Клинический протокол диагностики и лечения псориаз

Сокращённый вариант

Год утверждения 2020

Профессиональные ассоциации

• Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов»

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6.Организация оказания медицинской помощи
7.Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния

Псориаз – хроническое заболевание:

• мультифакториальное с доминированием генетических факторов,
• с ускоренной пролиферацией и нарушением дифференцировки кератиноцитов,
• с дисбалансом провоспалительных и противовоспалительных цитокинов,
• с частыми изменениями опорно-двигательного аппарата.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния

Значимы:

• наследственность – гены PSORS, часто выявляют антигены HLACw6 и HLADR7,
• нарушения иммунитета,
• патология эндокринной, нервной систем,
• неблагоприятные факторы внешней среды.

Провоцирующие факторы:

• психоэмоциональное перенапряжение,
• хронические инфекции (чаще стрептококковые),
• злоупотребление алкоголем,
• прием лекарств (соли лития, бета-адреноблокаторы, хлорохин/гидроксихлорохин, пероральные контрацептивы, интерферон и его индукторы и др.).

Патогенез:

• презентация антигена дендритными антиген-продуцирующими клетками,
• стимуляция выброса Т-клетками ИЛ-12 и ИЛ-23,
• пролиферация и дифференцировка T-лимфоцитов на Th-1 и Th-17,
• экспрессия генов, ответственных за синтез разнообразных медиаторов воспаления,
• стимуляция процессов тканевого воспаления,
• ИЛ-17A-индуцированная активация и гиперпролиферация кератиноцитов,
• образование в коже провоспалительных цитокинов и хемокинов,
• акантоз и нарушение дифференцировки кератиноцитов эпидермиса.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Встречается у 1–2% населения стран.

В 2018 году в РФ на 100 тысяч населения:

• распространенность 242,4;
• заболеваемость – 66,5.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния по МКБ

L40.0 – Псориаз обыкновенный

L40.1 – Генерализованный пустулезный псориаз

L40.2 – Акродерматит стойкий [Аллопо]

Генерализованный пустулезный псориаз

L40.3 – Пустулез ладонный и подошвенный

L40.4 – Псориаз каплевидный

L40.5+ – Псориаз артропатический (M07.0-M07.3*, M09.0*)

L40.8 – Другой псориаз

L40.9 – Псориаз неуточненный

1.5 Классификация заболевания или состояния

Клинические формы псориаза:

• обыкновенный (вульгарный, бляшечный),
• себорейный,
• каплевидный,
• пустулезный (генерализованный Цумбуша, ладоней и подошв Барбера, акродерматит стойкий гнойный Аллопо),
• инверсный,
• псориатическая эритродермия,
• псориатический артрит (псориаз артропатический).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Псориаз в прогрессирующей стадии:

• рост по периферии,
• слияние папул в бляшки,
• свежие элементы на месте травм (феномен Кебнера),
• ярко-розовые, покрытые серебристо-белыми чешуйками эффлоресценции, венчик эритемы («роста») без шелушения,
• положительные псориатические феномены.

Псориаз в стационарной стадии:

• без свежих элементов сыпи,
• застойно-красные бляшки, умеренно инфильтрированы и слабо шелушатся,
• чешуйки полностью покрывают высыпания,
• псориатическая триада сомнительная,
• зуд практически не беспокоит.

Псориаз в стадии регресса:

• без шелушения,
• значительное уменьшение инфильтрации,
• разрешение бляшек в центре,
• формирование по периферии псевдоатрофического ободка Воронов,
• субъективных ощущений нет.

Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный):

• розово-красные папулезные элементы с четкими границами,
• склонность к слиянию с образованием бляшек различных очертаний и величины, покрытых серебристо-белыми чешуйками,
• бляшки преимущественно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, пояснице, крестце.

