Новейшие достижения в лечении псориаза

Вопрос лечения псориаза актуальный для россиян. По статистике в стране эта патология есть у 2-3% населения. Болезнь хроническая, тяжело протекающая. До сих пор ученые-медики не нашли средство, позволяющее полностью вылечить чешуйчатый лишай. Тем не менее, исследования продолжаются. За последние годы появилось немало методов терапии рецидивов болезни. Но не все новое в лечении псориаза оказывается эффективным на практике.

Последние новости о достижениях в лечении псориаза

Псориаз сложен в лечении. Он поражает лицо, ногти, волосистую часть головы, конечности, спину, живот. Бляшки могут образовываться на всем теле либо поражать одну его часть (например, есть подошвенный, ладонный, ногтевой псориаз).

Красно-розовые пятна портят внешность и доставляют человеку дискомфорт, вызывают проблемы психологического характера.

Сложность терапии псориаза обусловлена малой изученностью факторов, влияющих на репродукцию клеток кожи. В конце 2017 года были подведены итоги исследовательской деятельности ученых-медиков в плане разработки средств лечения чешуйчатого лишая.

Последние данные говорят о появлении новых методов и препаратов для борьбы с псориазом. К сожалению, не все они полностью изучены, поэтому больным предлагается лишь малая их часть.

Одним из новшеств являются медикаменты биологической природы, фототерапия. Эффект достигается за счет подавления функционирования Т-лимфоцитов (иммунных агентов).

Самые новые методы лечения псориаза

Новые методы необходимы больным с тяжелой формой чешуйчатого лишая, которая плохо поддается традиционному лечению. Устаревшие терапевтические способы нередко вызывают привыкание, частые рецидивы. Тогда доктора предлагают пациентам инновации.

В 2018 году используются такие методики лечения псориаза:

• Наружная обработка пораженных зон кожи мазями и гелями на базе синтетического витамина Д, бетаметазона. В России такое средство выпускается под названием Ксамиол. Это стероидный медикамент, быстро очищающий кожу, имеющий минимум противопоказаний и побочных реакций.
• Лазерное воздействие при помощи оборудования типа эксимер. Ультрафиолетовые лучи быстро устраняют воспаление и при этом безопасны для организма. Современная методика позволяет оказывать влияние на конкретные зоны поражения, не затрагивая здоровый эпидермис.

Стоимость использования таких способов недешевая. Зато положительный результат достигается быстро и сохраняется длительный период. Пройти лечение псориаза с использованием современных разработок можно в санаториях, медицинских институтах.

Последние новинки фармацевтической отрасли для псориазников

Ученые пришли к выводу, что псориатические бляшки возникают вследствие патологического синтеза аутоиммунных антител. Приостановить разрастание клеток дермы, появление новых капилляров можно при помощи биопрепаратов, тормозящих деятельность Т-лимфоцитов. Биологические лекарства – это прорыв в терапии чешуйчатого лишая. С каждым годом появляются новые препараты этого типа. Они не вызывают привыкание и меньше влияют на иммунную систему.

Последние новинки фармацевтической отрасли для псориазников:

• Ремикейд (Инфликсимаб). Производится в порошкообразном виде для приготовления раствора для постановки укола. Действующее вещество избирательно подавляет деятельность иммунных клеток, препятствуя разрастанию псориатических бляшек. Ремикейд высокоэффективен, быстро помогает. Его минусом считается высокая цена и наличие большого числа побочных реакций.
• Хумира. Содержит адалимумаб, который влияет на клеточные рецепторы и тормозит некротический процесс. Препарат переносится лучше, чем Ремикейд. Имеет минимум побочных действий.
• Энбрел. Поставляется в аптеки во флаконах. В составе есть лиофилизат этанерцепта. Его действие направлено на блокировку функционирования альфа-цитокинов, устранение воспаления. Показан при тяжелом течении болезни. Лекарство разрешается давать ребенку, достигшему 3 лет.
• Бетазон. Это крем на базе бетаметазона валерата. Подавляет фагоцитоз, размножение лейкоцитов. Быстро купирует воспалительный процесс.
• Дипроспан. Производится в виде суспензии для уколов, мази. Содержит дипропионат бетаметазона. Обладает действием, схожим Бетазону.

