Лечение псориаза в баварии

Псориаз и сегодня является серьезной проблемой для пациентов и врачей в Германии также, как и во всем мире.

В тридцатые годы прошлого века Уинстон Черчилль, много лет страдавший псориазом, от отчаяния предложил поставить памятник из чистого золота человеку, который разгадает тайну этого заболевания. Основатель могущественной финансовой группы Джон Рокфеллер – старший тоже внес свою лепту в изучение псориаза. Болезнь настолько измучила нефтяного магната, что он даже учредил свою премию, практически равную по размеру Нобелевской, для тех, кто разработает препарат, полностью исцеляющий от псориаза.

Американский Национальный фонд псориаза обещает врачу, избавившему человечество от этого монстра, премию, также сопоставимую по размерам с Нобелевской. Фонд финансируется богатыми семьями, в которых псориаз является наследственной болезнью, и не скупится на исследования.

К сожалению, премия до сих пор не вручена. Ученые всего мира вот уже много десятилетий продолжают биться над этой проблемой, но эффективных результатов пока нет.

Немецкое общество дерматологов не опускают руки и давно занимаются решением этой задачи. Используя последние достижения науки и принципы доказательной медицины, специалисты разработали рекомендации по лечению псориаза, включая самые тяжелые его формы.  Поэтому пациент из любой страны, обратившийся в немецкую клинику может рассчитывать на точную диагностику и самое современное лечение псориаза.

Псориаз является одним из наиболее распространенных заболеваний. От 1 до 5% жителей нашей планеты страдают этой болезнью. При этом есть значительные колебания в зависимости от географии и климата региона, где проживает пациент. Например, в скандинавских странах и у коренных жителей Крайнего Севера Российской Федерации до 4% населения поражены псориазом (в целом по России – 1%), в Германии около 3%, а в Кувейте – всего 0,11%, что является самым низким показателем в мире. Но, как теперь стало известно главным фактором, определяющим дебют и развитие заболевания является генетическая предрасположенность.  Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины (1,5:1).

Существует два типа псориаза:

• Псориаз 1-го типа связан с особой системой HLA-антигенов. Этим типом псориаза страдают около 75% больных, причем заболевание чаще начинается в раннем возрасте и протекает с частыми и тяжелыми рецидивами. Большинство больных имеют семейный анамнез по псориазу.
• Псориаз 2-го типа не связан с системой HLA-антигенов, возникает в зрелом возрасте у 25% больных и имеет доброкачественное течение. Вместе с тем, заболевание может начаться в любом возрасте.  

До настоящего времени окончательно причина псориаза не установлена. Псориаз – мультифакторное заболевание, т.е. болезнь с наследственной предрасположенностью и множеством факторов, реализующих эту наследственную предрасположенность.

Пусковыми механизмами и провоцирующими факторами являются травмы кожи, хроническая, в частности, стрептококковая инфекция. Длительный  прием некоторых препаратов(b-блокаторы, нестероидные противовоспалительные средства, интерферон), или отмена системных кортикостероидов, также могут вызвать начало болезни или ее обострение.

Четко прослеживается влияние климатических факторов:

• Переохлаждение вызывает обострение болезни.
• Солнечный свет оказывает благотворное воздействие на течение процесса.

Общепринятой классификации псориаза  нет. Традиционно выделяют:

• Обыкновенный (вульгарный)
• Пустулезный
• Артропатический псориаз
• Псориатическую эритродермию

Однако эритродермия и пустулезный псориаз (генерализованный Цумбуша и ладонно-подошвенный псориаз Барбера), как правило, развиваются на фоне обычного псориаза в результате неправильного лечения или самолечения.

Кроме того, существует несколько разновидностей обычного псориаза:

• Себорейный
• Экссудативный
• Каплевидный
• Псориаз складок
• Псориаз ладоней и подошв
• Псориаз ногтей 

Обыкновенный псориаз (простой, бляшковидный): кожа приподнятая, сухая, покрыта серой пленкой, которая шелушится, воспаленные места утолщаются. Через короткое время пораженный участок «разрастается» и соединяется с соседними пятнами.

“Обратный псориаз” (сгибательных поверхностей): чаще всего появляется на внутренней поверхности бедра, под мышками, в паху, под молочными железами у женщин.

Зона поражения –гладкое, возможно, немного приподнятое шелушащееся пятно.

Каплевидный псориаз: огромное количество маленьких и приподнятых сухих, красных точек. Зоны распространения: голень, бедро, голова, спина.

Экссудативный псориаз (пустулезный) – тяжелая форма. Это приподнятые над здоровой кожей волдыри, наполненные воспалительной жидкостью.

Псориаз ногтей: ногтевые  пластины складчатые,  желтоватые, деформированы, легко слоятся, ломкие.