Экссудативный псориаз:

• при ожирении, сахарном диабете, дисфункции щитовидной железы,
• повышенная экссудация в очагах,
• серовато-желтые чешуе-корки, плотно прилегающие к поверхности бляшек,
• псориатическая триада выявляется с трудом.

Cеборейный псориаз:

• только на себорейных участках кожи (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь и между лопаток),
• чешуйки обычно желтоватого оттенка,
• очень выраженное шелушение на голове,
• переход высыпаний с волосистой части головы на лоб – «псориатическая корона».

Каплевидный псориаз:

• острая форма заболевания,
• многочисленные каплевидные ярко-красные папулы с небольшим шелушением и инфильтрацией,
• часто в детском или подростковом возрасте,
• после стрептококковых инфекций,
• возможна трансформация в вульгарный псориаз.

Пустулезный псориаз:

• на фоне инфекций, стресса, гормональных нарушений при пероральной контрацепции и быстрой отмене иммуносупрессоров,
• генерализованные или ограниченные высыпания,
• чаще ладони и подошвы,
• поверхностные пустулезные элементы.

Генерализованный псориаз Цумбуша:

• приступообразное появление на фоне яркой эритемы мелких поверхностных стерильных пустул,
• жжение и болезненность в очагах,
• быстрое увеличение размеров и слияние,
• обширные участки поражений,
• отслаивание эпидермиса с образованием «гнойных озер»,
• тяжелое течение,
• лихорадка и недомогание,
• часто дистрофические изменения ногтей,
• поражение суставов, иногда почек,
• лейкоцитоз, повышенная СОЭ,
• после прекращения появления пустул состояние пациентов улучшается,
• новый приступ развивается, как правило, внезапно.

Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера:

• чаще генерализованного,
• высыпания преимущественно на тенаре и гипотенаре, своде стопы,
• резкая очерченность эритематозно-сквамозных бляшек,
• множественные пустулезные высыпания.

Акродерматит стойкий гнойный Аллопо

• эритематозно-сквамозными и везикуло-пустулезными высыпания на дистальных фалангах пальцев,
• яркая эритема, отек,
• множественные пустулы, сливающиеся в «гнойные озера»,
• дистальные фаланги утолщены,
• ногтевые пластинки дистрофически изменены.

Псориатическая эритродермия:

• в результате обострения вульгарного псориаза,
• возможна у здорового при слиянии высыпаний быстро прогрессирующего псориаза,
• занимает более 90% кожи,
• ярко красная, отечная, инфильтрированная кожа, горячая на ощупь,
• местами лихенификация,
• большое количество крупных и мелких, легко отпадающих сухих белых чешуек,
• зуд, иногда сильный,
• жжение и чувство стягивания кожи, болезненность,
• слабость, недомогание, потеря аппетита, до 38–39°С,
• увеличение лимфоузлов,
• снижается потоотделение,
• могут выпадать волосы и поражаться ногти.

Инверсный псориаз:

• проявляется типичными для обыкновенного псориаза высыпаниями,
• преимущественная локализация на сгибательных поверхностях конечностей.

Псориатический артрит (псориаз артропатический):

• может развиваться одновременно с псориатическими высыпаниями на коже или предшествовать им,
• возможна синхронность при обострении поражения кожи и суставов,
• покраснение кожи над пораженными суставами, отечность, болезненность, ограничение подвижности, утренняя скованность.
• возможны деформации суставов, анкилозы, энтезиты, дактилиты, спондилит.

Поражение ногтей при псориазе:

• чаще точечные углубления – симптом «наперстка»,
• под пластинкой у околоногтевых валиков или лунки красноватые и желтовато-буроватые пятна – симптом «масляного пятна»,
• иногда подногтевой гиперкератоз с онихогрифозом,
• могут предшествовать дебюту псориатического артрита.

