Лечение разноцветного лишая методом демьяновича
Авторы:
Таха Т.В.
1
,
Нажмутдинова Д.К.
2
1 ГК «Мать и дитя», Перинатальный медицинский центр, Москва
2 ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва
Для цитирования: Таха Т.В., Нажмутдинова Д.К. Использование антимикотических препаратов в лечении отрубевидного лишая. РМЖ. 2009;17:1072.
Название «лишай» (Lichen) известно со времен Гиппократа, под ним объединены многие заболевания кожи, для которых характерно образование цветных пятен и шелушение. В данной статье речь пойдет об отрубевидном или разноцветном лишае.
Возбудителем отрубевидного лишая является Pityrosporum orbisulare, он был описан G. Robin в 1853 г., а в 1951 г. M. Gordon выделил округлые и овальные формы возбудителя как в местах высыпаний разноцветного лишая, так и в пределах здоровой кожи, отнеся его к дрожжеподобным грибам, а его округлый вариант предложил именовать Pityrosporum orbiculare.
Отрубевидный лишай – заболевание, распространенное повсеместно, но чаще оно встречается в тех странах, где повышены температура и влажность воздуха. Болеют лица как молодого, так и пожилого возраста, заболевание регистрируется и у детей.
Риск возникновения разноцветного лишая возрастает у людей, страдающих повышенной потливостью, определенным химическим составом пота, благоприятной для возбудителя рH кожи, с сопутствующими заболеваниями: эндокринными нарушениями, хроническими заболеваниями желудочно–кишечного тракта, а также иммунодефицитом. Перегревание, нерациональный гигиенический режим также способствуют возникновению заболевания или его рецидивам. В последние годы клинически установлена генетическая предрасположенность к развитию разноцветного лишая. Нередко это заболевание развивается на фоне туберкулеза легких, лимфогранулематоза, так как эти болезни зачастую сопровождаются повышенной потливостью. Болезнь начинается (точный инкубационный период не установлен) появлением на коже пятен невоспалительного характера, желтовато–бурого, коричневато–розового цвета, напоминающие по окраске кофе с молоком. Размер пятен варьирует от просяного зерна до чечевицы и крупнее. Элементы сыпи склонны к слиянию и к периферическому росту, часто напоминая своей картиной «географические» очертания. После облучения ультрафиолетом остаются белые пятна. Поверхность очагов бывает или гладкая, или слегка шелушащаяся мелкими отрубевидными чешуйками, которые особенно четко выявляются при поскабливании. Различный оттенок окраски пятен и наличие мелкопластинчатого шелушения послужили основанием для названия дерматоза – разноцветный, или отрубевидный, лишай. Субъективных ощущений обычно не отмечается, и лишь у неопрятных пациентов и у лиц, страдающих повышенной потливостью, отмечается временами зуд. Располагаются очаги поражения на коже шеи, груди, спины, живота, подмышечных впадин, плеч, предплечий и бедер. Описаны случаи локализации отрубевидного лишая на лице и волосистой части головы, но без поражения волос. Известно, что возбудитель первично внедряется в устье волосяных фолликулов, постепенно диссеменирует на окружающую гладкую кожу и можно видеть более интенсивную окраску поражения точечного характера в местах расположения волосяных фолликулов. Бытовавшее ранее представление о слабой контагиозности заболевания в настоящее время не подтверждается, но в то же время подчеркивается необходимость предрасполагающих условий. Поэтому принято проводить эпидемиологическое обследование в семьях заболевших лиц.
