Моноклональные антитела при псориазе

В 1930-е годы нефтяной магнат Джон Рокфеллер, долгие годы страдавший от псориаза, осложненного псориатическим артритом, заявил, что выплатит личную Нобелевскую премию в 1 млн долларов тому, кто найдет средство, полностью исцеляющее от этого недуга. С тех пор на эту сумму наросли баснословные проценты, так что первооткрыватель «жизни без псориаза» станет очень богатым человеком.

В наши дни уже можно добиться долгой и стойкой ремиссии и вернуться к полноценной жизни.

Псориаз – хроническое неинфекционное рецидивирующее аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением кожного покрова, волосистой части головы и ногтей, относящееся к группе дерматозов.

На протяжении многих лет псориаз характеризовался определенными гистологическими изменениями. Более поздние иммунологические исследования привели к новому определению заболевания на основе геномной функции и анализа экспрессии генов. В результате стимуляции Т-клеток (CD4+ и CD8+ лимфоцитов), связанных с врожденным и приобретенным иммунитетом, псориаз стал рассматриваться как хроническое воспаление.

При исследовании патогенеза псориаза получены результаты, аналогичные тем, которые были выявлены при ревматоидном артрите и болезни Крона. Учитывая иммуноопосредованную воспалительную природу этих заболеваний, стало очевидным, что она характеризовалась высокой концентрацией ФНО-α (фактор некроза опухоли –α) и ИЛ-1 (интерлейкин-1) в местах поражений. Это открытие привело к гипотезе, что препараты, способные блокировать ФНО-α, могут также применяться в лечении псориаза, хотя на момент этого открытия возможностей для оценки всех рисков от такой терапии не было.

Чтобы это сделать, нужно было узнать больше о функциях этого цитокина и тех лимфотоксинов, которые, как считается, оказывают существенное влияние на нормальную кожу и на кожу, пораженную псориазом.

Долгое время «золотым стандартом» в системном лечении псориаза оставались небиологические иммуносупрессивные препараты (метотрексат, циклоспорин). Однако спектр побочных эффектов данных препаратов в ряде случаев исключает возможность их применения. Новое поколение лекарств, а именно генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – моноклональные антитела – позволили иначе взглянуть на лечение иммуноассоциированных заболеваний. Появились селективные препараты, способные избирательно ингибировать самые принципиальные звенья иммунопатогенетического каскада у больных псориазом.

Цели терапии (ГИБП):

• уменьшение клинических проявлений заболевания;

• уменьшение частоты рецидивов заболевания;

• устранение патологических субъективных ощущений;

• улучшение качества жизни больного;

• снижение риска развития коморбидных заболеваний.

В таблице 1 приведены известные на сегодняшний день биологические препараты для лечения среднетяжелых форм псориаза.

Таблица 1.

Современные биологические препараты, применяемые в лечении псориаза

У большинства пациентов, получавших препараты, такие как адалимумаб или инфликсимаб, по крайней мере в 75 % случаев, наблюдалось улучшение клинической картины и тяжести псориаза. Кроме того, по данным Mease P. и соавт., у 34–49 % пациентов, получавших этанерцепт, индекс распространенности и тяжести псориаза PASI (PASI – Psoriasis Area and Severity Index) уже на 12-й неделе после начала лечения существенно снизился.

Однако при применении генно-инженерных препаратов существуют некоторые аспекты, связанные с безопасностью. В ряде исследований встречается повышенный риск развития немеланомного рака кожи у пациентов, применяющих местно блокаторы ФНО-α. Устекинумаб является биологическим препаратом, это моноклональное антитело, спектром действия которого является не ФНО-α, а субъединица р40, разделяющая ИЛ-23 и ИЛ-12. Таким образом, устекинумаб может ингибировать развитие Th17 и Th1 иммунных ответов. Более чем 65 % пациентов, получавших терапию устекинумабом, показали высокие результаты по индексу тяжести PASI на 12-й неделе начала лечения. Отмечается, что при терапии данным препаратом могут наблюдаться инфекции, злокачественные опухоли и различные сердечно-сосудистые патологии, однако до сих пор нет исследований, это подтверждающих. Следует отметить, что эффективность нейтрализации ФНО-α или ИЛ-12 / ИЛ-23p40 при псориазе, а также их различных внутриклеточных механизмов, тесно связаны с иммунопатогенезом заболевания.