У пациентов с псориазом:

• повышен риск коморбидных заболеваний: ИБС, болезни Крона, СД 2 типа, депрессии;
• при умеренном и тяжелом течении чаще метаболический синдром.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния: диагноз устанавливается на основании клинических проявлений.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы:

• высыпания,
• чувство стягивания кожи,
• зуд различной интенсивности.

Обратить внимание на наличие псориаза у родственников.

2.2 Физикальное обследование

Для постановки диагноза основное – осмотр кожных покровов пациента.

Псориатическая триада – последовательно при поскабливании папулы:

• стеариновое пятно;
• терминальная пленка;
• точечное кровотечение.

При прогрессировании псориаза возможен феномен Кебнера или изоморфная реакция – появление новых высыпаний в местах травмы кожи.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Анализы:

• общий (клинический) крови развернутый,
• крови биохимический общетерапевтический,
• общий (клинический) мочи.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Не применяются.

2.5 Иные диагностические исследования

Патологоанатомическое исследование биопсийного материала кожи для диффдиагностики:

• выраженный акантоз эпидермиса,
• колбообразные расширения эпидермальных выростов книзу,
• истончение эпидермиса над верхушками вытянутых сосочков дермы,
• паракератоз и исчезновения зернистого слоя,
• при прогрессировании:
  • в роговом слое и в зоне паракератоза скопления нейтрофильных лейкоцитов (микроабсцессы Мунро),
  • вокруг извитых капилляров сосочковой дермы воспалительные инфильтраты разной интенсивности из лимфоцитов, гистиоцитов, единичных нейтрофилов.

Консультация ревматолога при:

• признаках поражения суставов,
• торпидном непрерывно-рецидивирующем и прогрессирующем артрите.

Перед назначением ГИБП – консультация фтизиатра.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

При ограниченных высыпаниях – наружная терапия.

При ограниченных высыпаниях дерматологические глюкокортикоиды 3–4 недели:

• гидрокортизон 0,1% мазь, 0,1% крем, 1% мазь 2 раза/сутки;
• или алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% 2 раза/сутки;
• или триамцинолон мазь 0,1% 2 раза/сутки;
• или мометазон крем 0,1%, мазь 0,1% 1 раз/сутки;
• или метилпреднизолона ацепонат мазь 0,1%, крем 0,1%, эмульсия 0,1% 1 раз/сутки;
• или бетаметазон крем 0,05%, 0,1%, мазь 0,05%, 0,1% 2 раза/сутки;
• или бетаметазон спрей 0,05% 2 раза/сутки;
• или флуоцинолона ацетонид мазь 0,025% 2–4 раза/сутки до 25 дней;
• или флуоцинолона ацетонид крем 0,025%, гель 0,025% 2–4 раза/сутки;
• или флутиказон мазь 0,005%, крем 0,05% 2 раза/сутки;
• или клобетазол мазь, крем 0,05% 1 раз/сутки.

При уменьшении симптомов можно сократить кратность применения или сменить средство.  

Глюкокортикоиды местно в детском возрасте:

• лечение начинают с препаратов слабой или средней степени активности;
• в раннем возрасте не следует использовать на лице, шее и складках.

При выраженном шелушении – наружные средства с салициловой кислотой:

• салициловая кислота 2% мазь при прогрессии, 3%-5% в стационарную и регрессию;
• или бетаметазон + салициловая кислота мазь, раствор 2 раза/сутки;
• или мометазон + салициловая кислота мазь 2 раза/сутки.

Прочие препараты для наружного применения:

• кальципотриол мазь 2 раза/сутки 6–8 недель;
• или бетаметазон + кальципотриол мазь 1 раз/сутки не более 4 недель;
• или бетаметазон + кальципотриол гель 1 раз/сутки 4 недели на волосистую части и 8 недель – на гладкую кожу.

Для ускорения регресса высыпаний:

• пиритион цинк аэрозоль 2–3 раза/день, 1 неделя после исчезновения симптомов
• или пиритион цинк крем 2 раза/день 1–1,5 месяца.

