Международная схема лечения псориаза

Приложение Г4. Контроль лабораторных показателей во время лечения циклоспорином

В развитии псориаза значение имеют наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды и др.

Описан ряд генов (PSORS), наличие которых предрасполагает к развитию заболевания. В частности, у больных псориазом чаще выявляют антигены HLACw6 и HLADR7.

К числу провоцирующих факторов относят психоэмоциональное перенапряжение, хронические инфекции (чаще стрептококковые), злоупотребление алкоголем, прием лекарственных средств (соли лития, бета-адреноблокаторы, хлорохин/гидроксихлорохин, пероральные контрацептивы, интерферон и его индукторы и др.).

При псориазе иммунопатофизиологический процесс запускается через презентацию антигена дендритными антигенпродуцирующими клетками и последующую стимуляцию выброса Т-клетками IL12 и IL23, в результате чего происходит пролиферация и дифференцировка T-лимфоцитов на Th-1 и Th-17.

Данные субпопуляции Т-лимфоцитов экспрессируют гены, ответственные за синтез и последующий выброс в ткани большого числа разнообразных медиаторов воспаления. В частности, Th-1 преимущественно стимулирует иммунные реакции путем избыточного выброса IL-2, IFN-?, TNF-а.

В свою очередь, Th-17 отвечает в организме как за защиту от разнообразных патогенных агентов (данное действие реализуется через выработку IL21 и IL22), так и за тканевое воспаление (cоответственно — через IL17A).

В результате стимуляции процессов тканевого воспаления происходит IL17A-индуцированная активация и гиперпролиферация кератиноцитов. Последние, действуя по принципу обратной связи, сами способствуют дальнейшему образованию в коже провоспалительных цитокинов и хемокинов, что приводит к акантозу и дисдифференцировке кератиноцитов эпидермиса.

Исследования

Интервал в неделях

До лечения

Общий анализ крови1

Показатели функции печени2

Электролиты3

Сывороточный креатинин

Мочевина

Анализ мочи

Мочевая кислота

Анализ мочи на беременность

Холестерин, триглицериды4

Магний5

ХХХХХХХХХХ

Примечания. 1 Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. 2 Аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, билирубин. 3 Натрий, калий. 4 Рекомендуется определять за 2 нед. до лечения и в день назначения терапии (натощак). 5 Только при наличии показаний (судороги в мышцах).

1.4 Кодирование по МКБ 10

L40.0 – Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный)

L40.1 – Генерализованный пустулезный псориаз

L40.2 – Акродерматит стойкий Аллопо

Генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша

L40.3 – Пустулез ладонный и подошвенный

L40.4 – Псориаз каплевидный

L40.5 Псориаз артропатический (M07.0-M07.3*, M09.0*)

L40.8 – Другой псориаз

Сгибательный инверсный псориаз

Себорейный псориаз

Экссудативный псориаз

Псориатическая эритродермия

1.6 Клиническая картина

Больные жалуются на высыпания, чувство стягивания кожи. Больных псориазом обыкновенным может беспокоить зуд различной степени интенсивности. Зудом, нередко мучительным, сопровождаются экссудативный и себорейный псориаз.

Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный) характеризуется появлением на коже папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, склонных к слиянию и образованию бляшек различных очертаний и величины, покрытых серебристо-белыми чешуйками.

Бляшки располагаются преимущественно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, в области поясницы, крестца, однако могут локализоваться на любых других участках кожного покрова.

У больных с ожирением, сахарным диабетом, дисфункцией щитовидной железы отмечается повышенная экссудация в очагах поражения, при этом появляются серовато-желтые чешуе-корки, плотно прилегающие к поверхности бляшек, из-за чего псориатическая триада выявляется с трудом (экссудативный псориаз).

При локализации высыпаний только на себорейных участках кожи (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь и межлопаточная область) диагностируется себорейный псориаз. При себорейном псориазе чешуйки обычно имеют желтоватый оттенок, при этом на голове шелушение может быть очень выраженным, а высыпания могут переходить с волосистой части головы на кожу лба, образуя так называемую «псориатическую корону».

