Кетоконазол шампунь при отрубевидном лишае

Разноцветный (отрубевидный) лишай – часто встречающееся поверхностное поражение кожи липофильными грибами рода Malassezia [1]. Грибы этого рода – единственные представители царства грибов, являющиеся комменсалами нормальной кожи человека [2]. Считается, что не менее 90% всего населения Земли являются носителями Malassezia, а поражаются ими ориентировочно до 10% жителей планеты, хотя заболевание считается оппортунистическим, а не контагиозным. Интенсивность колонизации изменяется с возрастом: она крайне низка у новорожденных и затем постепенно повышается к пубертатному периоду, по мере возрастающей активности сальных желез [3].
В популяции заболеваемость статистически зависит от:
– возраста (пик заболеваемости – в возрасте 14–40 лет) [2];
– гендерных отличий (мужчины болеют в 1,5–2 раза чаще) [2];
– наличия сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений, вегетозов, иммунодефицитов различной этиологии [2];
– географической широты (в умеренном климате – около 2%, в тропическом – до 40% всего населения) [4];
– профессиональной деятельности больных (у лиц, занятых физическим трудом, сильно потеющих) [3];
– наследственной предрасположенности [1].
Вышеперечисленные факторы заметно влияют на состав потожировой мантии. Изменение химического состава кожного сала, благоприятное для гриба, заключается в увеличении концентрации олеиновой, пальмитиновой, линолевой, линоленовой, стеариновой, миристиновой жирных кислот [2].
Излюбленным местом локализации служит кожа груди и спины, реже элементы отмечаются на коже шеи, живота, боковых поверхностях туловища, наружной поверхности плеч. Кроме этого, высыпания можно обнаружить на волосистой части головы, но без поражения волос, иногда в паховых складках и подмышечных областях. Заболевание проявляется появлением пятен розовато-коричневого цвета с легким отрубевидным шелушением без воспалительных явлений и субъективных ощущений (редко – незначительный зуд). Сливаясь, пятна могут образовывать довольно крупные очаги с фестончатыми границами. Цвет их постепенно становится темновато-бурым. Пятна не выступают над уровнем кожи, а их поверхность покрыта мелкими отрубевидными чешуйками. Инсоляция и ультрафиолетовое облучение губительно действуют на колонии возбудителя, а кожа под ними не загорает, и на фоне общего загара выявляются белые пятна (псевдолейкодерма) [5].

Помимо классического течения существуют и атипичные формы разноцветного лишая: эритематозно-сквамозная, лихеноидная, уртикароподобная, типа эритразмы, витилигиозная, диффузная, цирцинатная, а также особые формы: Malassezia-фолликулит и так называемая черная форма [2]. Изучение клинических форм разноцветного лишая показывает, что наиболее часто (≈90%) встречается классическая форма заболевания, реже – атипичные клинические варианты разноцветного лишая. Преобладают распространенная форма поражения (≈80%) и типичная локализация сыпи (≈90%). Знание атипичных клинических вариантов и локализаций разноцветного лишая необходимо для своевременной диагностики и эффективной терапии заболевания [6].
Верификация диагноза проводится:
• анамнестически;
• по клинической картине;
•  выявлением скрытого шелушения кожи (проба Бальцера с 5% раствором йода);
• микроскопией чешуек из очагов поражения;
• с помощью осмотра в лучах лампы Вуда [1, 7].
Разноцветный лишай обычно хорошо лечится местными антимикотиками. FDA США за длительное время не одобрило ни один из системных препаратов для его терапии, даже несмотря на то, что некоторые из таких средств уже были включены в клинические рекомендации [8]. Среди традиционно использовавшихся методов лечения такие, как обработка по Демьяновичу, в настоящее время не применяются, а антисептики вроде 2% спиртового раствора йода или 2% салицилового спирта используются наряду с современными антимикотиками. Наряду с противогрибковыми кремами следует отметить кетоконазол в форме 2% шампуня. Использование наружных форм, позволяющих охватывать значительную поверхность тела, имеет немаловажное значение при лечении разноцветного лишая. Даже при поражении отдельными небольшими очагами рекомендуется обработать все области, где обычно развивается разноцветный лишай. Шампунь используют 1 р./сут в течение 5 дней [9]. Кетоконазол в виде шампуня в качестве препарата для лечения разноцветного лишая входил в клинические рекомендации РОДВК 2010 г. [10] и широко используется в мировой практике [11].

