отмечаться и при типичной форме опоясывающего герпеса, особенно при локализации процесса на коже головы; при этом наряду с головной болью, тошнотой, рвотой, положительным симптомом Кернига–Брудзинского отмечается рассеянная микроорганическая симптоматика; парезы, параличи, двигательные расстройства наблюдаются при опоясывающем герпесе довольно редко, однако их возникновение возможно, например, при расположении сыпи на конечностях; (см. также п. 2.2.);
среди всех случаев ОГ с частотой от 0,5 до 5% выявляют моторную слабость, которая, как правило, сопровождает болевые расстройства. В 1969 г. S. Gupta и соавт. для обозначения двигательных нарушений при герпесе предложили термин «сегментарная моторная слабость» (подробнее читайте в посте «Двигательные нарушения, обусловленные вирусом опоясывающего герпеса» на laesus-de-liro.livejournal.com [читать]);
2.4.3. поражение периферической нервной системы: при поражении клеток коленчатого ганглия развивается триада Ханта – парез лицевого нерва, боли в ухе и пузырьковые высыпания только в аурикулярной области (по ходу пораженного нерва); при поражении узлов блуждающего и языкоглоточного нервов наблюдаются односторонние герпетические высыпания на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, зева, задней трети языка и глотки (покрышки пузырьков быстро лопаются с образованием мелких болезненных эрозий с фестончатыми краями);
Лечение тем эффективнее, чем раньше оно начато. Назначают противовирусные препараты: ацикловир по 800 мг 5 раз в сутки в течение 5 – 10 дней, или фамцикловир по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней, или валацикловир по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. В тяжелых случаях препараты вводят внутривенно капельно по 7,5 – 10 мг/кг 3 раза в день. Симптоматические средства: инъекции витаминов группы B, болеутоляющие средства (анальгин, баралгин, темпалгин). При присоединении вторичной пиодермии проводится антибиотикотерапия (азитромицин, метациклин). Местная терапия заключается в соблюдении рационального режима (запрещается мытье, кожу вокруг очагов протирают 2% салициловым спиртом) и применении противовирусных препаратов локального действия и симптоматических препаратов: мази зовиракс, теброфен. Показаны мази с интерфероном, содержащие 20 000 МЕ препарата в 1 г мази, спиртовые растворы анилиновых красителей, фукорцин. Для устранения болевого синдрома [читать статью: Купирование невропатической боли] используют акупунктуру, импульсные диадинамические токи, чрескожную нейроэлектростимуляцию, ультразвук. К рекомендуемым иногда кортикостероидным гормонам нужно относиться с осторожностью, так как их применение может вызвать диссеминацию процесса. В случае упорных постгерпетических невралгий, лечение которых проводится невропатологом, возможно применение амитриптилина и тизерцина.
читайте также: Постгерпетическая невралгия («пояс из адских роз») (на laesus-de-liro.livejournal. com) [читать]
читайте также:
статья «Невралгия (невропатия), обусловленная опоясывающим герпесом» М.Ю. Максимова, Н.А. Синева, Н.П. Водопьянов; ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва; ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва (журнал «Терапевтический архив» №11, 2014) [читать];
статья «Редкие формы сегментарной экзантемы у больных опоясывающим герпесом» А.С. Шишов, И.А. Бланк, И.С. Петрова, М.В. Кулагина, С.А. Русанова; ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАН; ГКУЗ Инфекционная клиническая больница №1 Департамента здравоохранения Москвы, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №7, 2014) [читать];
статья «Болезненная невропатия тройничного нерва, обусловленная опоясывающим герпесом» М.А. Пирадов, М.Ю. Максимова, Н.А. Синева; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия; ФГБОУ ВОМосковский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, Москва, Россия (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №1, 2017) [читать];
статья «Неврологические нарушения при опоясывающем герпесе» М.Ю. Максимова, ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Medica Mente» №1(4), 2017) [читать]
Источник
Над статьей доктора
Александрова Павла Андреевича
работали
литературный редактор
Маргарита Тихонова,
научный редактор
Сергей Федосов
Дата публикации 8 июля 2019Обновлено 22 сентября 2020
Определение болезни. Причины заболевания
Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) — это инфекционное заболевание, которое возникает у людей, переболевших ветряной оспой. Его вызывает вирус Varicella zoster (вирус ветряной оспы), который активизируется из латентного состояния и поражает задние корешки спинного мозга, межпозвоночные нервные узлы (ганглии) и кожу.