В некоторых странах для лечения псориаза используются сложные эфиры фумаровой кислоты, действуя на иммунный ответ и подавляя провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-12 и ИЛ-23. Однако пациентам с лимфопенией данный препарат лучше не назначать из-за возможных нежелательных побочных реакций.

Пациентам с пустулезным псориазом можно применять ретиноиды, т. к. препарат (ингибитор ИЛ-36, который играет ведущую роль в патогенезе данного вида псориаза) находится на стадии клинических испытаний.

Для лечения псориаза применяются и препараты, являющиеся блокаторами ИЛ-17 и ИЛ-17А. Моноклональные антитела иксекизумаб и секукинумаб воздействуют на ИЛ-17A, в то время как бродалумаб блокирует ИЛ-17-рецептор ИЛ-17RA. Эффективность данных препаратов при лечении псориаза является весьма впечатляющей. В различных клинических исследованиях показаны высокие результаты по индексу PASI у более чем 70 % пациентов.

Современные биопрепараты оказали «содействие» в поиске новых препаратов для целевой эффективной терапии при псориазе, даже для тех пациентов, которые не реагируют на традиционные методы лечения. В последнее время наблюдается тенденция применения препаратов, которые связаны с внутриклеточным метаболизмом. Как уже указывалось выше, одним из таких подходов является использование одного простого соединения, полученного из сложных эфиров фумаровой кислоты. Диметил фумарат считается важным активным соединением среди эфиров фумаровой кислоты и был испытан в лечении псориаза и других воспалительных заболеваний. Диметил фумарат воздействует на ядерный фактор каппа В (NFkB), ингибирует экспрессию ИЛ-12 и ИЛ-23.

Следующим препаратом, влияющим на внутриклеточные процессы, является ингибитор фосфодиэстеразы 4-го типа (PDE4) апремиласт. Отмечено, что он уменьшает высвобождение провоспалительных цитокинов (например, ИЛ-12, ИЛ-23 и ФНО-α) и индуцирует противовоспалительные цитокины, такие как ИЛ-10.

Последние данные показывают, что лечение апремиластом значительно улучшает течение псориаза. Наиболее частые побочные эффекты: диарея, головная боль, слабость, назофарингит.

Отмечена клиническая эффективность и безопасность при псориазе блокаторов JAK-киназы. Это небольшие молекулы, которые ингибируют сигнал трансдукции I и II типов рецепторов цитокинов (рецепторы ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-22, ИЛ-23, ИФН-γ и другие).

Одним из передовых блокаторов киназ (JAK-рецепторов) является тофацитиниб, который с недавних пор одобрен для применения и в Российской Федерации. Первые применения демонстрируют положительные результаты в отношении индекса PASI.

Таким образом, мы находимся в том положении, когда можем предложить пациентам различные виды системной терапии при разнообразном течении псориаза, которые созданы во многих странах. Сегодня продолжается глубокое всестороннее изучение вопросов безопасности и эффективности лечения, включая возможные комбинации вновь синтезированных препаратов.

Моноклональные антитела — это новейшее достижение медицины, которое применяется при лечении тяжелых заболеваний. Среди них злокачественные новообразования, аутоиммунные, системные, заболевания сердечно-сосудистой системы, некоторые инфекции и многое другое. Помимо этого, моноклональные антитела широко используются в диагностике, например, в иммуногистохимии, иммуноферментном анализе, проточной цитофлуориметрии и др. Таким образом, данная технология используется во многих отраслях современной медицины.

Человечество уже давно открыло для себя действие антител — особых молекул, которые вырабатываются клетками иммунной системы для распознавания чужеродных агентов — антигенов и их уничтожения. Антитела обладают специфичностью. Это значит, что они узнают только свой антиген, причем не просто антиген, а отдельный его фрагмент — детерминантную группу. В одном антигене может быть несколько таких детерминантных групп, и к ним будут образовываться разные антитела. Более того, к одной детерминанте может образовываться сразу несколько видов антител, которые могут отличаться по структуре, степени родства и прочности связывания. Таким образом, при введении антигена в организм образуется большое количество разных видов антител, направленных исключительно на один вид антигена. Это позволяет обеспечить адекватную иммунную защиту.