Но есть и некоторые особенности исследуемого микоза, которые все чаще заставляют обращаться к системной и комбинированной терапии. Прежде всего это рецидивирующие, распространенные и атипичные формы заболевания, а также случаи неудачи местной терапии. Самая главная проблема местной терапии – невозможность 100% визуального контроля обработки очагов поражения, т. к. возбудитель может пребывать в субклинических количествах в местах, которые больные при лечении по различным причинам не обрабатывают. Особенно это касается мужчин, которые изначально общепризнанно менее комплаентны к наружной терапии, хотя болеют чаще. Поэтому уровень рецидивов разноцветного лишая составляет не менее 20% после проведенного местного лечения, а, по некоторым данным, число пациентов с рецидивами данной патологии после лечения и вовсе варьирует от 60% на первом году наблюдения до 90% – на протяжении 2 лет, чаще при иммуносупрессии, повышенной потливости, наличии себореи и др. [12, 13].
Комплексное лечение местными противогрибковыми средствами: крем + шампунь (в качестве геля для душа), а также комбинированная терапия системными и местными препаратами с использованием противогрибкового шампуня – один из способов решения этой проблемы. Наряду с основной на втором этапе необходима профилактическая поддерживающая местная терапия с использованием шампуня 1–2 р./нед. [9, 12], преимущественно после эпизодов выраженного потоотделения. Установление зависимости клинических проявлений микотической инфекции от состава потожировой мантии привело к тому, что в последние годы стал более активно использоваться шампунь с комбинацией цинка пиритиона и кетоконазола в лечении больных Malassezia-инфекцией (в т. ч. разноцветным лишаем) и ассоциированных с ней заболеваний кожи [14]. Было показано, что использование препаратов с себостатическим действием снижает вероятность возникновения рецидивов при Malassezia-ассоциированных заболеваниях кожи [15].

Цинка пиритион и кетоконазол входят в состав шампуня Кето плюс («Гленмарк Фармасьютикалз Лтд.», Индия). Кетоконазол, как и все азолы, подавляет биосинтез эргостерола и оказывает в малых концентрациях фунгистатическое действие, а в большей концентрации – 2%, как в шампуне, обладает фунгицидным эффектом. Цинка пиритион обладает антисептическими, подсушивающими, кераторегулирующими, себостатическими и противовоспалительными свойствами. Сочетанное действие компонентов шампуня Кето плюс взаимно потенциирует эффективность терапии. Предложен и вариант лечения, где вместо 5-дневного срока применения шампуня используется 2-недельный, с последующим переходом при распространенных формах на профилактическое использование с нанесением 1 р./нед. на длительный срок с целью повышения надежности схемы и снижения вероятности рецидивов [16].
В своей практике мы используем шампунь Кето плюс для терапии разноцветного лишая с 2009 г. [17], и за этот период накоплен достаточный опыт его использования как в схемах основного лечения, так и на профилактическом этапе. Отдавая предпочтение комбинированным схемам с использованием системного итраконазола (200 мг 1 р./сут. в течение 7 дней) или комплексному подходу с применением современных топических противогрибковых препаратов в виде крема или раствора (1–2 р./сут. 1–3 нед. в зависимости от препарата), мы практически всегда в дополнение к такому лечению рекомендуем комбинацию цинка пиритиона и кетоконазола в виде шампуня в качестве геля для душа на весь срок терапии в привычном для пациента гигиеническом режиме (оптимально 1 р./сут.). Использование шампуня, содержащего кетоконазол и цинка пиритион, больными оценивалось положительно: текстура и запах шампуня приятные, пенится он хорошо, поэтому мы стали рекомендовать его вместо косметических средств. Кроме того, надо учитывать, что у большинства косметических шампуней, гелей для душа и мыла зачастую слабощелочной рН-показатель, а излишнее защелачивание кожи создает для грибов рода Malassezia более благоприятные условия существования, что исключается в случае замены на специальное средство Кето плюс.
Если использование шампуня в качестве препарата для лечения в практике дерматовенерологов уже занимает достойное место (как в монотерапии, так и в комплексной терапии с местными противогрибковыми средствами), то сведения о его применении для вторичной профилактики у склонных к рецидивам лиц единичны [16]. Нами накоплен достаточный опыт такого применения прежде всего в группах риска: у часто потеющих молодых людей, активно занимающихся физкультурой и спортом, а также среди служащих силовых ведомств, вынужденных длительно находиться в многослойной теплой одежде. Представляем результаты наших наблюдений.
Цель исследования: разработка подходов к вторичной профилактике при разноцветном лишае у лиц, склонных к рецидивам, с использованием шампуня, содержащего комбинацию кетоконазола и цинка пиритиона.
Материалы и методы: работа проведена в условиях преимущественно амбулаторного дерматологического приема в период с 2011 по 2015 г. В исследование вошли 62 человека в возрасте от 21 года до 36 лет, которые ежегодно проходили диспансеризацию и имели на момент включения не менее второго эпизода заболевания за 3 года, состояние кожи которых и появление рецидивов удалось оценить в сроки не менее 2-х лет после курса комбинированной терапии по схеме, указанной выше. Терапия проведена до полного клинического разрешения. Мужчины составили большинство – 55, женщин было 7 человек. Диагноз перед курсом лечения верифицирован анамнестически, клинически, пробой Бальцера, лабораторно, клиническая форма у 45 больных носила достаточно распространенный характер. У пациентов исключалась ВИЧ-инфекция. После окончания лечения было рекомендовано использование шампуня с комбинацией кетоконазола и цинка пиритиона (Кето плюс, «Гленмарк», Индия) в качестве геля для душа с профилактической целью. Методика нанесения: шампунь носится с образованием пены на мокрую кожу в период приема душа от волос до уровня таза, при необходимости и ниже, и не смывается в течение 5–6 мин, после чего больной быстро ополаскивается. Процедуру рекомендовали проводить не менее 1 р./нед., а при возникновении эпизодов интенсивного потоотделения – и после таких эпизодов, но не чаще 3 р./нед..