Диагноз легко устанавливается на основании своеобразия клинических симптомов. В качестве диагностической пробы используется смазывание 2–5% настойкой йода (йодная проба Бальцера) – высыпания из–за разрыхленного рогового слоя окрашиваются интенсивнее по сравнению с окружающей здоровой кожей. Скрытое шелушение легко выявляется при поскабливании («удар ногтем») – симптом Бенье или феномен «стружки». Для распознавания очагов на волосистой части головы применяют люминесцентную лампу Вуда. При наличии заболевания в свете люминесцентной лампы видна характерная флюоресценция очагов темно–коричневого или красновато–желтого оттенка. Иногда для обнаружения возбудителя применяют микроскопическое исследование. В чешуйках, обработанных 10–20% раствором КОН или NaOH, обнаруживаются мицелий в виде коротких септированных нитей и грозди круглых двухконтурных спор. Еще один метод диагностики – использование среды Сабуро, на которой через 3 недели формируется белая сливкообразная культура, имеющая сходство с дрожжевой. При микроскопическом исследовании обнаруживаются почкующиеся клетки гриба.
Под влиянием УФО или облучения солнцем возбудитель погибает и кожа в очагах отшелушивается, а загар не образуется. На фоне здоровой загоревшей кожи участки нормально окрашенной кожи кажутся лишенными пигмента – меланина. Подобные клинические явления называются постпаразитарной ахромией, или псевдолейкодермой. Для дифференциального диагноза с сифилитической лейкодермой следует обращать внимание на сливные участки поражения при постпаразитарной ахромии с микрополициклическими фестончатыми краями и остатками отрубевидного шелушения. Кроме того, отсутствие положительных данных комплекса серологических реакций (КСР, РИБТ и РИФ) свидетельствует против сифилитического процесса. Разноцветный лишай приходится дифференцировать и от розового лишая. Однако наличие типичных овальных эритематозно–отечных, островоспалительных пятен с крупнопластинчатым шелушением в центре, наподобие папиросной бумаги, свойственно только розовому лишаю Жибера. Эти своеобразные овальные очаги, напоминающие медальоны, могут сопровождаться зудом. В трудных случаях микроскопическое исследование чешуек на наличие гриба легко устанавливает истинную природу дерматоза.
Разноцветный лишай – заболевание хроническое. Оно может обостриться в любой момент. Чаще всего это происходит в теплое время года, когда начинается активный процесс потоотделения. Кроме того, рецидивы очень часто наблюдаются при гормональных сдвигах – например, при беременности или приеме противозачаточных таблеток. В последнем случае женщина должна обсудить с врачом целесообразность такого вида контрацепции. Человеку, единожды переболевшему разноцветным лишаем, не рекомендуется посещать бани, сауны или ездить в тропические страны.
Для лечения отрубевидного лишая применяют 1% раствор канестена, 3–5% резорциновый спирт, 3–5% салициловую или 10–20% серную мазь, можно пользоваться жидкостью Андриасяна, методом Демьяновича.
Однако на современном фармацевтическом рынке много противомикотических препаратов местного применения, дающих более быстрый положительный эффект. И если выбирать среди множества противогрибковых препаратов, широко представленных на современном российском рынке, то предпочтение следует отдавать тем из них, которые, во–первых, способны накапливаться именно в тех слоях кожи, где развивается грибковый процесс, а во–вторых, не проникают в те слои, где жизнедеятельность грибов невозможна. Именно к таким лекарственным средствам и относятся производные аллиламина, основным действующим веществом которых является нафтифин.
Механизм действия связан с ингибированием синтеза эргостерола. Оказывает фунгицидное действие в отношении дерматофитов, таких как трихофитон, эпидермофитон и микроспорум, плесневых грибов и некоторых диморфных грибов. Действие на дрожжевые грибы может быть фунгистатическим или фунгицидным в зависимости от вида гриба. Нафтифин активен также в отношении Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur) – возбудителя разноцветного (отрубевидного) лишая. Нафтифин обладает антибактериальной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
В клинических условиях было установлено, что нафтифин обладает противовоспалительным действием, которое способствует быстрому исчезновению симптомов воспаления, особенно зуда.
