Обоснование клинического диагноза при псориазе

Псориаз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Псориаз – это хроническое неинфекционное заболевание, при котором возможно поражение различных органов: кожи, суставов, сердца, почек.

Чаще всего псориаз в легкой форме проявляется на коже в виде четко очерченных розово-красных папул (узелков, возвышающихся над поверхностью кожи), которые сливаются в бляшки с серебристо-белыми чешуйками.

При среднетяжелых и тяжелых формах заболевания воспалительный процесс ведет к поражению опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы. Псориаз имеет рецидивирующее течение (возобновление симптомов после полного или частичного выздоровления) и тенденцию вызывать сопутствующие патологии, что ухудшает качество жизни пациентов.

Причины появления псориаза

В основе заболевания могут лежать несколько пусковых механизмов. Однако до сих пор точно неизвестно, какие из них первичны, а какие вторичны. В качестве ведущей причины, объясняющей возникновение псориаза, рассматривается дисфункция иммунной системы. Клетки, направленные на уничтожение болезнетворных агентов, начинают атаковать собственные клетки (в первую очередь кожи). В результате развивается воспалительный процесс, который вызывает ускоренное деление клеток эпидермиса (эпидермальную гиперплазию) и формирование псориатических папул и бляшек.

Неадекватная иммунная реакция чаще всего обусловлена генетическими особенностями.

Псориаз очень часто передается по наследству.

В настоящее время определено более 40 участков хромосом, которые связывают с риском развития псориаза. Начало заболевания может быть вызвано ослаблением иммунитета на фоне стресса, инфекционных, эндокринных заболеваний. Псориаз часто сопровождает аллергические и иммунодефицитные состояния, в основе которых лежит нарушение иммунного ответа. Кроме того, псориаз могут спровоцировать некоторые лекарственные препараты (антидепрессанты, бета-блокаторы, нестероидные противовоспалительные средства).

Классификация псориаза

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют различные виды псориаза. Чаще всего встречается вульгарный, или обыкновенный, псориаз, когда на коже возникают четко очерченные розовые папулы, которые сливаются в бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками. При поражении волосистой части головы (себорейный псориаз) высыпания в виде желтоватых чешуек могут спускаться на лоб, образуя себорейную «корону». У пациентов с метаболическими расстройствами на бляшках может выступать экссудат – жидкость, выделяемая при воспалительных процессах (экссудативный псориаз). В детском и подростковом возрасте, особенно после стрептококковых инфекций, заболевание может перейти в острую форму, при этом на коже появляется много ярко-красных каплевидных папул с небольшим шелушением и инфильтрацией (каплевидный псориаз). Иногда наблюдается пустулезный псориаз, который характеризуется появлением гнойничков на фоне покрасневшей кожи, чаще в области свода стоп или ладоней. Псориатическая эритродермия может возникать на фоне обострения обыкновенного псориаза под влиянием провоцирующих факторов. Сухие белые чешуйки покрывают кожу, она приобретает ярко-красный цвет, становится отечной и горячей на ощупь. Очень тяжело протекает генерализованный псориаз Цумбуша. Он характеризуется тем, что на покрасневшей коже появляются мелкие гнойные пузырьки, которые, сливаясь, образуют «гнойные озера». Псориатический артрит сопровождается поражением суставов и развивается одновременно с высыпаниями или предшествует им. 

Симптомы псориаза

Кожная форма псориаза сопровождается появлением ярко-розовых точечных папул, иногда в виде капелек. Сливаясь, они формируют бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками.

Высыпания располагаются на разгибательных поверхностях рук и коленных суставов, на волосистой части головы, на пояснице и крестце.

Верхний слой бляшек образуют легко удаляемые чешуйки омертвевшего эпидермиса. Вначале они занимают центр бляшки, а затем заполняют всю ее площадь. При удалении чешуек открывается блестящая ярко-красная поверхность. Иногда бляшку окружает розовый ободок – зона дальнейшего роста, тогда как окружающая кожа не изменяется. Высыпания сопровождаются сильным зудом. При псориатической эритродермии у пациентов на фоне высыпаний по всей коже отмечаются лихорадка (повышение температуры тела с ознобом) и сильный зуд, увеличиваются лимфатические узлы.

При длительном течении болезни могут выпадать волосы и ногти.

Очень тяжело протекает генерализованный псориаз Цумбуша. Гнойные высыпания покрывают всю кожу и сопровождаются сильной лихорадкой и интоксикацией. Псориатическое поражение суставов характеризуется болью и покраснением кожи над суставными поверхностями. Любое движение дается с трудом, развивается воспаление связок и сухожилий. При псориазе очень часто поражаются ногтевые пластинки, при этом на поверхности ногтя возникают точечные углубления (симптом «наперстка»).