Прорывы в терапии, находящиеся на стадии клинических испытаний

Российским НИИ с 2017 года проводится исследование новейшего лекарства – антагониста интерлейкина-36. Существует несколько типов интерлейкинов: первые три стимулируют воспалительный процесс, четвертый – настраивает организм на борьбу с чешуйчатым лишаем. Если у псориазника не хватает интерлейкина-36, то вылечить кожную патологию не получится. Разработка российских ученых не имеет аналогов в мире. Препарат уже доказал свою нетоксичность и иммуносупрессивность. Но пока он находится на стадии клинических испытаний.

Также ведется исследование препарата Тилдракизумаб. В его составе есть моноклональные антитела, подавляющие интерлейкин-23, который вызывает воспаление кожи, развитие чешуйчатого лишая. Вводится лекарство внутривенно. Доказано, что Тилдракизумаб хорошо переносится.

Средство исследуется российскими специалистами с участием научных деятелей Гарвардского университета, Израильского медцентра. Финансирует процесс фармацевтическая корпорация Merck. В 2017 году Министерством здравоохранения США была принята заявка на выдачу лицензии для производства Тилдракизумаба.

Современные методы лечения псориатического полиартрита

Чешуйчатый лишай нередко осложняется псориатическим полиартритом (воспалением суставов). Заболевание трудно поддается лечению и зачастую приводит к инвалидности.

FDA предложило терапию псориатического полиартрита по методу “лестницы”. Суть в том, что сначала назначают наименее токсичные лекарства – мази, физиотерапевтические процедуры (грязевые аппликации, фонофорез).

Если эффект не достигается, тогда применяют более сильные препараты. Если состояние пациента остается неизменным, тогда используются высокотоксичные медикаменты. Так, на начальной стадии назначают мазь Таклонекс. Локальные воспаления суставов лечат нестероидными противовоспалительными средствами, анальгетиками.

При среднетяжелой, тяжелой формах псориаза доктора рекомендуют фототерапию, фотохимиотерапию, введение иммунодепрессанта Хумира.

Псориатический полиартрит особенно часто поражает людей возрастом от 25 до 55 лет.

Методики доктора Лотарева

Доктор Анатолий Викторович Лотарев предложил эффективный курс терапии псориаза с учетом первопричины патологии. Лечение длительное: занимает 1,5-2 месяца. Методика Лотарева отличается комплексным воздействием на организм, учитывает индивидуальные особенности человека.

Врач предлагает использовать наружные средства Каловит-умывание и Чарка. Эти препараты снимают воспаление, зуд и шелушение, уменьшают размер бляшек. В ряде случаев кожа очищается уже к концу второй недели терапии.

Далее проводится воздействие на причину болезни. Для ее выявления Лотарев рекомендует полностью обследовать человека.

Изучив УЗИ, проанализировав состав урины и крови, можно подобрать действенную терапию. По мнению доктора, высыпания на коже спровоцированы проблемами с желудком, желчным пузырем, кишечником, яичниками, печенью. Больному подбирается лечение длительностью до 1,5 месяца. По отзывам пациентов, такая методика позволяет достичь ремиссии до 20 лет.

Народные методы терапии, доказавшие свою эффективность

Лечить псориаз можно не только дорогими аптечными препаратами, но и доступными народными средствами. Такой метод терапии подходит, если болезнь имеет начальную стадию. Способы нетрадиционной медицины предполагают использование природных продуктов, которые обезболивают, заживляют кожу, устраняют аллергическую реакцию, обеззараживают.

Наиболее эффективны в лечении псориаза:

• деготь;
• травы;
• солидол;
• лечебные грязи;
• морская соль;
• продукты пчеловодства.

Действенный рецепт мази на основе солидола:

• Соединить столовую ложку солидола с таким же количеством майского меда.
• Всыпать немного измельченной дубовой коры.
• Вбить сырое яйцо.
• Добавить столовую ложку вазелина.
• Компоненты перемешать.
• Поставить в холодильник.
• Наносить солидоловую мазь трижды в день.

Эффективное средство на базе дегтя:

• Смешать березовый деготь с вазелином в равном количестве.
• Добавить столовую ложку сока чистотела.
• Наносить мазь на пораженные зоны дважды в сутки.