Клинически характеризуется умеренно выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, везикулёзной сыпью по ходу чувствительных нервов, вовлечённых в процесс, и выраженными болями.
Этиология
Семейство — Herpesviridae (от греч. herpes — ползучий)
Подсемейство — Аlрhаhеrреsvirinае
Род — Varicellavirus
Вид — вирус герпеса 3 типа — Varicella zoster (VZV, HHV-3).
Varicella zoster — ДНК-содержащий клеточно-ассоциированный вирус овальной формы. В диаметре он достигает 120-179 нм. Покрыт липидной оболочкой с гликопротеиновыми шипиками. Имеет антигены как снаружи, так и внутри (сердцевинные антигены). Их количество и качество непостоянно. Других вариантов патогена не найдено.
После того, как человек перенёс ветряную оспу, вирус ретроградным обратным путём перемещается по отросткам нервных клеток (аксонам) к ганглиям. Там он пожизненно сохраняется в латентном состоянии. Антигены вируса на поверхности инфицированных нейронов отсутствуют. Это не позволяет иммунной системе распознать данные клетки.
Для животных непатогенен. Очень неустойчив во внешней среде, изменяется при нагревании. Солнечная радиация, свежий воздух при проветривании, стандартные дезинфицирующие средства и жирорастворители убивают вирус почти мгновенно[1][2][5][7][9][10].
Эпидемиология
Заболеванию подвержены люди, которые перенесли ветряную оспу (как правило, давно) при снижении иммунореактивности организма. К ним относятся пожилые, беременные, ВИЧ-инфицированные, люди после стресса или трансплантации органов — получающие иммуносупрессивную терапию (подавление нежелательных реакций иммунной системы) и другие иммунодепрессированные контингенты.
Так как заболевание развивается из-за реактивации вируса, уже находящегося в организме, опоясывающий герпес называют эндогенной болезнью.
Заболевание не носит массовый характер. У него нет чёткой сезонности. Чуть чаще болеют женщины и представители белой расы.
Люди с опоясывающим герпесом являются источником распространения вируса и могут быть опасны в плане заражения ветряной оспой у ранее не болевших людей, особенно детей.
В среднем заболеваемость находится на уровне 10-12 случаев на 1000 человек старше 60 лет. В последнее десятилетие наблюдается рост заболеваемости в более младших возрастных группах.
У ВИЧ-инфицированных опоясывающий герпес — достаточно частое проявление при снижении уровня СД4 (белых кровяных телец) ниже 0,5 на 109/л. При отсутствии прогрессирующей иммуносупрессии повторные рецидивы наблюдаются редко (не более 5 % случаев)[1][3][5][7][10].
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы опоясывающего герпеса
Инкубационный период в привычном понимании отсутствует, так как опоясывающий герпес — это не первичная инфекция. Может пройти вся жизнь, а манифестация так и наступит, хотя вирус в организме присутствует.
Предугадать развитие болезни сложно. Её начало и проявления широко различаются и зависят от степени тяжести. Заболеванию может предшествовать стресс, травма или ОРЗ.
Выделяют симптоматику отдельных форм опоясывающего лишая.
Ганглиокожная форма
Эта форма начинается с продромы — лёгкое недомогание, нарушения чувствительности, умеренные болевые ощущения в местах будущих высыпаний. Этот период длится до семи дней. Затем боли становятся выраженными, появляется лихорадка, умеренно выраженный синдром общей инфекционной интоксикации. Иногда боли усиливаются даже при дуновении ветра (т.н. аллодинические боли — от неболевых раздражителей).
Через 3-10 дней в этих местах на фоне покраснения появляется везикулёзная сыпь. При этом интенсивность боли обычно снижается. Сыпь возникает с одной стороны, ограниченная областью иннервации одного сенсорного ганглия. Везикулы имеют тенденцию к группировке.