При местном нанесении препарата могут возникнуть побочные эффекты, такие как гиперемия, зуд, ощущение жжения, но они, как правило, носят умеренный характер и являются обратимыми, что не требует отмены препарата. Его наносят по одной схеме 1 раз в сутки в течение 2 недель. Перед нанесением крема надо очистить и высушить пораженные области. Крем наносят на пораженную кожу и прилегающие области тонким слоем и слегка втирают.
Под нашим наблюдением находилось 17 пациентов (11 мужчин и 6 женщин) с диагнозом отрубевидный лишай, со степенью давности заболевания от 2 недель до 1 года, в возрасте от 6 до 67 лет. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от давности заболевания (до 2 месяцев – 9 человек и свыше 2 месяцев – 7 человек). В первой группе местно был назначен 5% салициловый спирт и крем или раствор клотримазола 2 раза в сутки, а во второй группе местно крем или раствор нафтифина 1 раз в сутки. Также в обеих группах пациентам проводились УФО, дезинфекция одежды, нательного и постельного белья. Видимый эффект, выражающийся в разрешении элементов, в группе с назначением нафтифина отмечался уже на 4–5–й день, в то время как в 1 группе на 6–7–й день, клиническое выздоровление также наступило быстрее во второй группе (к 14–15 дню), а в первой группе к 18–21дню.
Таким образом, препарат нафтифин оказывает выраженный терапевтический эффект в лечении отрубевидного лишая и способствует более быстрому клиническому выздоровлению пациентов.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Поделитесь статьей в социальных сетях
Источник
В современной практике врача–дерматолога грибковые инфекции занимают одно из важных мест. В настоящее время микотическими инфекциями страдают около 20% населения мира. При этом известны более 100 тыс. видов грибов, из которых около 500 патогенны для человека.
В отечественной дерматологии чаще всего пользуются классификацией Н.Д. Шеклакова (1976), в соответствии с которой выделяют четыре группы микозов и пятую группу так называемых псевдомикозов:
1) кератомикозы (разноцветный лишай, пьедра, черепитчатый микоз);
2) дерматомикозы (эпидермофития; микоз, обусловленный красным трихофитоном; трихофития, микроспория, фавус);
3) кандидоз (поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз, хронический генерализованный, гранулематозный кандидоз);
4) глубокие (висцеральные, системные) микозы: гистоплазмоз, кокцидиоидоз, бластомикозы, криптококкоз, геотрихоз, хромомикоз, риноспоридиоз, аспергиллез, пенициллиноз, мукороз.
В группу псевдомикозов относят поверхностные формы (эритразма, подмышечный трихомикоз) и глубокие формы (актиномикоз, микромоноспороз, нокардиоз, мицетомы). Включение в эту классификацию псевдомикозов (как и само название) является малооправданным и представляет собой в большой степени дань традиции, так как эритразма представляет собой инфекционное заболевание, вызываемое коринебактериями, а патогенные актиномицеты являются в отличие от грибов прокариотами и близко лежат к пропионовым бактериям, микобактериям туберкулеза и коринебактериям. В культуре и тканях человека они, однако, имеют определенное сходство с грибами, так как образуют тонкий ветвящийся мицелий.
Классификация микозов в соответствии с МКБ 10–го пересмотра основана на локализации патологических высыпаний:
• Tinea pedis — микоз стоп
• Tinea corporis — микоз гладкой кожи туловища
• Tinea cruris — микоз паховый
• Tinea capitis — микоз волосистой части головы
• Tinea unguim — онихомикоз
• Tinea manum — микоз кистей
• Tinea barbae — микоз лица.
Она удобна с практической точки зрения, однако не учитывает этиологических особенностей дерматофитий при некоторых локализациях.
Кератомикозы – грибковые заболевания, развивающиеся в роговом слое эпидермиса и на поверхности кутикулы волоса.