Во время терапии народными методами рекомендуется придерживаться диеты Пегано, беречь кожу от повреждений.

Таким образом, передовыми способами лечения псориаза являются биопрепараты, лазерное и ультрафиолетовое воздействие на кожу. Терапию тяжелых случаев проводят в стационаре. От обострения чешуйчатого лишая легкого течения, можно избавиться в домашних условиях при помощи эффективных народных методов.

Уже стало общепризнанным классифицировать псориаз как аутоиммунное заболевание, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением, многообразием клинических форм и коморбидностей и, нередко в связи с этим, малой эффективностью терапии. По многочисленным эпидемиологическим исследованиям, псориазом страдает до 5—7% населения земли с продолжающимся ростом заболеваемости, в том числе его тяжелыми и тор-пидно протекающими фенотипами.

По данным американских исследователей распределение больных различными формами псориаза по тяжести клинической картины подчиняется правилу «третей» — две трети больных страдают легкими и умеренными по тяжести и течению формами заболевания, а одна треть — среднетяже-лым и тяжелым псориазом [1]. Если общее число больных псориатической болезнью в Европе и США недавно насчитывало около 10 млн человек, то на долю легких форм приходит-ся от 6 до 7,5 млн (3,5 млн в Европе и 3—4 млн в США), а тяжелым псориазом страдают около 3 млн человек (1,6 млн в Европе и 1,5—2 млн в США).

Как известно, принципиальный выбор объема терапии больного псориазом зависит от тяжести проявлений заболевания — при тяжелом псориазе проводят системную терапию, для легких и средней тяжести форм можно ограничиться местными терапевтическими средствами.

В последние 5—10 лет во многих медицинских дисциплинах стали применяться новые терапевтические концептуальные подходы — строго направленное целевое лечение, как можно раннее вмешательство и формулирование достижимых конечных целей лечения. Недавно группа экспертов из 19 стран Европы предложила включить в обновленные рекомендации по лечению псориаза три главных принципа успешной целенаправленной терапии, которые включают строгое соблюдение терапевтических алгоритмов, регулярное отслеживание терапевтического ответа и своевременную модификацию лечения, если терапевтические цели не дости-Уже стало общепризнанным классифицировать псориаз как аутоиммунное заболева­ние, характеризующееся хро­ническим рецидивирующим течени­ем, многообразием клинических форм и коморбидностей и, нередко в связи с этим, малой эффективностью тера­пии. По многочисленным эпидемио­логическим исследованиям, псориа­зом страдает до 5—7% населения земли с продолжающимся ростом заболевае­мости, в том числе его тяжелыми и тор-пидно протекающими фенотипами.

По данным американских исследова­телей распределение больных различ­ными формами псориаза по тяжести клинической картины подчиняется правилу «третей» — две трети боль­ных страдают легкими и умеренными по тяжести и течению формами забо­левания, а одна треть — среднетяже-лым и тяжелым псориазом [1]. Если общее число больных псориатической болезнью в Европе и США недавно насчитывало около 10 млн человек, то на долю легких форм приходится от 6 до 7,5 млн (3,5 млн в Европе и 3—4 млн в США), а тяжелым псо­риазом страдают около 3 млн чело­век (1,6 млн в Европе и 1,5—2 млн в США).

Как известно, принципиальный выбор объема терапии больного псо­риазом зависит от тяжести проявлений заболевания — при тяжелом псориа­зе проводят системную терапию, для легких и средней тяжести форм можно ограничиться местными терапевтиче­скими средствами.

В последние 5—10 лет во многих медицинских дисциплинах стали применяться новые терапевтические концептуальные подходы — строго направленное целевое лечение, как можно раннее вмешательство и фор­мулирование достижимых конечных целей лечения. Недавно группа экс­пертов из 19 стран Европы предложила включить в обновленные рекоменда­ции по лечению псориаза три глав­ных принципа успешной целенаправ­ленной терапии, которые включают строгое соблюдение терапевтических алгоритмов, регулярное отслежива­ние терапевтического ответа и свое­временную модификацию лечения, если терапевтические цели не дости­гаются [2]. При псориазе основными оценочными критериями достижения целей терапии по-прежнему остает­ся динамика таких показателей, как Psoriasis Area and Severity Index (PASI) и дерматологического индекса каче­ства жизни (ДИКЖ). Таким образом, целевая ориентация терапевтических подходов становится необходимым компонентом консенсусных рекомен­даций по лечению псориаза.