Антитела образуются специальными антителообразующими клетками. Причем каждый их вид образуется отдельной группой генетически однородных клеток — клонов. Чем больше необходимо видов антител, тем больше образуется клонов. Соответственно, антитела, которые вырабатываются одним клоном клеток называются моноклональными антителами.

Раньше для производства антител применялась иммунизация животных, после которой отбиралась их плазма и использовалась для приготовления отдельных препаратов — иммунных сывороток для борьбы с различными токсинами (дифтерия, столбняк), вирусами, ядами и др. Но бывают ситуации, когда нужно конкретное антитело, направленное на конкретную детерминанту антигена. Здесь уже обычной иммунизацией не обойтись. Требуются более прицельные технологии.

Способы получения моноклональных антител

Получение моноклональных антител — это сложный многоступенчатый процесс, который проходит следующие этапы:

1. Иммунизация животных. Обычно используются мыши или крысы. Это нужно для того чтобы увеличить количество лимфобластов — клеток, продуцирующих нужные антитела и перевести эти клетки в активное состояние. После выделения из организма эти клетки не могут долго существовать в лабораторных условиях, они погибнут даже на питательных средах с содержанием ростовых факторов. Чтобы это предотвратить, их скрещивают со злокачественными миеломными клетками.
2. Подготовка миеломных клеток. Параллельно с иммунизацией животных проводят подготовку опухолевых миеломных клеток. Они, во-первых, обладают способностью синтезировать моноклональные антитела, а во-вторых, обладают неограниченным жизненным потенциалом (они бессмертны и способны к бесконечному воспроизведению). Для того чтобы миеломные клетки не погибли вне организма, их культивируют на специальных средах с использованием факторов роста.
3. Гибридизация (слияние) лимфобластов и миеломных клеток для образования гибридомы. Для этого клетки обрабатывают различными антителами, чтобы изменить строение их мембран и спровоцировать образование цитоплазматических контактов. При этом образуются разные типы клеток, имеющих двойной набор хромосом (дикарионы). Это могут быть дикарионы, образованные только лимфоцитами, или только миеломными клетками. Но для производства моноклональных антител нужны именно дикарионы, образованные лимфоцитом и миеломной клеткой — гибридные клетки.
4. Отбор гибридных клеток. Для этого используют специальные растворы, которые позволяют выжить только лимфобластным и гибридомным дикарионам. Первые в скором времени погибают, т. к. не обладают возможностью безграничного деления, а гибридомные клетки остаются жизнеспособными.
5. Реклонирование гибридомных клонов.
6. Определение и отбор гибридом, продуцирующих моноклональные антитела. Обычно для этого используется иммуноферментный анализ.
7. Массовое наращивание антител.
8. Очистка полученных антител. Степень очистки будет определяться областью применения препарата. Если это диагностика, достаточно 70-95% степени чистоты. Если препарат предполагается использовать для иммунотерапии, требуется более высокая степень чистоты. Для очистки используется аффинная и ионообменная хроматография.
9. Удаление оставшихся примесей и обеззараживание полученного препарата от вирусов и бактерий.

В настоящее время идет тенденция отказа в использовании антител животных для лечебных целей. Во-первых, они являются чужеродными агентами для организма и могут спровоцировать аллергические реакции, вплоть до анафилаксии, что напрямую угрожает жизни пациентов. Во-вторых, иммунная система человека, распознавая такие антитела как чужеродные, будет пытаться их инактивировать, что снизит эффективность противоопухолевого лечения. Получить человеческие моноклональные антитела вышеописанным методом не представляется возможным, ввиду следующих проблем:

• Иммунизация человека различными антигенами неэтична.
• Даже если получить иммунизированные лимфоциты человека, будут проблемы на этапе их слияния с клетками миеломы мыши — полученные гибридомы будут нестабильны.
• Клеточные линии миеломы человека, которые можно было бы эффективно использовать в рамках биотехнологий для получения антител, пока получить не удалось.

В этой связи необходимо было искать новые технологии получения антител. Решением проблемы стали гибридные, гуманизированные и одноцепочечные антитела, производство которых подразумевало применение гибридомной технологии, кратко описанной выше, и технологии рекомбинантной ДНК.