Результаты и обсуждение: из 62 человек, чью историю удалось отследить на протяжении срока наблюдения, 17 пациентов не выполнили назначений и прекратили использование шампуня сразу после окончания курса терапии. Эта группа представляла не меньший интерес, чем группы, в которых больные использовали шампунь Кето плюс для профилактики, и ей была отведена роль контрольной группы. В первую группу, в которой шампунь Кето плюс использовался более полугода, но менее года, включили 31 участника. Во вторую группу, где пациенты заявили об использовании шампуня Кето плюс в течение 2-х лет по рекомендованной профилактической схеме, вошло 14 больных.

В контрольной группе, не получавшей профилактической терапии, рецидивы в разные сроки за период наблюдения отмечены у 6 (≈35%) человек, у 2 больных при этом вновь возникли распространенные формы инфекции. В первой группе наблюдения, в которой сроки профилактического использования шампуня были от полугода до 1 года, в период профилактического использования шампуня Кето плюс рецидивов отмечено не было. Появление клинических проявлений разноцветного лишая наблюдалось у 6 пациентов в сроки не менее 8 мес. после окончания курса профилактического применения шампуня, преимущественно в осенне-зимний период, они были представлены единичными типичными колониями на коже туловища или шеи. Процент рецидивов в первой группе составил ≈16%, что более чем в 2 раза меньше, чем в контрольной группе.
Во второй наблюдаемой группе, которая использовала шампунь Кето плюс в рекомендованном профилактическом режиме, постоянно на протяжении периода наблюдения, т. е. не менее 2-х лет, рецидивов заболевания не было. Пациенты этой группы положительно отметили появление большой упаковки шампуня (150 мл вместо 60 мл), что расценивалось больными как экономически выгодное предложение, а нами, кроме того, оценено и как повышающее комплаентность больных к профилактическому режиму.
Хочется отметить, что как в периоды основного курса терапии, так и в периоды длительного профилактического применения шампуня Кето плюс не было отмечено случаев индивидуальной непереносимости ни по субъективным, ни по объективным показателям.

Выводы: наше наблюдательное исследование наглядно демонстрирует эффективность и безопасность шампуня, содержащего комбинацию  кетоконазола и цинка пиритиона, в качестве средства для вторичной профилактики разноцветного лишая в рекомендованном режиме, особенно у лиц, предрасположенных к заболеванию.
К сожалению, рафинированный контингент отобранных больных, малые выборки и не очень длительные сроки наблюдения не позволяют сделать популяционных статистически обоснованных выводов по поводу сроков такой профилактической терапии. Мы с осторожностью относимся к рекомендациям многолетнего непрерывного использования шампуня с комбинацией кетоконазола и цинка пиритиона весь пиковый период заболевания, ограниченный, например, как указано выше, возрастом в 40 лет. У нас сформировалось мнение, что двухлетний период профилактического непрерывного применения шампуня Кето плюс в режиме не менее 1 р./нед., а при возникновении эпизодов интенсивного потоотделения – и после таких эпизодов, но не чаще 3 р./нед., вполне достаточен для контроля заболевания. На основании клинического опыта применения подобной схемы можно сделать вывод, что профилактическое лечение после основного курса терапии снижает вероятность развития рецидивов. В отдельных случаях, а именно при сохранении у некоторых лиц тенденции к рецидивированию разноцветного лишая после отмены профилактического назначения шампуня, экономически выгоднее будет проводить повторный курс основного лечения, но опять же с последующим повтором двухлетнего курса противорецидивной терапии, нежели непрерывное профилактическое применение на протяжении всего пикового периода заболевания.