Псориатический артрит (артропатический псориаз): деформации и отеки пальцев кистей и стоп. Возможны поражения тазобедренных  и коленных суставов, а также сочленений позвоночника. Псориатическая эритродермия – тяжело протекающая форма заболевания. Чаще всего она является обострением бляшковидного псориаза.  

• l стадия прогрессирующая. Характерны появление и рост новых папул, с активным шелушением.
• ll стационарная. Характерно прекращение появление новых папул и развития старых.
• lll  регрессирующая. Характерно постепенное исчезновение клинических симптомов.

Течение псориаза характеризуется сезонностью. Наиболее часто встречается зимняя форма с обострениями в холодное время года, редко наблюдается летняя форма, при которой обострение отмечается летом. Иногда диагностируют смешанную форму псориаза, рецидивирующую в любое время года.

Клиническая картина псориаза

Обыкновенный псориаз (вульгарный) характеризуется сыпью в виде плоских плотных папул розово-красного цвета величиной от 2 до 7 мм, покрытых чешуйками серебристо-белого цвета, которые легко отпадают при поскабливании и даже при снятии одежды.

В результате продолжающегося периферического роста и слияния папулы превращаются  в бляшки, которые могут иметь очень крупные размеры и причудливые очертания («географические»). Чаще всего они встречаются на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, особенно локти и колени, волосистая часть головы.

У некоторых больных в этих местах могут существовать длительно «дежурные бляшки». После перенесения инфекционных заболеваний или тяжелых стрессовых ситуаций может сразу появиться обильная сыпь в виде очень мелких отечных ярко-красных папул по всей поверхности кожи с незначительным шелушением на поверхности, усиливающимся при поскабливании (каплевидный псориаз).

У больных с ожирением, сахарным диабетом, дисфункцией щитовидной встречается экссудативный псориаз.

У детей может развиться интертригинозный псориаз, при котором очаги поражения имеют насыщенный красный цвет, четкие границы и часто отсутствие шелушения.  

При локализации псориатических высыпаний на коже волосистой части головы, лице или груди, т.е. на себорейных участках, возникает себорейный псориаз, при этом по краю роста волос на голове формируется «псориатическая корона», а на описанных местах появляются крупные инфильтрированные бляшки, покрытые жирными чешуйками желтого цвета, иногда сопровождающиеся зудом.

Довольно тяжело протекает ладонно-подошвенный псориаз. У многих больных есть поражение ногтевых пластинок в виде многочисленных точечных углублений, напоминающих поверхность наперстка (симптом «наперстка»), или наличие желтовато-бурого пятна под ногтем (симптом «масляного пятна»).

Псориатическая эритродермия чаще возникает в результате обострения уже существующего обыкновенного псориаза под влиянием раздражающих факторов или нерационального лечения, или  первично у здорового человека при слиянии высыпаний быстро прогрессирующего псориаза. Процесс распространяется на все кожные покровы, занимая более 90%, температура тела повышается до 38–39°C, увеличиваются лимфатические узлы (в первую очередь, паховые и бедренные), снижается потоотделение. В таком случае говорят о псориатическом кризе. При длительном существовании подобного состояния могут выпадать волосы и ногти.

Пустулезный псориаз может проявляться в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, чаще располагающихся в области ладоней и подошв, представленных поверхностными гнойничковыми элементами. Возникновению пустулезного псориаза способствуют инфекции, сильные стрессовые ситуации, гормональные нарушения, в том числе вызванные пероральными контрацептивами, быстрая отмена кортикостероидов, нерациональная наружная терапия.

Генерализованный псориаз Цумбуша протекает тяжело, с лихорадкой и недомоганием. Артропатический псориаз является одной из тяжелых форм псориаза. Поражение суставов при псориазе может иметь различные формы – от легких артралгий без анатомических изменений в суставах по типу олигоартрита или до тяжелых, деформирующих, завершающихся анкилозами. Нередко процесс приводит к инвалидизации больного.

Диагноз ставится на основании жалоб пациента и кожных проявлений.

Для псориаза характерна псориатическая триада, в которую входят феномен стеаринового пятна, феномен псориатической пленки и феномен кровяной росы (феномен Ауспитца).

При поскабливании даже гладких папул усиливается шелушение, и поверхность принимает сходство со стеариновым пятном. При дальнейшем поскабливании после полного удаления чешуек происходит отслойка тончайшей нежной просвечивающей пленки, которая покрывает весь элемент. Если продолжить воздействие, то терминальная пленка отторгается и обнажается влажная поверхность, на которой возникает точечное кровотечение (капелька крови, напоминающая каплю росы).

При атипичных формах псориаза необходимо проводить дифференциальную диагностику с себорейной экземой, папулезной формой сифилиса и розовым лишаем.

При гистологических исследованиях выявляются особые изменения тканей, характерные именно для псориаза.