В стационарную стадию при плотных инфильтрированных бляшках:

• ихтаммол 5% (экстемпорально)или 10% мазь 1–2 раза/сутки;
• или нафталанская нефть 5% или 10% мазь (экстемпорально)1–2 раза/сутки;
• или деготь березовый 1 раз/день с 15 минут постепенно до 30 минут, до 4 недель, перерывы между курсами 1–2 мес.

При псориазе волосистой части головы:

• клобетазол 0,05% шампунь ежедневно на сухую кожу экспозиция 15 минут и смыть, профилактика 2 раза/нед до 6 мес.;
• или бетаметазон + салициловая кислота 2 раза/день;
• или бетаметазон + кальципотриол гель 1 раз/день 4 недели;
• или пиритион цинк шампунь на влажные волосы с массажем кожи головы, промыть, нанести на 5 минут, смыть, 2–3 раза/неделю, 5 недель, в ремиссию 1-2 раза/нед.

Резистентность к наружной терапии, распространенные высыпания (средней или тяжелой):

• метотрексат 10–15–20 мг, при необходимости 25–30 мг, 1 раз/неделю п/к, в/м, п/о + через 24 часа фолиевая кислота 5 мг/нед.;
• или ацитретин 25-30 мг/день 2–4 недели, поддержка 25–50 мг/день ещё 6–8 недель;
• или циклоспорин 2,5 мг/кг/сутки в 2 приема 4 недели, при отсутствии эффекта до 5 мг/кг/сут;
• или фототерапия.

При распространенных высыпаниях (средний и тяжелый):

• селективная фототерапия (широкополосная ультрафиолетовая) с 50–70% минимальной эритемной дозы 3–5 раз/неделю, без эритемы увеличение каждые 2–3 процедуры на 5–30% или на 0,01–0,03 Дж/см2, 15–35 процедур;
• или узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с 50–70% от минимальной эритемной дозы 3–4 раза/неделю, без эритемы повышение каждую/через процедуру на 5–30% или на 0,05–0,2 Дж/см2, 15–35 процедур;
• или эксимерное УФ-облучение 308 нм (УФ-облучение) с 1 – 3 минимальной эритемной дозы, повышение каждую/через процедуру на 1 минимальную эритемную или 25% от предыдущей дозы, 2–3 раза/неделю, 15–35 процедур;
• или фотохимиотерапия с фотосенсибилизатором (ПУВА) внутрь 0,6–0,8 мг/кг/прием с УФА 50–70% от минимальной фототоксической дозы, 2–4 раза/неделю, без эритемы увеличение через процедуру не более 30% или на 0,25–1,0 Дж/см2, максимальная разовая УФА – 15–18 Дж/см2, 15–35 процедур;
• или ПУВА местно за 15–60 минут до облучения, начальная УФА 20–30% от минимальной фототоксической дозы, 2–4 раза/неделю, без эритемы увеличение каждые 2–3 процедуры максимум на 30% или на 0,1–0,5 Дж/см2, максимальная разовая УФА – 5–8 Дж/см2, 20–50 процедур;
• или ПУВА-ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумарины, начальная УФА 20–30% от минимальной фототоксической дозы или 0,3–0,6 Дж/см2, 2–4 раза/неделю, без эритемы увеличение через процедуру максимум на 30% или на 0,2–0,5 Дж/см2, диапазон доз зависит от типа кожи, 15–35 процедур.

При неэффективности фототерапии или метотрексата или ацитретина или циклоспорина, апремиласта, тофацитиниба при распространенных высыпаниях (средний и тяжелый) комбинированная терапия:

• фототерапия + ацитретин 10–35 мг/сутки за 7–14 дней до начала фототерапии, начало с 30–50% от МЭД или МФД, повышение разовой дозу на 10–30% от МЭД или МФД;
• или фототерапия + метотрексат;
• или узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия + апремиласт.