Проявление псориаза: стадии заболевания

Болезнь может поражать кожный покров в разных масштабах. При появлении небольших бляшек на коже пациент самостоятельно справляется с лечением псориаза, следуя рекомендациям специалиста. Такой вариант развития не требует принимать сильнодействующие препараты под контролем специалистов.

Но в случае глобального поражения значительной площади тела начинают лечить псориаз в больнице, и тут уже необходимо подключение «тяжёлой артиллерии» медикаментов и процедур. Наблюдение врача при прогрессировании заболевания необходимо. Итак, недуг характеризуется тремя стадиями, которые могут перетекать из одной в другую.

Варианты течения, которые предполагает псориаз:

стационарная стадия;
прогрессирующая;
регрессирующая.

Схему лечения, которая предполагает лекарственные препараты и специальные процедуры, назначают в зависимости от стадии заболевания. Избавляться от псориаза необходимо с помощью комплексных мероприятий, поэтому применяется планомерная терапия. При стационарной и прогрессирующей стадиях лечение псориаза осуществляют в больницах.

2. Диагностика

Диагноз ставится врачом-дерматологом на основании симптоматики и сбора анамнеза. Обычно псориаз можно определить путём первичного осмотра, но в некоторых случаях болезнь может долгое время не выдавать себя, а её проявления выражаются в обычной сухости кожи, незначительном шелушении.

Тогда проводят диагностический тест, который выявляет наличие заболевания. При псориазе может быть назначена гистологическая диагностика, заключающаяся в исследовании материала из поражённых участков.

При подозрении на псориатический артрит проводится рентгенография.

Рекомендуется при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи гистологическое исследование биоптата кожи из очага поражения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Не применяется.

При наличии признаков поражения суставов, непрерывно-рецидивирующего и прогрессирующего артрита, торпидного к проводимой терапии рекомендуется консультация ревматолога.

При назначении ПУВА-терапии рекомендуются консультации терапевта, эндокринолога, офтальмолога, гинеколога с целью исключения противопоказаний к ПУВА-терапии.

При назначении узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии рекомендуются консультации терапевта, эндокринолога, гинеколога для исключения противопоказаний к узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии.

При назначении терапии генно-инженерными биологическими препаратами– в процессе ее проведения рекомендуются консультации фтизиатра, с целью исключения противопоказаний к терапии генно-инженерными биологическими препаратами.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3.3 Иное лечение

Схема лечения включает как приём препаратов, так и проведение физиотерапевтических процедур, назначаемых с учётом индивидуальных особенностей пациента. При прогрессирующей стадии заболевания требуется незамедлительная терапия в условиях стационара. В этот период применяются средства для остановки процесса увеличения площади поражения. Используются:

антигистаминные препараты (например, Димедрол, Пипольфен, Супрастин);
седативные средства (валериана, бромид и пр.);
дезинтоксикация методом инъекций (растворы: Унитиола 5%, тиосульфата натрия 30%, хлорида кальция 10%);
витамины групп А,В, С, Д, Е, фолиевая, аскорбиновая кислоты.

После успешной остановки прогрессирования, псориаз переходит в стационарную стадию. Стационарное лечение обеспечивает общее восстановление и регенерацию клеток кожи. Применяются следующие способы терапии:

назначение препаратов: Пирогенал, начиная с минимальной дозы инъекций по 5 мкг, Продигиозан, вводимый внутримышечно по 30 – 35 мкг;
ультрафиолетовое облучение всей площади тела или отдельных поражённых участков;
ванны с морской солью, хвоей;
мази, кремы для наружной обработки;
при каплевидном псориазе назначаются антибактериальные препараты.

При тяжёлой степени заболевания, когда на кожных покровах больного присутствует значительный процент поражённых клеток, терапия проводится с применением медикаментов более сильного воздействия.