• Гибридное или химерное антитело — это антитело, в котором его константный домен заменен на иммуноглобулин человека. Получаются они посредством технологии рекомбинантной ДНК, когда удаляется фрагмент мышиной ДНК, отвечающей за синтез константного домена и меняют его на фрагмент человеческой ДНК. Таким образом, в антителе в качестве константного домена, который обладает иммуногенными и эффекторными свойствами, будет человеческий белок, что позволит организму воспринимать его «за своего», а вариабельный домен, который специфически взаимодействует с антигеном, останется мышиным. Все вместе это позволит сохранить специфичность и уменьшить аллергенность и иммуногенность применяемого препарата.
• Гуманизированное антитело содержит еще меньше мышиного белка за счет только антигенсвязывающих гипервариабельных участков вариабельного домена. Это еще больше снижает вероятность осложнений со стороны иммунной системы.
• Одноцепочечное антитело представляет собой минимальный фрагмент антитела, который еще в состоянии хорошо связаться с антигеном и оказать свое действие. Он не содержит константного домена вообще.

Механизм действия моноклоналных антител

Моноклональные антитела широко используются в лечении заболеваний, у которых в патогенезе замешан иммунный компонент. С их помощью лечат псориаз, аутоиммунные заболевания, ревматоидный артрит, рассеянный склероз. Большие перспективы эти технологии получили и в онкологии в рамках таргетной терапии. При этом, их эффект основан на различных механизмах, которые рассмотрены ниже.

Изменение клеточных сигналов

В качестве примера изменения клеточных сигналов можно привести рецепторы факторов роста. Некоторые злокачественные клетки имеют на своей поверхности большое количество рецепторов к факторам роста, активирующим каскад реакций, направленный на усиление размножения клетки. Чем больше таких рецепторов, тем активнее протекает этот процесс. Если блокировать рецептор с помощью моноклонального антитела, он не сможет связаться с лигандом (фактором роста), и соответственно каскад этих реакций не будет запущен. Клетка не будет так активно размножаться и в конце концов погибнет.

Комплемент-зависимая цитотоксичность

Этот механизм реализуется следующим образом. Антитело связывается с антигеном, находящимся на поверхности злокачественной клетки, что приводит к активации многоэтапной системы комплемента (механизма иммунного ответа). Конечным этапом этих реакций является образование особого белка С 9, который перфорирует клеточную мембрану раковой клетки, что в конечном итоге приводит к ее гибели.

Усиление цитотоксического воздействия иммунных клеток

Моноклональные антитела могут стимулировать иммунные клетки, например, макрофаги. Они будут распознавать клетки злокачественных опухолей и «пожирать» их, тем самым уничтожая их.

Развитие адаптивного иммунитета

Одной из причин, по которой становится возможным образование и развитие злокачественной опухоли в организме, является то, что иммунная система человека не распознает такие клетки как чужеродные. Моноклональные антитела дают возможность иммунитету «познакомиться» с раком и делает его доступным для связывания и последующего уничтожения. Таким образом, организм получает возможность самостоятельно бороться с опухолью.

Препараты с моноклональными антителами

Препараты на основе моноклональных антител уже два десятилетия входят в протоколы противоопухолевого лечения некоторых злокачественных новообразований. В 2008 году ВОЗ были приняты рекомендации относительно непатентованных названий таких препаратов:

1. Их название должно заканчиваться на маб, от английского monoclonal antibody.
2. Для указания источника получения моноклонального антитела должны использоваться следующие подосновы:
3. • -аксо — гибридное антитело.
   • -о — мышиное антитело.
   • -кси — химерное антитело.
   • -у — человеческое антитело.

В настоящее время используется два вида противоопухолевых моноклональных антител:

• Неконъюгированные антитела — они оказывают непосредственное действие на процессы, которые приводят к гибели злокачественной клетки.
• Конъюгированные антитела — они связаны (конъюгированы) с токсинами или изотопами. Токсины и изотопы обладают уничтожающим действием на злокачественные клетки, а антитело обеспечивает их прицельную доставку к клеткам-мишеням.

Применение неконъюгированных антител

Эти препараты используются чаще всего. Их целью является определенный рецептор на поверхности злокачественной клетки.