В дальнейшем содержимое везикул мутнеет, иногда вскрывается. Через 4-5 дней от появления сыпи появляются корочки. Они исчезают на 2-4 неделе болезни.
Разрешаются высыпания бесследно, но только при отсутствии расчёсов и глубоких воспалительных повреждений. А вот болевые феномены могут сохраняться длительно, иногда до года. Это требует своевременной противовирусной терапии и купирования боли.
В целом боли при опоясывающем герпесе достаточно выраженные, усиливаются при движении, прикосновении (даже незначительном). Их можно расценить как острые (с продромы и до одного месяца), подострые (1-4 месяца) и хронические (более 4 месяцев – постгерпетическая невралгия – типичная нейропатическая боль). Характер болей может быть различным – постоянным и спонтанным, чаще жгучим, давящим. Иногда боли сравнивают с ударом тока. Они могут причинять значительные физические страдания больным, нарушать сон, изматывать пациента.
Локализация болей и сыпи соответствует проекции поражённых нервов.
Глазная форма
Высыпания появляются на лице, носе и глазах. Это связано с поражением тройничного нерва и гассерова узла. Сыпь распространяется от уровня глаза до теменной области, резко прерывается по срединной линии лба. Иногда процесс затрагивает глаз.
Ушная форма
Поражается коленчатый узел. При этом захватывается ушная раковина, наружный слуховой проход. Может возникнуть паралич лицевого нерва и лицевой мускулатуры — т.н. синдром Ханта. Теряется вкусовая чувствительность.
Гангренозная (некротическая) форма
Возникает глубокое поражение кожи. Формируются грубые рубцы, иногда с геморрагическим пропитыванием содержимого — геморрагическая форма. Чаще всего развивается у пожилых людей с отягощённым соматическим анамнезом — сахарным диабетом, язвенной болезнью и т. д.
Менингоэнцефалитическая форма
Чаще наблюдается при расположении сыпи на голове. Повышается температура, возникают головные боли, тошнота и рвота, не приносящая облегчения, менингеальный синдром, нарушения сознания, кома. Летальность при этом состоянии — свыше 60 %.
Диссеминированная форма
Возникает при СПИДе. Высыпания распространяются по всему кожному покрову. Часто при этом поражаются внутренние органы — лёгкие, мозг, печень, почки. Прогноз неблагоприятный.
Ганглионевралгическая форма
Характерные высыпания отсутствуют, но есть явный болевой синдром. Диагностика крайне затруднительна. Из-за очень позднего диагноза лечение сводиться лишь к купированию боли. Применение противовирусных препаратов в отсроченный период явно не влияет на процесс.
Опоясывающий герпес при беременности
У беременных опоясывающий герпес (при отсутствии ВИЧ) обычно не имеет каких-либо отличий. Он не влияет на течение беременности и не вызывает поражения плода/ребёнка[2][3][6][8][10].
Патогенез опоясывающего герпеса
Даже спустя много лет после перенесённой ветряной оспы вирус сохраняется в межпозвоночных нервных узлах и задних корешках спинного мозга. Под воздействием провоцирующего фактора (ВИЧ, стресса, приёма иммунодепрессантов, онкологии, радиации, пересадки органов и других) он активизируется и выходит из нервных клеток. Продвигаясь по аксонам чувствительных нервных стволов (чаще межрёберных, тройничного нерва) до кожного покрова, вызывает характерное поражение кожи — болезненную везикулёзную сыпь.
Такой процесс происходит у людей с наличием специфических антител класса G в низких концентрациях и сниженным уровнем клеточного иммунитета.
Патоморфологические изменения кожи напоминают изменения при простом герпесе:
- возникает внутриклеточный и межклеточный отёк эпидермиса;
- в верхних отделах росткового слоя образуются пузырьки;
- происходит баллонирующая дегенерация и дистрофия цитоплазмы — клетки шиповатого слоя округляются, увеличиваются и отделяются друг от друга и разрушаются;
- появляются гигантские клетки, которые содержат несколько ядер, в том числе с эозинофильными включениями.
В патогенезе болезни ведущими являются не эпителиотропные свойства вируса, а нейротропные. Из-за часто повторяющихся болевых стимулов, частичного повреждения миелиновой оболочки, покрывающей аксоны и нейроны, и участков чувствительных нервов вирус повышает чувствительность ноцицепторов центральной нервной системы[1][2][5][7][10].