Классическая схема лечения предполагает применение:

цитостатики (Азатиоприн, Метотрексат),
ретиноиды (Ацитретин, Циклоспарин А),
антикоагулянты, способствующие улучшению микроциркуляции, обычно используется Гепарин;
детоксикация, проводимая с помощью плазмафереза, гемосорбции, гемодеза;
ПУВА-терапия, осуществляемая совместным применением фотосенсибилизирующих средств и ультрафиолетового облучения.

По истечении срока стационарного лечения больной продолжает приём медикаментов, назначенных врачом. Пациенту рекомендована также лечебная диета. Стоит помнить, что благоприятная эмоциональная атмосфера не только позволит больному укрепить нервную систему, но и поспособствует скорейшему выздоровлению.

При ограниченных высыпаниях рекомендуется наружная терапия.

Рекомендуются топические глюкокортикостероидные средства [1–10]:

гидрокортизон** 1% мазь для наружного применения наносить на очаги поражения кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [11].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2 )

алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% наносить на очаги поражения кожи 2–3 раза в сутки в течение 3–4 недель [12, 13].

триамцинолон мазь 0,1%, 0,025% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [14–16].

мометазон** крем 0,1%, мазь 0,1%, лосьон наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [11, 16–18].

метилпреднизолон крем 0,1%, мазь 0,1%, эмульсия 0,1% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [19, 20].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2 )

гидрокортизона бутират крем 0,1%, мазь 0,1% наносить на пораженные участки кожи 1–3 раза в сутки в течение 3–4 недель [21].

бетаметазон** крем 0,05%, 0,1%, 1%, мазь 0,05%, 0,1%, спрей 0,05% наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [22–24].

флуоцинолон мазь для наружного применения 0,025%, крем для наружного применения 0,025% наносить на пораженные участки кожи 2–4 раза в сутки в течение 3–4 недель [16, 25, 26].

флутиказон мазь 0,005% для наружного применения, крем 0,05% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [21–23, 27]

клобетазол мазь, крем для наружного применения 0,05% наносить на пораженные участки кожи очень тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [4, 8. 10].

(Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –2 )

Исследования	Интервал в неделях
Исследования	До лечения	1	2	3	4	6	8
Общий анализ крови1 Показатели функции печени2 Показатели функции почек3 Триглицериды, холестерин, липопротеиды высокой плотности4	Х Х Х Х	Х Х	Х Х	Х Х	Х Х Х Х	Х Х	Х Х Х Х
Анализ мочи на беременность	Х	Ежемесячно в течение 2 лет после окончания лечения
Глюкоза крови	Х

Примечания. 1 Гемоглобин, показатель гематокрита, лейкоциты, тромбоциты. 2 Аланинаспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза. 3 Креатинин, мочевина. 4 Желательно определить дважды (за 2 нед. до лечения и непосредственно перед лечением).

Исследования	Интервал в неделях
Исследования	До лечения	2-я неделя	6-я неделя	Каждые 8 недель
Общий анализ крови1	Х	Х	Х	Х
Общий анализ мочи	Х	Х	Х	Х
АЛТ, АСТ	Х	Х	Х	Х
Тест на беременность	Х

Примечание. 1 Гемоглобин, показатель гематокрита, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты.

Сегодня псориаз классифицируется по нескольким оценочным параметрам: площадь поражения (BSA), вычисление индекса степени тяжести болезни (PASI), индекс качества жизни с псориазом (оценку дает сам пациент), обозначение – DLQI.

Если лечение выбрано корректно, первый индекс должен снижаться не менее чем на 50 %, второй – баллов на 10. Если DLQI понизился только на 5 и менее баллов, лечение необходимо изменить.

Диагностика псориаза предусматривает ряд анализов и обследований. Обязательны сведения о заболеваниях, которыми пациент переболел ранее, либо болеет в данный момент. Только полная клиническая картина с биохимическим и общим анализом крови, микроскопией кожи и рядом других обследований может предоставить диагностические данные для определения картины заболевания и адекватного лечения.

Лечение

Методы терапевтического воздействия

Терапия не всегда позволяет вылечить заболевание, добиться стойкой ремиссии. В одних случаях бывает достаточно амбулаторного лечения, а в других псориаз стремительно развивается, переходя в прогрессирующую стадию, несмотря на принятые меры.