При отсутствии эффекта от системной терапии или непереносимости, противопоказаниях при распространенных высыпаниях (средний и тяжелый):

• селективные иммунодепрессанты (ингибитор фосфодиэстеразы-4 апремиласт, блокатор януc-киназ тофацитиниб),
• ГИБП ФНО-альфа, ингибиторы интерлейкина.

Используемые препараты (в алфавитном порядке):

• адалимумаб 80 мг, далее 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная через неделю после начальной дозы,
• или апремиласт 30 мг 2 раза/день,
• или гуселькумаб 100 мг п/к, через 4 недели, далее каждые 8 недель,
• или иксекизумаб 160 мг п/к, далее 80 мг на 2, 4, 6, 8, 10 и 12 неделе, затем 80 мг каждые 4 недели,
• или инфликсимаб 5 мг/кг веса, далее через 2 нед, 6 нед., каждые 8 нед., без эффекта 14 недель – отмена,
• или нетакимаб 120 мг 0, 1 и 2 недели, после 6-й недели каждые 4 недели,
• или секукинумаб 300 мг в 0, 1, 2 и 3 неделях, с 4-й недели ежемесячно,
• или тофацитиниб 10 мг 2 раза/сутки перорально,
• или устекинумаб 45 мг, далее через 4 недели, затем каждые 12 недель, при неэффективности 90 мг – каждые 12 недель, при неэффективности 90 мг – каждые 8 недель,
• или цертолизумаба пэгол при артрите 200 мг 2 раза в первый день, далее на 2 и 4 неделе, далее 200 мг 1 раз/2 недели, при эффекте альтернатива 400 мг 1 раз/4 недели, при недостаточном ответе – 400 мг каждые 2 недели,
• или этанерцепт лиофилизат 25 мг дважды/неделю с интервалом 3–4 дня, или 50 мг/нед не более 12 недель, иногда 24 недели.

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Санаторно-курортное лечение:

• в регрессирующую стадию,
• в ремиссию.

Сероводородные воды на курортах:

• Горячий Ключ,
• Ейск,
• Пятигорск,
• Сергиевские минеральные воды,
• Серноводск,
• Сочи,
• Мацеста,
• Хоста

Кремнистые воды на курортах:

• Горячинск,
• Талая.

Радоновые воды на курортах:

• Белокуриха,
• Молоковка,
• Пятигорск.

Грязевые ванны на курортах Крыма.

5. Профилактика

Профилактика обострений псориаза:

• предупреждение стрессов,
• профилактика простудных заболеваний,
• санация хронических очагов инфекции в организме.

Диспансерное наблюдение пациентов дерматовенерологом КВД.

6. Организация оказания медицинской помощи

Госпитализация по индексу PASI:

10 – 19 дневной стационар;

20 и выше круглосуточный стационар.

Дополнительные показания для госпитализации:

• дневной стационар:
  • для поддерживающей терапии селективными иммунодепрессантами, ингибиторами ФНО-альфа, ингибиторами интерлейкина;
• круглосуточный стационар:
  • неэффективность проводимого лечения.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

• регресс высыпаний и/или уменьшение клинических проявлений.

7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Системные глюкокортикостероиды:

• только в редких случаях (генерализованный пустулезный, эритродермия;
• единичные инъекции (инфузии) ГК короткого действия для купирования остроты процесса;
• длительный курс и пролонгированные ГК могут привести к генерализации и торпидному течению;
• цель терапии – частичный/полный регресс высыпаний, исчезновение/уменьшение субъективных ощущений;
• при отсутствии эффекта – назначение другой топической, фото- и системной терапии или комбинаций.

Оценка факторов риска неблагоприятных исходов:

• ухудшение течения заболевания – увеличение тяжести и распространенности псориатического процесса;
• развитие эритродермии или генерализованного пустулезного псориаза;
• резистентность к проводимой терапии средствами и (или) методами с доказанной клинической эффективностью.