К этому типу препаратов относится ритуксимаб — первое моноклональное антитело, которое было одобрено для применения в клинической практике. Его используют для лечения CD20+ В-клеточных лимфом. Рецептор CD20 есть на В-лимфоцитах, как здоровых, так и опухолевых, но он отсутствует на других тканях и клетках, в том числе на стволовых. Поэтому при воздействии ритуксимаба хоть и погибает популяция В-лимфоцитов, но потом она восстанавливается за счет нетронутых стволовых клеток. Причем восстанавливаются именно здоровые клетки.

Неконъюгированные антитела могут помечать злокачественные клетки и делать их видимыми для иммунной системы. Таким способом работает алемтузумаб, который связывается с CD52+ лимфоцитами и привлекает к ним внимание иммунитета.

Также к неконъюгированным моноклональным антителам относятся ингибиторы рецепторов факторов роста. Факторы роста — это специальные молекулы, которые запускают деление клетки. Для того чтобы запустить этот процесс, фактор должен связаться со специальным рецептором, расположенным на мембране клетки, что приведет к каскаду соответствующих реакций. Такие рецепторы есть и у здоровых клеток, и у злокачественных, но у злокачественных их может быть очень много, что позволяет таким клеткам делиться быстрее. Блокирование рецепторов с помощью антител приводит к нарушению этого процесса деления и клетки уже не могут бесконтрольно размножаться. К таким препаратам относится трастузумаб, цетуксимаб и др.

К неконъюгированным антителам относятся и ингибиторы ангиогенеза — образования кровеносных сосудов. Ангиогенез очень важен для злокачественных опухолей, чтобы получать большее количество кислорода и питательных элементов, поэтому опухоли инциируют его образование с помощью специальных химических сигналов. Моноклональные антитела либо блокируют передачу этих сигналов, либо разрушают уже созданную внутри опухоли сосудистую сеть. Это приводит к нарушению ее питания и остановке роста. К группе этих препаратов относится рамуцирумаб, бевацизумаб и др.

Применение конъюгированных антител

Конъюгированные моноклональные антитела связывают с цитотоксическими или радиотоксическими веществами, что позволяет прицельно воздействовать разрушающим агентом на злокачественные клетки. В качестве примера такого препарата можно привести ибритумомаб (Зевалин), в котором моноклональное антитело против CD20 (как мы помним, это маркер В-лимфоцитов) соединено с радиоактивным изотопом — иттрием-90. Препарат применяется для лечения В-клеточных лимфом. В качестве другого препарата можно привести Кадсилу — препарат, в котором антитело трастузумаб конъюгировано с ингибитором микротрубочек DM1, оказывающим цитотоксический эффект. Применяют его для лечения рака молочной железы.

Проблемы при использовании моноклональных антител

Несмотря на, казалось бы, огромные перспективы в лечении онкологических больных, применение моноклональных антител не является панацеей и тоже имеет ряд проблем:

• Препараты на основе моноклональных антител биологически и биохимически нестабильны. Особенно это касается конъюгированных антител. Это требует особых условий производства, хранения и транспортировки.
• Антитела плохо проникают внутрь опухоли.
• Они могут вызывать иммунный ответ против себя, что блокирует их действие. У 75% пациентов, которым вводились мышиные антитела, наблюдалось образование нейтрализующих антител, что снижало эффективность лечения.
• Препараты на основе моноклональных антител оказывают токсическое действие. Конечно, оно не такое выраженное как у цитостатиков, но в ряде случаев токсичность настолько высокая, что требует отмены препарата.
• Наиболее важным моментом является высокая специфичность моноклональных антител и высокая гетерогенность опухолевых клеток. Не все раковые клетки имеют молекулы мишени, на которые направлено действие препарата. Соответственно, они ускользают от его действия и остаются нетронутыми. Постепенно масса этих клеток накапливается и опухоль становится резистентной к данному методу лечения.

Чтобы улучшить результаты лечения, разрабатываются новые виды моноклональных антител. Одним из вариантов являются биспецифические антитела, которые направлены сразу на две молекулярные мишени, например, блинатумомаб — препарат, направленный сразу на две клеточные мишени В-лимфоцита — CD 19 и CD22. Он повышает узнаваемость злокачественных клеток даже после их трансформации в другие виды лейкоза.

В любом случае моноклональные антитела — это новое и высокоперспективное направление в современной онкологии. Разработка современных, более совершенных технологий помогает решать имеющиеся проблемы и делает лечение пациентов эффективнее и безопаснее.