Поэтому при наблюдающихся ухудшениях состояния следует не затягивать с походом к специалисту. Обострившееся заболевание требует стационарного лечения псориаза.

При этом схемы терапии составляются в индивидуальном порядке с учётом всех особенностей протекания болезни и состояния пациента.

При лечении стандартно применяются:

общетерапевтические средства, устраняющие симптомы;
препараты местного действия (могут быть гормональными или негормональными), наносятся на поражённую кожу;
физиотерапия (ультрафиолетовое облучение, фотосенсибилизирующая терапия);
методы гемосорбции, плазмафереза;
диетическое питание.

Кроме лечения препаратами и процедурами, больному рекомендованы частые прогулки на свежем воздухе, активный здоровый образ жизни без вредных привычек, таких как алкоголь и курение, ношение одежды из мягких натуральных тканей и соблюдение личной гигиены.

Переход на правильное питание значительно ускорит процесс выздоровления. Пища должна быть натуральной, щадящей для органов пищеварения. Исключаются из рациона солёные, копчёные, острые, жирные блюда, алкоголь. Цель данной составляющей терапии – максимально снизить нагрузку на желудочно-кишечный тракт, что благотворно повлияет и на выздоровление кожных покровов.

Больные псориазом часто применяют методы нетрадиционной медицины, которая временами демонстрирует вполне впечатляющие результаты. Однако народные средства могут нанести такой же ущерб здоровью, как и бесконтрольное употребление сомнительных препаратов, поэтому практиковать подобные методики можно только после консультации со специалистом.

При назначенной самостоятельно схеме лечения возможны последствия в виде усиления симптомов, а также ухудшения общего состояния организма.

Чудо-средство от псориаза существует?

В этой статье мы рассмотрим международный стандарт лечения. Среди пациентов, заболевших псориазом, немало разорвавшихся в назначенном лечении.

Игнорируя современные методики, многие врачи подходят к лечению псориаза в корне неверно. В сети Интернет часто можно увидеть рекламу различных «чудодейственных» мазей, которые активно пропагандируют такие врачи.

При этом очень сложно найти на самом деле полезную и познавательную информацию о последних разработках и проведенных исследований европейских или американских врачей.

Многие пациенты уже знают, что к проблеме псориаза можно подходить только комплексно и индивидуально. Нет мазей и кремов, которые оказывали бы на кожу, пораженную псориатической сыпью, волшебный эффект.

Приложение Г3. Профилактика побочных реакций ацитретина

Профилактика обострений псориаза сводится к предупреждению стрессов, простудных заболеваний, санации хронических очагов инфекции в организме.

Диспансерное наблюдение больных псориазом проводится специалистами дерматовенерологами в условиях кожно-венерологических диспансеров.

Побочные реакции	Меры профилактики
Сухость кожи и слизистых оболочек	Использование увлажняющих средств (включая слизистую оболочку носа), глазных капель, не носить контактные линзы
Диффузная алопеция	Информировать пациентов об ее обратимости
Повышенная фоточувствительность	Избегать солнечного облучения, пользоваться солнцезащитными кремами
Повышение уровней сывороточных липидов и/или печеночных проб	Отказ от алкоголя, диета с низким содержанием жиров и углеводов, гиполипидемические средства, регулярное мониторирование уровней липидов, при необходимости прекратить лечение
Боли в мышцах и костях	Рентгенологическое исследование, применение НПВП, ограничение физической активности

Источник

Сокращённый вариант

Год утверждения 2020

Профессиональные ассоциации

Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов»

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6.Организация оказания медицинской помощи
7.Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Псориаз – хроническое заболевание:

мультифакториальное с доминированием генетических факторов,
с ускоренной пролиферацией и нарушением дифференцировки кератиноцитов,
с дисбалансом провоспалительных и противовоспалительных цитокинов,
с частыми изменениями опорно-двигательного аппарата.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния

Значимы:

наследственность – гены PSORS, часто выявляют антигены HLACw6 и HLADR7,
нарушения иммунитета,
патология эндокринной, нервной систем,
неблагоприятные факторы внешней среды.