Так, по данным зарубежных авторов, распространенность манифестных форм отрубевидного лишая составляет в странах с умеренным климатом – 2%, с тропическим – до 40%. Географическое распространение повсеместное, в умеренном климате заболевание чаще регистрируется в середине весны (апрель–май) – начале лета (июнь). Разноцветный лишай поражает лиц обоего пола. Болеют преимущественно лица от 14 до 40 лет, мужчины в 1,5–2 раза чаще. Заболевание склонно обостряться с повышением температуры и влажности окружающей среды, а также с повышенной сальностью кожи, обильным потоотделением, особенно с изменением химического состава пота, длительным применением системных кортикостероидных и цитостатических препаратов.
В 1846 году Eichted впервые описал возбудителя разноцветного лишая, который относится к дрожжеподобным грибам, активно метаболизирующим жиры, рода Malassezia. К настоящему времени изучено 11 разновидностей грибов рода Malassezia – M. globosa, M. sympodialis, M. furfur, M. obtusa, M. dermatis, M. restricta, M. slooffiae, M. pachydermatis, M. japonica, M. yamatoonsin, M. nana. В настоящее время в мире интенсивно проводятся исследовательские работы по изучению влияния разных видов Malassezia на развитие и характер течения заболеваний, ассоциированных с этими микромицетами. Так, установлено, что M. globosa, M. Sympodialis M. furfur, M. obtusa вызывают развитие отрубевидного лишая. Развитию отита наружного слухового прохода способствует M. sympodialis, себорейного дерматита – M. globosa, M. restricta. На течение атопического дерматита оказывает влияние M. dermatis. Наиболее частым возбудителем заболеваний у человека является Malassezia furfur. Термин предложил H. Baiilon (1889) в честь французского ботаника L. Mallasez. Позже M. Gordon ввел термин Pitirosporum orbiculare. Особенностью этого возбудителя является его облигатная липофильность, что создает определенные трудности в его культивировании: возбудитель будет расти, только если в среду добавить источник липидов. Malassezia – диморф, может существовать как в виде дрожжеподобных клеток (бластоспордрожжевая фаза), так и в виде псевдомицелия (мицелиальная фаза) – именно эта форма приводит к возникновению отрубевидного лишая.
Инкубационный период заболевания может составлять от 2 недель до 1,5 месяцев. Клинически на коже груди, спины, шеи, реже плечевого пояса и волосистой части головы появляются мелкие (диаметром 3–5 мм) невоспалительные желтовато–коричневые пятна с четкими неровными границами, при поскабливании которых выявляется незначительное отрубевидное шелушение (рис. 1).
В результате периферического роста пятна увеличиваются в размерах и сливаются в крупные очаги так называемых географических очертаний. Субъективные ощущения отсутствуют, однако при сахарном диабете и других эндокринопатиях возможны зуд, жжение. Для диагностики применяют йодную пробу Бальцера, для чего пораженную кожу смазывают йодной настойкой и тут же протирают спиртом: разрыхленный грибом роговой слой быстро впитывает йод и пятна отрубевидного лишая резко выделяются, окрашиваясь в темно–коричневый цвет на фоне слегка пожелтевшей непораженной кожи. Под влиянием ультрафиолетовых лучей (в частности, при загаре) в результате шелушения на местах бывших высыпаний остаются незагоревшие пятна – псевдолейкодерма (рис. 2).
В настоящее время установлены истинные механизмы образования депигментации (псевдолейкодермы) кожи при разноцветном лишае. Malassezia furfur, являясь липофильным, в процессе окисления ферментов липоксигеназой ненасыщенных жирных кислот кожного сала способствует накоплению дикарбоновой кислоты, которая подавляет ингибиторную активность тирозиназы меланоцитов, приводя к уменьшению синтеза меланина, что клинически проявляется возникновением гипопигментации кожи.