Классификация и стадии развития опоясывающего герпеса
МКБ-10 (Международная классификация болезней) выделяет семь вариантов опоясывающего герпеса (B02):
- B02.0 — опоясывающий лишай с энцефалитом;
- B02.1 — опоясывающий лишай с менингитом;
- B02.2 — опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы: постгерпетический ганглионит узла коленца лицевого нерва, полиневропатия, невралгия тройничного нерва;
- B02.3 — опоясывающий лишай с глазными осложнениями: блефарит, конъюнктивит, иридоциклит, ирит, кератит, кератоконъюнктивит, склерит;
- B02.7 — диссеминированный опоясывающий лишай;
- B02.8 — опоясывающий лишай с другими осложнениями;
- В02.9 — опоясывающий лишай без осложнений.
По клинической картине выделяют две основные формы заболевания:
- Типичная (без осложнений и с осложнениями):
- эритематозная — покраснения;
- везикулёзная — покраснение с образованием везикул (пузырьков);
- пустулёзная — покраснение, везикулы, нагноение пузырьков;
- буллёзная — тяжело протекающая форма с появлением на коже пузырей, наполненных экссудатом, впоследствии нередко нагнаивающихся.
- Атипичная (без осложнений, с осложнениями):
- абортивная — наблюдается лишь гиперемия, иногда возникают папулы, но без везикул, т. е. без пузырьков;
- геморрагическая — содержимое везикул пропитывается кровью;
- гангренозная — с некрозом тканей;
- генерализованная — обширные высыпания, поражающие несколько участков кожи;
- диссеминированная (в т. ч. у ВИЧ-инфицированных) — обширные высыпания с поражениями внутренних органов; крайне неблагоприятный прогноз;
- опоясывающий герпес с поражением органа зрения (офтальмогерпес с развитием кератита, эписклерита, иридоциклита) и неврита зрительного нерва;
- опоясывающий герпес с поражением слизистой полости рта, глотки, гортани, ушной раковины и слухового прохода.
По степени тяжести заболевание может быть:
- лёгким;
- среднетяжёлым;
- тяжёлым (с осложнениями) [1][2][10]
Осложнения опоясывающего герпеса
- Поперечный миелит — острое воспаление серого и белого вещества одного или нескольких прилегающих сегментов спинного мозга. Возникают головные, шейные и спинные боли. Затем добавляется чувство слабости, опоясывающей скованности груди и живота — двигательные параличи, задержка мочи и кала. Для диагностики проводится МРТ и анализы ликвора.
- Менингоэнцефалит — резкое повышение температуры, сильная головная боль, тошнота, рвота, менингеальный симптомы, нарушение сознания. Диагностируется с помощью МРТ и анализов ликвора. Прогноз неблагоприятный.
- Офтальмогерпес — покраснение, нарушение зрения, боль в глазу. В итоге приводит к глаукоме и слепоте.
- Отит — боли в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, нарушения слуха. Может привести к глухоте.
- Ганглионеврит — воспаление нервного ганглия с относящимися к нему нервными стволами. Сопровождается выраженными стреляющими, жгучими болезненными ощущениями, которые возникают из-за малейших воздействий на поражённый очаг. Возникает в основном у пожилых больных при отсутствии своевременного лечения.
- Бактериальная суперинфекция — нагноение участков высыпаний.
- Диссеминация у больных СПИДом — распространение вируса. Приводит к бронхиту, эзофагиту, гастриту, колиту, циститу, миозиту, перикардиту, плевриту, перитониту, пневмонии, гепатиту, миокардиту и артриту[1][4][9][10].
Диагностика опоясывающего герпеса
Лабораторная диагностика:
- Клинический анализ крови: нормоцитоз (нормальные размеры эритроцитов) или лейкопения (сниженное количество лимфоцитов). При присоединении вторичной флоры возможен нейтрофильный лейкоцитоз — чрезмерно повышенный уровень нейтрофилов. СОЭ в норме или повышена.