Провоцирующие факторы:

психоэмоциональное перенапряжение,
хронические инфекции (чаще стрептококковые),
злоупотребление алкоголем,
прием лекарств (соли лития, бета-адреноблокаторы, хлорохин/гидроксихлорохин, пероральные контрацептивы, интерферон и его индукторы и др.).

Патогенез:

презентация антигена дендритными антиген-продуцирующими клетками,
стимуляция выброса Т-клетками ИЛ-12 и ИЛ-23,
пролиферация и дифференцировка T-лимфоцитов на Th-1 и Th-17,
экспрессия генов, ответственных за синтез разнообразных медиаторов воспаления,
стимуляция процессов тканевого воспаления,
ИЛ-17A-индуцированная активация и гиперпролиферация кератиноцитов,
образование в коже провоспалительных цитокинов и хемокинов,
акантоз и нарушение дифференцировки кератиноцитов эпидермиса.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Встречается у 1–2% населения стран.

В 2018 году в РФ на 100 тысяч населения:

распространенность 242,4;
заболеваемость – 66,5.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния по МКБ

L40.0 – Псориаз обыкновенный

L40.1 – Генерализованный пустулезный псориаз

L40.2 – Акродерматит стойкий [Аллопо]

Генерализованный пустулезный псориаз

L40.3 – Пустулез ладонный и подошвенный

L40.4 – Псориаз каплевидный

L40.5+ – Псориаз артропатический (M07.0-M07.3*, M09.0*)

L40.8 – Другой псориаз

L40.9 – Псориаз неуточненный

1.5 Классификация заболевания или состояния

Клинические формы псориаза:

обыкновенный (вульгарный, бляшечный),
себорейный,
каплевидный,
пустулезный (генерализованный Цумбуша, ладоней и подошв Барбера, акродерматит стойкий гнойный Аллопо),
инверсный,
псориатическая эритродермия,
псориатический артрит (псориаз артропатический).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Псориаз в прогрессирующей стадии:

рост по периферии,
слияние папул в бляшки,
свежие элементы на месте травм (феномен Кебнера),
ярко-розовые, покрытые серебристо-белыми чешуйками эффлоресценции, венчик эритемы («роста») без шелушения,
положительные псориатические феномены.

Псориаз в стационарной стадии:

без свежих элементов сыпи,
застойно-красные бляшки, умеренно инфильтрированы и слабо шелушатся,
чешуйки полностью покрывают высыпания,
псориатическая триада сомнительная,
зуд практически не беспокоит.

Псориаз в стадии регресса:

без шелушения,
значительное уменьшение инфильтрации,
разрешение бляшек в центре,
формирование по периферии псевдоатрофического ободка Воронов,
субъективных ощущений нет.

Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный):

розово-красные папулезные элементы с четкими границами,
склонность к слиянию с образованием бляшек различных очертаний и величины, покрытых серебристо-белыми чешуйками,
бляшки преимущественно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, пояснице, крестце.

Экссудативный псориаз:

при ожирении, сахарном диабете, дисфункции щитовидной железы,
повышенная экссудация в очагах,
серовато-желтые чешуе-корки, плотно прилегающие к поверхности бляшек,
псориатическая триада выявляется с трудом.

Cеборейный псориаз:

только на себорейных участках кожи (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь и между лопаток),
чешуйки обычно желтоватого оттенка,
очень выраженное шелушение на голове,
переход высыпаний с волосистой части головы на лоб – «псориатическая корона».

Каплевидный псориаз:

острая форма заболевания,
многочисленные каплевидные ярко-красные папулы с небольшим шелушением и инфильтрацией,
часто в детском или подростковом возрасте,
после стрептококковых инфекций,
возможна трансформация в вульгарный псориаз.

Пустулезный псориаз:

на фоне инфекций, стресса, гормональных нарушений при пероральной контрацепции и быстрой отмене иммуносупрессоров,
генерализованные или ограниченные высыпания,
чаще ладони и подошвы,
поверхностные пустулезные элементы.