Существенное влияние на такти­ческий выбор терапии при псориа­зе оказывают различные коморбид-ности, которым уделяется большое исследовательское внимание. Сегодня становится все более понятным и убе­дительным, что псориаз это не про­сто кожное заболевание. Последнее время многими исследованиями пока­зано существование биомаркеров, доказывающих системный характер псориаза в виде таких коморбидных процессов, как болезнь Крона и рев­матоидный артрит. Особую озабочен­ность вызывают данные, указывающие на тесную связь псориаза с сердечно­сосудистыми заболеваниями, повы­шающими смертность от них среди больных псориазом. Некоторые авто­ры склонны рассматривать причинные связи между псориазом и сердечно­сосудистыми заболеваниями в каче­стве «псориатического марша», что представляет большой практический и академический интерес и несомнен­но требует дополнительных доказа­тельных исследований [3].

В результате одного рандомизиро­ванного обследования 6549 американ­цев в возрасте от 20 до 59 лет была оценена частота метаболического син­дрома в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности, таба­кокурения и уровня С-реактивного белка. Оказалось, что метаболический синдром встречается у 40% больных псориазом (против 23% среди здоро­вых), насчитывая около 2,7 млн таких коморбидных больных американцев. Самыми частыми признаками мета­болического синдрома у больных псориазом были ожирение в области живота, гипертриглицеридемия и низ­кий уровень липопротеинового холе-стерола. Полученные данные говорят о необходимости более ответственного отношения к диагностике метаболиче­ского синдрома у больных псориазом, особенно при организации длительной антипсориатической терапии [4]. При этом результаты такого подхода ино­гда могут оказаться неожиданными. Так, в результате метаанализа иссле­дований по выявлению влияния усте-кинумаба при псориазе на риск раз­вития сердечно-сосудистых побочных эффектов как коморбидных состоя­ний оказалось, что частота инфар­ктов миокарда, стенокардий и смертей от сердечно-сосудистых заболеваний у больных псориазом, находившихся на лечении устекинумабом, не пре­вышает таковую как в общей популя­ции американцев, так и в контрольной группе больных псориазом [5].

Согласно международным и отече­ственным рекомендациям основными системными терапевтическими сред­ствами при тяжелом псориазе являются биологические препараты, синтетиче­ские ретиноиды, метотрексат и цикло­спорин А. Как показано в последнее время, патогенез псориаза, как и неко­торых других аутоиммунных заболе­ваний, связан с активностью IL-23 как ведущего регулятора Th17, играющих наиважнейшую роль в кожном иммун­ном воспалении путем выработки IL-17 и других провоспалительных цитоки-нов. В 2009 году Европейским меди­цинским агентством и Американским FDA было разрешено применение при тяжелом псориазе нового биологиче­ского препарата устекинумаб (CNTO-1275), который специфически бло­кирует IL-12 и IL-23 путем связыва­ния общей для обоих интерлейкинов субъединицы p40. Устекинумаб пред­ставляет собой человеческие монокло-нальные антитела класса IgG (1), обла­дающие низкой иммуногенностью. Применение препарата в виде подкож­ных инъекций в дозе 45 мг на 0-й, 4-й и затем каждой 12-й неделе приводит к 75% редукции исходного уровня PASI у 66,4—75,7% больных после 12 недель лечения и практически к абсолютной редукции показателя ДИКЖ у 55—56%. Самые последние исследования пока­зывают высокую эффективность устекинумаба и у больных псориати-ческим артритом. Серьезные побоч­ные эффекты у больных, получав­ших устекинумаб, зарегистрированы в 1,4—1,6% по сравнению с 1,4% в груп­пе плацебо. Нежелательные реакции в местах инъекций имели место у 1—2% больных, и выработка антител про­тив устекинумаба установлена у 5% пациентов. Продолжаются исследова­ния по эффективности и безопасности устекинумаба при его длительном при­менении [6—8].