В последние годы в клиниках Германии  разработаны и предложены новые высокоэффективные методы лечения заболевания, если и не избавляющие  полностью от высыпаний, но значительно улучшающие качество жизни.

Среди всех современных эффективных методов лечения по-прежнему ведущее место занимает светолечение. Для лечения псориаза используются:

• Фотохимиотерапия (ПУВА) – сочетание длинноволнового УФ- облучения и фотосенсибилизатора (вещества, повышающего чувствительность кожи к ультрафиолетовому облучению), принимаемого  внутрь;
• Селективная фототерапия – комбинация средневолнового излучения и длинноволнового УФ-облучения; узковолновая УФБ-терапия с пиком эмиссии на длине волны 311 нм.

В последние годы используется новый метод лечения псориаза – фототерапии УФБ-лучами узкого спектра с помощью эксимерного лазера.

Чаще всего ПУВА-терапия применяется при лечении распространенного вульгарного и экссудативного псориаза, в том числе при ладонно-подошвенной локализации и поражении волосистой части головы, используются специальные установки для локального облучения.

Вместе с тем, данный метод успешно применяется при тяжелых формах псориаза – эритродермической и пустулезной. Лечение проводится по методике 3- или 4-разового облучения в неделю до полного исчезновения всех высыпаний.

Селективная фототерапия (СФТ) используется в основном при вульгарном и экссудативном псориазе с не очень инфильтрированными высыпаниями, причем прогрессирующая стадия не является противопоказанием. Проводят ее по методике 5-разового облучения в неделю. Курс лечения составляет 20–30 процедур. Преимуществом этой методики является отсутствие необходимости применять фотосенсибилизатор.

В современной дерматологии чаще применяют фототерапию УФБ-лучами, обладающую высокой терапевтической эффективностью сопоставимой по результатам лечения с ПУВА-терапией. Фототерапия УФБ-лучами узкого спектра 311 нм проводится 3–5 раз в неделю.

Курс лечения состоит обычно из 20–30 процедур.

Не так давно в клиниках Германии появился принципиально новый вид светотерапии – использование излучения эксимерного XeCl-лазера с длиной волны 308 нм. При этом достигается прицельное воздействие на измененные участки кожи и   практически исключаются побочные эффекты от воздействия УФ- лучей. Лечение проводят по методике 2- и 3-разового облучения в неделю. Для достижения очищения кожи от высыпаний требуется всего от 3–4 до 10–12 процедур. Показанием для данного вида фототерапии являются ограниченные формы псориаза, в том числе с локализацией на ладонях и подошвах.

В последнее время в клиниках Германии для лечения псориаза заметно уменьшилось использование цитостатиков и системного применения глюкокортикоидных гормонов в связи с их высокой токсичностью и большим количеством осложнений. Из других лекарств применяются синтетические производные витамина А и местные кортикостероиды.

Для лечения устойчивых форм псориаза, с успехом применяют иммуносупрессивный препарат Циклоспорин А (сандиммун неорал). Курс лечения составляет 8–12 нед, после чего при необходимости может проводиться поддерживающая терапия в течение 1–1,5 мес под контролем сывороточного креатинина и артериального давления. Циклоспорин А применяется в виде монотерапии или в комбинации с другими средствами (плазмаферез, кортикостероиды, метотрексат).

Также с большим успехом, при тяжелых формах псориаза  немецкие дерматологи применяют Инфликсимаб  (ремикейд), который представляет собой химерические моноклональные антитела иммуноглобулина G к ФНО. Препарат при трехкратном введении с интервалом в 2–4 нед оказался очень эффективным как по скорости регресса симптомов, так и продолжительности ремиссии.

Криотерапия

Впервые криотерапия была опробована в лечении псориаза в 1912 г. в Германии и базировалась на «сухом льде», позднее, в 1926 г. криотерапия была применена в Омске на базе жидкого воздуха (Э. Г. Лореш). Побочные эффекты температурного воздействия еще недостаточно исследованы, также нет полной информации о противопоказаниях. Применение криотерапии  требует длительного времени. Серьезной доказательной базы применение криотерапии не имеет, эффективность ее недостаточна.

Плазмаферез

Впервые, плазмаферез был применен в 1912 году. В настоящее время плазмаферез применяется в клиниках Германии для лечения псориаза в составе комплексной терапии.

По-прежнему немецкие дерматологи широко применяют различные средства для наружной терапии псориаза. Выбор препарата зависит от  стадии и клинической формы заболевания. Это кортикостероидные препараты. Их использование объясняется высокой и быстрой эффективностью за счет выраженного противовоспалительного и иммуномодулирующего действия основных компонентов. Также широко используются   синтетический аналог наиболее активного природного витамина D кальципотриол (Дайвобет). Дайвобет также содержит бетаметазон, обладающий выраженным противовоспалительным действием. Важно отметить отсутствие побочных явлений даже при длительном применении этих препаратов и стойкий терапевтический эффект.