Генерализованный псориаз Цумбуша:

приступообразное появление на фоне яркой эритемы мелких поверхностных стерильных пустул,
жжение и болезненность в очагах,
быстрое увеличение размеров и слияние,
обширные участки поражений,
отслаивание эпидермиса с образованием «гнойных озер»,
тяжелое течение,
лихорадка и недомогание,
часто дистрофические изменения ногтей,
поражение суставов, иногда почек,
лейкоцитоз, повышенная СОЭ,
после прекращения появления пустул состояние пациентов улучшается,
новый приступ развивается, как правило, внезапно.

Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера:

чаще генерализованного,
высыпания преимущественно на тенаре и гипотенаре, своде стопы,
резкая очерченность эритематозно-сквамозных бляшек,
множественные пустулезные высыпания.

Акродерматит стойкий гнойный Аллопо

эритематозно-сквамозными и везикуло-пустулезными высыпания на дистальных фалангах пальцев,
яркая эритема, отек,
множественные пустулы, сливающиеся в «гнойные озера»,
дистальные фаланги утолщены,
ногтевые пластинки дистрофически изменены.

Псориатическая эритродермия:

в результате обострения вульгарного псориаза,
возможна у здорового при слиянии высыпаний быстро прогрессирующего псориаза,
занимает более 90% кожи,
ярко красная, отечная, инфильтрированная кожа, горячая на ощупь,
местами лихенификация,
большое количество крупных и мелких, легко отпадающих сухих белых чешуек,
зуд, иногда сильный,
жжение и чувство стягивания кожи, болезненность,
слабость, недомогание, потеря аппетита, до 38–39°С,
увеличение лимфоузлов,
снижается потоотделение,
могут выпадать волосы и поражаться ногти.

Инверсный псориаз:

проявляется типичными для обыкновенного псориаза высыпаниями,
преимущественная локализация на сгибательных поверхностях конечностей.

Псориатический артрит (псориаз артропатический):

может развиваться одновременно с псориатическими высыпаниями на коже или предшествовать им,
возможна синхронность при обострении поражения кожи и суставов,
покраснение кожи над пораженными суставами, отечность, болезненность, ограничение подвижности, утренняя скованность.
возможны деформации суставов, анкилозы, энтезиты, дактилиты, спондилит.

Поражение ногтей при псориазе:

чаще точечные углубления – симптом «наперстка»,
под пластинкой у околоногтевых валиков или лунки красноватые и желтовато-буроватые пятна – симптом «масляного пятна»,
иногда подногтевой гиперкератоз с онихогрифозом,
могут предшествовать дебюту псориатического артрита.

У пациентов с псориазом:

повышен риск коморбидных заболеваний: ИБС, болезни Крона, СД 2 типа, депрессии;
при умеренном и тяжелом течении чаще метаболический синдром.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния: диагноз устанавливается на основании клинических проявлений.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы:

высыпания,
чувство стягивания кожи,
зуд различной интенсивности.

Обратить внимание на наличие псориаза у родственников.

2.2 Физикальное обследование

Для постановки диагноза основное – осмотр кожных покровов пациента.

Псориатическая триада – последовательно при поскабливании папулы:

стеариновое пятно;
терминальная пленка;
точечное кровотечение.

При прогрессировании псориаза возможен феномен Кебнера или изоморфная реакция – появление новых высыпаний в местах травмы кожи.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Анализы:

общий (клинический) крови развернутый,
крови биохимический общетерапевтический,
общий (клинический) мочи.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Не применяются.

2.5 Иные диагностические исследования

Патологоанатомическое исследование биопсийного материала кожи для диффдиагностики:

выраженный акантоз эпидермиса,
колбообразные расширения эпидермальных выростов книзу,
истончение эпидермиса над верхушками вытянутых сосочков дермы,
паракератоз и исчезновения зернистого слоя,
при прогрессировании:
- в роговом слое и в зоне паракератоза скопления нейтрофильных лейкоцитов (микроабсцессы Мунро),
- вокруг извитых капилляров сосочковой дермы воспалительные инфильтраты разной интенсивности из лимфоцитов, гистиоцитов, единичных нейтрофилов.