Во многих странах мира свою нишу в лечении части больных псо­риазом прочно занял циклоспорин А. Он показан для больных бляшеч-ным, пустулезным и эритродермиче-ским псориазом при стартовой дозе 5 мг/кг/день. Наилучшее соотноше­ние эффективности и безопасности имеет место у больных без факторов риска для нефротоксичности, т. е. без ожирения, без гипертонии и в возрас­те до 60 лет. Циклоспорин А лучше всего подходит для «кризисной» тера­пии на протяжении 6—8 недель, однако у части больных может применяться длительно в качестве поддерживаю­щей терапии при условии постоянного мониторинга сывороточного креати-нина, но не более двух лет [9].

Что касается метотрексата, то он по праву доступного и достаточно эффективного средства может быть признан препаратом первой линии при среднетяжелом и тяжелом псориазе. Согласно большинству рекомендаций начальная доза метотрексата составля­ет 5—10 мг/нед предпочтительно в виде перорального приема, а при плохой переносимости — подкожное введение в той же дозе. При слабом терапев­тическом ответе доза увеличивается до 15—25 мг/нед. Лечение метотрекса-том должно сопровождаться фолиевой кислотой. Существующие последние исследования не подтверждают риска развития фиброза печени на фоне лече­ния метотрексатом [10].

По данным доказательной медицины к эффективным наружным средствам при псориазе относятся дегтярные препараты, кортикостероиды, аналоги витамина D3 и ретиноиды. Самыми часто назначаемыми среди них следует признать наружные кортикостероиды и аналоги витамина D3.

Разнообразные кортикостероиды при наружном применении в много­численных доказательных исследова­ниях и в клинической практике давно стали самыми популярными и демон­стрируют свою высокую эффектив­ность при бляшечном псориазе, при­водя к полному регрессу высыпаний в течение первых 2—3 недель примене­ния. Однако наступающая ремиссии обычно кратковременна, длительная терапия приводит к привыканию и сте­роидной резистентности, а извест­ный набор прогнозируемых побочных эффектов ограничивает длительное применение особенно мощных корти-костероидов.

Аналоги витамина D3 (кальципотри-ол) обладают постепенно нарастающей (4—8 недель при 2-кратном нанесе­нии в день), но стойкой клинической эффективностью, изредка возникаю­щим раздражением кожи и возможным нарушением метаболизма кальция при использовании чрезмерно боль­ших количеств препарата (более 100 г в неделю).

Особый интерес в этом наборе наруж­ных антипсориатических средств пред­ставляет комбинация кальципотриола и бетаметазона (Дайвобет), эффектив­ность которой обусловлена синергич-ным действием ее компонентов на про­лиферацию и дифференцировку кера-тиноцитов и на иммунное воспаление в коже при псориазе. Используемый в качестве основы 5% стеариловый эфир 15-полиоксипропилена обеспе­чивает оптимальную доставку актив­ных компонентов в кожу. В этой основе хорошо растворяются как кальципо-триол, так и бетаметазон. Она повыша­ет проницаемость кожи для действую­щих веществ и гарантирует их высокую устойчивость [11].

В препарате содержится 0,005% кальципотриола и 0,05% бетаметазона, которые благодаря уникальной техно­логии производства характеризуются оптимальной биодоступностью, и ком­бинированный препарат Дайвобет, таким образом, действует эффектив­нее, чем каждое из содержащихся в нем активных веществ в отдельности, что было доказано, в частности, в большом сравнительном исследовании с участи­ем 1603 больных псориазом [12]. При этом Дайвобет является единствен­ным препаратом, содержащим силь­ный кортикостероид, безопасность которого при длительном применении повторными курсами на протяжении года была документально доказана [13]. Достигнутая в этом исследовании более чем 70% редукция индекса PASI после четырехнедельного применения Дайвобета один раз в день сохранялась на протяжении 52 недель на фоне при­менения препарата по необходимости короткими интермиттирующими кур­сами.

Кальципотриол и бетаметазон, вхо­дящие в состав Дайвобета, значитель­но расширяют возможности наружно­го лечения больных псориазом, так как эти компоненты эффективны при всех стадиях болезни, начиная с прогресси­рующей. Применение Дайвобета дли­тельно прерывистыми курсами один раз в день значительно повышает ком-плаентность и приверженность боль­ных к лечению.