Несмотря на характерную клиническую картину отрубевидного лишая и наличие широкого спектра современных антифунгальных препаратов как системного, так и местного действия, не всегда удается достичь 100%–й эффективности в терапии отрубевидного лишая. Следует заметить, что некоторые из традиционных методов лечения, все еще часто применяемых отечественными дерматологами (обработка по Демьяновичу, серосодержащие препараты), являются недостаточно эффективными и не всегда хорошо переносятся пациентами, так как обладают неприятным запахом и могут вызывать зуд, жжение и раздражение кожи. В то же время современные топические антимикотики (аллиламины, производные азолов), используемые в терапии отрубевидного лишая, благодаря своему фунгицидному эффекту являются высокоэффективными препаратами. Среди множества противогрибковых препаратов, предназначенных для наружного применения в лечении разноцветного лишая, предпочтение следует отдавать тем из них, которые, во–первых, способны накапливаться именно в тех слоях кожи, где развивается грибковый процесс, во–вторых, не проникают в те слои, где жизнедеятельность грибов невозможна. В–третьих, такие препараты должны проявлять противогрибковую активность без влияния на пролиферацию эпидермиса.
Критерием микологической излеченности является отсутствие дрожжевой и мицелиальной форм Malassezia, а критерием полной излеченности – отсутствие клинической симптоматики и грибов рода Malassezia в кожных чешуйках, полученных с поверхности кожи на месте разрешившихся очагов поражения.
Литература
1. Лещенко В.М., Лещенко Г.М. Лечение онихомикозов ламизилом, Вестник дерматологии и венерологии, 1998; 2: 61—64с.
2. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М, 2003; 317.
3. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. М.: Медицина для всех, 2003. – 200 с.
4. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. – 186 с.
5. А.Б.Яковлев, К.Н.Суворова; Фед. агенство по здравоохранению и соц. развитию, ГОУ доп. проф. образованияМалассезия–инфекция кожи человека: Учебно–методическое пособие,2005,43с.
6. Л. П. Котрехова , Н.В. Васильева, К.И. Разнатовский, И.В. Пиотровская Клиническая эффективность и безопасность тербинафина (ламизил спрей, ламизил дермгель) в лечении отрубевидного лишая ,Клиническая дерматология и венерология,2007,N 3 ,с. 35–38.
7. Степанова Ж.В., Новоселов А.Ю., Рукавишникова В.М. и др. Результаты клинического изучения Ламизила спрея при поверхностных микозах, Вестник дерматологии и венерологии, 2007;№ 1: 46—47с.
8. Клиническая дерматовенерология в 2–х томах. Под ред. Ю.К.Скрипкина, Ю.С. Бутова. М: ГЭОТАР–Медиа 2009; т. 1: 91–213с.,
9. Faergemann J. Лечение отрубевидного лишая эмульсионным кремом, содержащим тербинафин: двойное слепое исследование.5–й Конгресс Европейской академии дерматологов и венерологов, . Брюссель (Бельгия). 1996.
10. Fell J.W., Boekhout T., Fonseca A. et al. Biodiversity and systematis of basidiomycetous yeasts as determined by large–subunit rDNA D1/D2 domain sequence analysis. Int. J. Syst. Evol. Microbiol. 2000.; Vol. 50: 1351–1371.
11. Halaaaji Z., Kordbacheh P., Zaini F. et al. Distribution of malassezis yeast associated with seborrheic dermatitis and normal subjects. JEADV. 2004.; 18supp.,2P.383.
12. Nakabayashi A., Sei Y., Guillot J. Identification of Malassezia species isolated from patients with seborrheic dermatitis, atopic dermatitis, pityriasis versicolor and normal subjects. Med. Mycol. 2000., 38: 337 – 341. Pejkovska D., Hristova L., Nikolovska M. et al. Presence of pityriasis versicolor in dermatovenerology dispansery J. sandanski skopie. JEADV. 2004.;18supp.,2:P.387–388.
13. Stanojevic M., Lestanin B., Stankovic O. Effects of fluconasol vs. topical antifungal agent in the treatment of mycotic infections. JEADV. 2004.; 18 supp., 2: P.392 – 393.
Источник