Консультация ревматолога при:

признаках поражения суставов,
торпидном непрерывно-рецидивирующем и прогрессирующем артрите.

Перед назначением ГИБП – консультация фтизиатра.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

При ограниченных высыпаниях – наружная терапия.

При ограниченных высыпаниях дерматологические глюкокортикоиды 3–4 недели:

гидрокортизон 0,1% мазь, 0,1% крем, 1% мазь 2 раза/сутки;
или алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% 2 раза/сутки;
или триамцинолон мазь 0,1% 2 раза/сутки;
или мометазон крем 0,1%, мазь 0,1% 1 раз/сутки;
или метилпреднизолона ацепонат мазь 0,1%, крем 0,1%, эмульсия 0,1% 1 раз/сутки;
или бетаметазон крем 0,05%, 0,1%, мазь 0,05%, 0,1% 2 раза/сутки;
или бетаметазон спрей 0,05% 2 раза/сутки;
или флуоцинолона ацетонид мазь 0,025% 2–4 раза/сутки до 25 дней;
или флуоцинолона ацетонид крем 0,025%, гель 0,025% 2–4 раза/сутки;
или флутиказон мазь 0,005%, крем 0,05% 2 раза/сутки;
или клобетазол мазь, крем 0,05% 1 раз/сутки.

При уменьшении симптомов можно сократить кратность применения или сменить средство.

Глюкокортикоиды местно в детском возрасте:

лечение начинают с препаратов слабой или средней степени активности;
в раннем возрасте не следует использовать на лице, шее и складках.

При выраженном шелушении – наружные средства с салициловой кислотой:

салициловая кислота 2% мазь при прогрессии, 3%-5% в стационарную и регрессию;
или бетаметазон + салициловая кислота мазь, раствор 2 раза/сутки;
или мометазон + салициловая кислота мазь 2 раза/сутки.

Прочие препараты для наружного применения:

кальципотриол мазь 2 раза/сутки 6–8 недель;
или бетаметазон + кальципотриол мазь 1 раз/сутки не более 4 недель;
или бетаметазон + кальципотриол гель 1 раз/сутки 4 недели на волосистую части и 8 недель – на гладкую кожу.

Для ускорения регресса высыпаний:

пиритион цинк аэрозоль 2–3 раза/день, 1 неделя после исчезновения симптомов
или пиритион цинк крем 2 раза/день 1–1,5 месяца.

В стационарную стадию при плотных инфильтрированных бляшках:

ихтаммол 5% (экстемпорально)или 10% мазь 1–2 раза/сутки;
или нафталанская нефть 5% или 10% мазь (экстемпорально)1–2 раза/сутки;
или деготь березовый 1 раз/день с 15 минут постепенно до 30 минут, до 4 недель, перерывы между курсами 1–2 мес.

При псориазе волосистой части головы:

клобетазол 0,05% шампунь ежедневно на сухую кожу экспозиция 15 минут и смыть, профилактика 2 раза/нед до 6 мес.;
или бетаметазон + салициловая кислота 2 раза/день;
или бетаметазон + кальципотриол гель 1 раз/день 4 недели;
или пиритион цинк шампунь на влажные волосы с массажем кожи головы, промыть, нанести на 5 минут, смыть, 2–3 раза/неделю, 5 недель, в ремиссию 1-2 раза/нед.

Резистентность к наружной терапии, распространенные высыпания (средней или тяжелой):

метотрексат 10–15–20 мг, при необходимости 25–30 мг, 1 раз/неделю п/к, в/м, п/о + через 24 часа фолиевая кислота 5 мг/нед.;
или ацитретин 25-30 мг/день 2–4 недели, поддержка 25–50 мг/день ещё 6–8 недель;
или циклоспорин 2,5 мг/кг/сутки в 2 приема 4 недели, при отсутствии эффекта до 5 мг/кг/сут;
или фототерапия.