Под ногтевой пластинкой в основании появляются небольшие, красноватые и желтовато-буроватые пятна (симптом «масляного пятна»). Часто развиваются дистрофические изменения ногтей и волос.

У детей, особенно грудного возраста, симптомы псориаза имеют свою специфику.

В области покраснения, возникающего в кожных складках, может возникать выпот и небольшое отслаивание верхнего слоя эпидермиса. Такая картина напоминает опрелость или кандидоз. Иногда высыпания появляются на коже лица или в области половых органов.

Диагностика псориаза

Выявить заболевание можно на основании симптомов псориатической триады (белая стеариновая поверхность папулы; красноватая блестящая пленка после слущивания чешуек и точечное выступание крови после ее удаления).

Дополнительным признаком считают феномен Кебнера. Он заключается в том, что в области раздражения кожи через 7-12 суток возникают эритематозно-чешуйчатые высыпания (участки покраснения и шелушения в области расчесов, царапин). Иногда для подтверждения диагноза проводят гистологическое исследование биоптата пораженного участка кожи. Кроме того, необходимо клинико-лабораторное обследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, С-реактивный белок, АЛТ, АСТ, ЛДГ, креатинин, электролиты: калий, натрий, хлор, кальций). 

Псориаз следует дифференцировать от красного плоского и розового лишая, себорейной экземы и атопического дерматита.

К каким врачам обращаться

При появлении высыпаний, которые часто возникают на фоне инфекционных заболеваний, травм кожи, стресса необходимо обратиться к

терапевту

 или дерматологу. При системном поражении организма пациента могут направить к офтальмологу,

эндокринологу

,

гинекологу

 или другим специалистам.

Лечение

Псориаз поражает как кожу, так и опорно-двигательный аппарат, а также внутренние органы. При появлении высыпаний только на коже рекомендуются местные глюкокортикостероидные препараты, мази, содержащие синтетические аналоги витамина D3, активированный цинк, салициловую кислоту и другие компоненты. С осторожностью следует использовать гормональные кремы на коже, склонной к атрофии.

Необходимо учитывать возможность гормональных нарушений при длительном применении стероидных кремов.

Эффективность гормональных кремов повышается в комбинации с салициловой кислотой, аналогами витамина D. Для лечения тяжелых форм псориаза используют ароматические ретиноиды второго поколения, основу которых составляет ацитретин. Препарат замедляет пролиферацию клеток эпидермиса, нормализует процесс ороговения, оказывает иммуномодулирующее действие. Рекомендуется также фототерапия (средневолновая УФ- и ПУВА-терапия) в комбинации с ретиноидами. В качестве системной терапии врач может назначить иммуносупрессивные средства. При необходимости назначают дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию, плазмаферез.

Осложнения псориаза

У 10% пациентов развивается псориатический артрит с поражением позвоночника, суставов рук и ног. Пациентов беспокоит боль в суставах и утренняя скованность. К особенностям псориатического артрита относится асимметричность мест его проявления, которая может сочетаться с поражением ногтей. Псориаз часто сопровождается сопутствующими или коморбидными заболеваниями.

Из-за воспалительного поражения сосудов возрастает риск возникновения ишемической болезни сердца, инсульта.

Возможно также развитие диабета и болезни Крона. В некоторых случаях осложнения псориаза могут привести к инвалидности.

Профилактика псориаза

Меры профилактики псориаза направлены в первую очередь на укрепление иммунитета. Уход за кожей должен предусматривать ее увлажнение и питание. При предрасположенности к аллергии необходимо контролировать питание, избегая жирной и острой пищи, чрезмерного употребления углеводов, картофеля. Обязательной составляющей профилактики псориаза должна быть витаминотерапия.

Кроме того, функционирование иммунной системы во многом зависит от состояния нервной системы. Люди гиперответственные, имеющие плотный рабочий график, испытывающие постоянное негативное психоэмоциональное воздействие, больше подвержены аутоиммунным заболеваниям, в том числе псориазу. Поэтому профилактика псориаза, наравне с физическими оздоравливающими мерами (отказ от вредных привычек, физические нагрузки), должна предусматривать и достижение психоэмоционального комфорта.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом // Российское общество дерматологов и венерологов. – Москва, 2015. 
2. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология, 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. – 5-е изд., перераб. и доп. – М.: Деловой экспресс, 2016. – 768 с. 
3. Новые возможности и перспективы терапии псориаза // РМЖ. – 2018. – № 8 (II). – С. 118–118.