Таким образом, в современных условиях в арсенале дерматологов и микологов есть эффективная местная составляющая терапии разноцветного лишая в виде удобного в применении шампуня Кето плюс, представляющего собой этиопатогенетическую комбинацию кетоконазола и цинка пиритиона в качестве геля для душа. Особенно целесообразно его использование при распространенных, рецидивирующих и атипичных формах заболевания, как в комбинации с системными препаратами, так и в схемах комплексного применения совместно с местными противогрибковыми кремами (растворами) для повышения эффективности терапии разноцветного лишая и профилактики (снижения вероятности) рецидивов заболевания. Кроме того, Кето плюс благодаря его выраженной противогрибковой, антисептической, подсушивающей, себостатической и противовоспалительной активности может быть рекомендован для профилактической терапии разноцветного лишая после основного курса лечения 1–2 р./нед. продолжительностью до 24 мес. А уникальные фармакологические свойства Кето плюс в сочетании с удобством применения, безопасностью (хорошей переносимостью) и приятной органолептикой дают надежду на высокий высокую комплаентность пациентов к назначенным режимам терапии и профилактики.

Литература
1. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Ви Джи Групп, 2008. С. 114.
2. Яковлев А.Б., Суворова К.Н. Малассезия-инфекция кожи человека. Уч.-метод. пособие. М.: ГОУ ДПО РМАПО, 2005.
3. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. 2 изд. М.: Издательство БИНОМ, 2008. С. 230–238.
4. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. и др. Дерматология. Атлас-справочник. Пер. с англ. М.: Практика, 1999.
5. Тарасенко Г.Н., Тарасенко Ю.Г. Основы практической микологии. М.: ОАЗИС-Дизайн, 2008. С. 29–34.
6. Абдуллоева М.А., Зоиров П.Т. Клинические формы разноцветного лишая // Здравоохранение Таджикистана. 2011. № 4. С. 12–15.
7. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильев Н.В. Диагностика микозов. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. С. 60–62.
8. Вулф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Дерматология по Томасу Фицпатрику. Атлас-справочник. Пер. с англ. М.: Практика, 2007. С. 834–837.
9. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. М.: Медицина для всех, 2003. С. 137–138.
10. Дерматовенерология – 2010. Клинические рекомендации (Российское общество дерматовенерологов) / Под ред. А.А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. С. 299–301.
11. Вольф К., Голдсмит Л.А., Кац С.И. и др. Дерматология Фицпатрика в клинической практике: в 3 т.; пер. с англ.; общ. ред. А.А. Кубановой. М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. Т. 3, 2013. С. 1995–1998.
12. Устинов М.В., Сирмайс Н.С. Системная терапия разноцветного лишая // Поликлиника. 2014. № 1. С. 80–83.
13. Faergemann J. Pityrosporum infektions // J. Am. Acad. Dermatol. 1994. Vol. 31 (Suppl. 1). P. 18–20.
14. Кудрявцева Е.В. Malassezia-инфекции в практике дерматолога // Успехи медицинской микологии. Т.13. М.: Национальная академия микологии, 2014. C. 118–120.
15. Альбанова В.И., Калинина О.В. Себорейный дерматит волосистой части головы: роль Malassezia // Успехи медицинской микологии. Т.14. М.: Национальная академия микологии, 2015. C. 11–13.
16. Абидова З.М., Шорахмедов Ш.Ш., Алимжанов Д. Изучение клинической эффективности шампуня кетоконазола // Успехи медицинской микологии. Т.11. М.: Национальная академия микологии, 2013. C. 121–123.
17. Устинов М.В. Лечение рецидивирующих распространенных форм разноцветного лишая // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы дерматологии и урогенитальной патологии». Тез. докладов. М.: ФМБА России, ФГОУ ИПК ФМБА России, 2009. С. 48–50.