При распространенных высыпаниях (средний и тяжелый):

селективная фототерапия (широкополосная ультрафиолетовая) с 50–70% минимальной эритемной дозы 3–5 раз/неделю, без эритемы увеличение каждые 2–3 процедуры на 5–30% или на 0,01–0,03 Дж/см2, 15–35 процедур;
или узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с 50–70% от минимальной эритемной дозы 3–4 раза/неделю, без эритемы повышение каждую/через процедуру на 5–30% или на 0,05–0,2 Дж/см2, 15–35 процедур;
или эксимерное УФ-облучение 308 нм (УФ-облучение) с 1 – 3 минимальной эритемной дозы, повышение каждую/через процедуру на 1 минимальную эритемную или 25% от предыдущей дозы, 2–3 раза/неделю, 15–35 процедур;
или фотохимиотерапия с фотосенсибилизатором (ПУВА) внутрь 0,6–0,8 мг/кг/прием с УФА 50–70% от минимальной фототоксической дозы, 2–4 раза/неделю, без эритемы увеличение через процедуру не более 30% или на 0,25–1,0 Дж/см2, максимальная разовая УФА – 15–18 Дж/см2, 15–35 процедур;
или ПУВА местно за 15–60 минут до облучения, начальная УФА 20–30% от минимальной фототоксической дозы, 2–4 раза/неделю, без эритемы увеличение каждые 2–3 процедуры максимум на 30% или на 0,1–0,5 Дж/см2, максимальная разовая УФА – 5–8 Дж/см2, 20–50 процедур;
или ПУВА-ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумарины, начальная УФА 20–30% от минимальной фототоксической дозы или 0,3–0,6 Дж/см2, 2–4 раза/неделю, без эритемы увеличение через процедуру максимум на 30% или на 0,2–0,5 Дж/см2, диапазон доз зависит от типа кожи, 15–35 процедур.

При неэффективности фототерапии или метотрексата или ацитретина или циклоспорина, апремиласта, тофацитиниба при распространенных высыпаниях (средний и тяжелый) комбинированная терапия:

фототерапия + ацитретин 10–35 мг/сутки за 7–14 дней до начала фототерапии, начало с 30–50% от МЭД или МФД, повышение разовой дозу на 10–30% от МЭД или МФД;
или фототерапия + метотрексат;
или узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия + апремиласт.

При отсутствии эффекта от системной терапии или непереносимости, противопоказаниях при распространенных высыпаниях (средний и тяжелый):

селективные иммунодепрессанты (ингибитор фосфодиэстеразы-4 апремиласт, блокатор януc-киназ тофацитиниб),
ГИБП ФНО-альфа, ингибиторы интерлейкина.

Используемые препараты (в алфавитном порядке):

адалимумаб 80 мг, далее 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная через неделю после начальной дозы,
или апремиласт 30 мг 2 раза/день,
или гуселькумаб 100 мг п/к, через 4 недели, далее каждые 8 недель,
или иксекизумаб 160 мг п/к, далее 80 мг на 2, 4, 6, 8, 10 и 12 неделе, затем 80 мг каждые 4 недели,
или инфликсимаб 5 мг/кг веса, далее через 2 нед, 6 нед., каждые 8 нед., без эффекта 14 недель – отмена,
или нетакимаб 120 мг 0, 1 и 2 недели, после 6-й недели каждые 4 недели,
или секукинумаб 300 мг в 0, 1, 2 и 3 неделях, с 4-й недели ежемесячно,
или тофацитиниб 10 мг 2 раза/сутки перорально,
или устекинумаб 45 мг, далее через 4 недели, затем каждые 12 недель, при неэффективности 90 мг – каждые 12 недель, при неэффективности 90 мг – каждые 8 недель,
или цертолизумаба пэгол при артрите 200 мг 2 раза в первый день, далее на 2 и 4 неделе, далее 200 мг 1 раз/2 недели, при эффекте альтернатива 400 мг 1 раз/4 недели, при недостаточном ответе – 400 мг каждые 2 недели,
или