Российскими дерматологами нако­плен большой опыт применения Дайвобета при бляшечном псориа­зе [14—17]. В этих исследованиях при монотерапии Дайвобетом было пока­зано, что положительная динамика в проявлениях псориаза отмечалась уже на 3-й день терапии, а отчетли­вый клинический эффект в боль­шинстве случаев наблюдался через 7—10 дней от начала лечения. Наконец, на 10—14 день лечения у большин­ства пациентов развивался полный регресс мелких элементов и значи­тельное уплощение крупных очагов и интенсивности шелушения. К концу 3—4 недели терапии индекс PASI реду­цировал на 60—80%.

Переносимость Дайвобета самими больными оценивается как хорошая и очень хорошая. Каких-либо значи­мых побочных эффектов и осложне­ний в ходе его применения, равно как и изменений в лабораторных показате­лях крови и мочи, не выявляется. Все пациенты отмечают удобство исполь­зования препарата.

Имеются также сообщения об успеш­ном применении Дайвобета в ком­плексе с другими видами, в частности системной терапии псориаза [18, 19]. Было показано, что комбинирован­ное применение блокаторов факто­ров некроза опухоли альфа, в частно­сти адалимумаба, с Дайвобетом значи­тельно быстрее приводило к регрессу псориатических высыпаний, особенно на первых неделях лечения, по сравне­нию с монотерапией адалимумабом.

Все это в целом позволяет говорить о том, что комбинированный препа­рат Дайвобет является высокоэффек­тивным наружным антипсориатиче-ским средством, быстро приводящим к регрессу высыпаний, обладающим высокой комплаентностью и безопас­ностью при длительном применении. Его можно с успехом комбинировать с системными видами лечения псориа­за и применять в амбулаторных усло­виях. Клинический эффект наружной терапии препаратом Дайвобет оце­нивается пациентами как стабилизи­рующий, поддерживающий ремиссию и предотвращающий наступление обо­стрений.

Литература

1. Horn E. NPF USA, 2007.
2. Mrowietz U, Kragballe K, Nast A., Reich K. Strategies for improving the quality of care in psoriasis with the use of treatment goals-a report on an implementation meeting // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011, May; 25, Suppl 3: 1—13.
3. Boehncke W. H, Boehncke S. Tobin A. M, Kirby B. The ‘psoriatic march’: a concept of how severe psoriasis may drive cardiovascular comorbidity // Exp Dermatol. 2011, Apr; 20 (4): 303—307.
4. Love T. J, Qureshi A. A., Karlson E. W. et al. Prevalence of the metabolic syndrome in psoriasis: results from the national health and nutrition examination survey, 2003—2006 // Arch Dermatol. 2011, Apr; 147 (4): 419— 424.
5. Reich K., Langley R. G., Lebwohl M. et al. Cardiovascular safety of ustekinumab in patients with moderate to severe psoriasis: results of integrated analyses of data from phase II and III clinical studies//Br J Dermatol. 2011, Apr; 164 (4): 862—872
6. Kurzeja M, Rudnicka L, Olszewska M. New interleukin-23 pathway inhibitors in dermatology: ustekinumab, briakinumab, and secukinumab // Am J Clin Dermatol. 2011, Apr 1; 12 (2): 113—125.
7. Laws P. M, Warren R. B. Ustekinumab for the treatment of psoriasis // Expert Rev Clin Immunol. 2011, Mar; 7 (2): 155—64.
8. Yeilding N, Szapary P., Brodmerkel C. et al. Development of the IL-12/23 antagonist ustekinumab in psoriasis: past, present, and future perspectives // Ann N Y Acad Sci. 2011, Mar; 1222 (1): 30—39.
9. Maza A., Montaudie H, Sbidian E. et al. Oral cyclosporin in psoriasis: a systematic review on treatment modalities, risk of kidney toxicity and evidence for use in non-plaque psoriasis // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. P. 19—27.
10. Montaudie H., Sbidian E., Paul C. et al. Methotrexate in psoriasis: a systematic review of treatment modalities, incidence, risk factors and monitoring of liver toxicity // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2011, May, v. 25, 12—18.
11. Ruzicka T., Lorenz B. Comparison of calcipotriol monotherapy and a combination of calcipotriol and betamethasone valerate after 2 weeks’ treatment with calcipotriol in the topical therapy of psoriasis vulgaris: a multicentre, double-blind, randomized study // Br J Dermat