- Биохимический анализ крови: как правило, без существенных отклонений, зависит от распространённости процесса и наличия сопутствующих заболеваний.
- ИФА-диагностика крови: выявление повышенного титра IgG антител как маркера инфицирования вирусом, нарастание титра в 4 раза, иногда появление IgM к вирусу ветряной оспы.
- ПЦР биологического материала (отделяемого высыпаний, ликвора, крови): выявление ДНК вируса.
- Экспресс-методы — изучение под микроскопом мазков-отпечатков из высыпаний: обнаруживаются гигантские многоядерные клетки — симпласты — с внутриядерными включениями и специфические антигены с моноклональными антителами. Проводится в основном в научных целях.
- Общий анализ мочи неинформативен[1][2][5][7][9][10].
Дифференциальная диагностика:
- везикулёзный осповидный риккетсиоз — пребывание на очаговой территории, факт укусу клеща, первичный аффект, панваскулит (воспаление стенок сосуда), генерализованная лимфаденопатия;
- инфекция простого герпеса — одиночные пузырьки, чаще в области губ и половых органов, отсутствие явных болей;
- ветряная оспа — контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом, отсутствие ветряной оспы в прошлом, единичные несливающиеся везикулы по всему телу, отсутствие болей в местах высыпаний;
- энтеровирусная инфекция — теплое время года, преимущественное поражение кистей и стоп, в основном папулёзные элементы сыпи, часто в совокупности с синдромом поражение ЖКТ;
- укусы блох и клопов — яркая зудящая сыпь — папулы, гиперемия в местах укусов — первичные аффекты, наличие элементов в основном на открытых участках кожи;
- болевая форма терапевтических заболеваний до характерных высыпаний — стенокардия, инфаркт, печёночная и почечная колики — заключение делается на основании характерных изменений биохимии, УЗИ и ЭКГ;
- рожистое воспаление — отсутствие везикул, характерный вид пламени[1][3][4][10].
Лечение опоясывающего герпеса
Пациентов с тяжёлыми формами опоясывающего герпеса необходимо госпитализировать в инфекционный стационар. Остальные больные при отсутствии серьёзных сопутствующих состояний могут лечиться на дому.
В первую очередь показан приём препаратов прямого противогерпетического действия (на основе ацикловира) в высоких дозировках. Он снижает выраженность и длительность инфекционного и постинфекционного (болевой синдром) процесса.
Начать такое нужно как можно раньше — не позднее семи дней от начала болезни и трёх дней от появления сыпи.
При применении препаратов в более поздние сроки их эффективность резко снижается, так как вирус уже достиг пика своего развития и вызвал каскад иммунонейропатологических реакций.
Использование местных средств против герпеса — мазей и кремов — оказывает слабый терапевтический эффект.
Для подсушивающего, местного антисептического действия используют любой местный антисептик подобного рода — цинковые болтушки, растворы бриллиантового зелёного.
При обширных поражениях, сопровождающихся выраженной воспалительной реакцией, используются противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды и противоаллергические препараты.
При выраженных болях (ганглионевритах) стандартные противоболевые средства (НПВС) малоэффективны, поэтому предпочтение следует отдавать антиконвульсантам центрального действия и антидепрессантам. Физиотерапия ослабляет болевые ощущения. Приём витаминов, БАДов и т. п. явного значения не имеет[1][2][3][8][10].
Прогноз. Профилактика
При неосложнённых и локализованных формах болезни прогноз благоприятный. При развитии ганглионевритических болей может существенно снизиться качество жизни на достаточно длительный срок (до года), а при менингоэнцефалитической и диссеминированной формах — на ещё более серьёзный срок, нередки летальные исходы.
Профилактика болезни в очаге не проводится. После пребывания больного в палате для дезинфекции достаточно проветрить помещение (при диссеминированных формах).
В целях неспецифической профилактики опоясывающего герпеса нужно постараться вести здоровый образ жизни, сбалансировано и полноценно питаться, избегать стрессовых ситуаций.
В качестве специфической профилактики используются вакцины против ветряной оспы — “Варилрикс” и “Окавакс”. Их можно делать как до болезни ветряной оспы (детям и неболевшим взрослым), так и после (пожилым людям с риском реактивации вируса).