Эритразма фото у женщин лечение отрубевидный лишай

Эритразма (от греческого erythrasma — “красное пятно”, псевдомикоз) — распространённая хроническая поверхностная инфекция кожи, вызванная бактерией Corynebacterium minutissimum (коринебактериум минутиссимум — коринобактерия порошковидная). Заболевание характеризуется высыпанием бессимптомных красно-коричневых пятен различных размеров с незначительным шелушением, преимущественно в складках тела человека.

Причиной заболевания является инфицирование бактерией Corynebacterium minutissimum.

Царство — бактерии

Тип — Actinobacteria

Порядок — Corynebacteriales

Подпорядок — Corynebacterineae

Семейство — Corynebacteriaceae

Род — Corynebacterium

Вид — Corynebacterium minutissimum [1]

Бактерия является липофильным (поглощающим жир), грамположительным, неспорообразующим, аэробным и каталазо-положительным дифтероидом. Т. е. это микроорганизм, подобный дифтерийной палочке, образующим фермент каталазу, который инициирует разложение пероксида водорода на воду и молекулярный кислород при процессе биологического окисления. Также бактерия ферментирует глюкозу, декстрозу, сахарозу, мальтозу и маннит (сахара, участвующие в углеводном обмене организма) [2].

В нескольких исследованиях у больных эритразмой были выявлены и другие представители рода коринобактерий: Corynebacterium afermentans [3], Corynebacterium aurimucosum и Microbacterium oxydans [4], что указывает на то, что другие виды микроорганизмов также могут быть причиной заболевания.

Corynebacterium minutissimum является обычным обитателем кожи человека, но под влиянием различных факторов может вызывать эритразму [5]. К этим факторам относятся:

• чрезмерное потоотделение (гипергидроз);
• ожирение;
• сахарный диабет;
• заболевание щитовидной железы (гипертиреоз);
• тёплый и влажный климат;
• несоблюдение правил личной гигиены;
• тесная, закрытая одежда и обувь;
• пожилой возраст;
• иммунодефицитные состояния.

У части больных эритразмой наблюдаются заболевания кожи, вызванные другими видами коринебактерий: мелкоточечный кератолиз (поражение кожи стоп в виде мелких точек) и аксиллярный трихомикоз (появления узелков жёлтого цвета на поверхности волос в подмышечной области). Вместе они составляют так называемую “коринебактериальную триаду” [6][7]. Возможно совместное выявление разноцветного лишая и эритразмы в подмышечной области и паховых складках [8]. Также описан случай сочетанного поражения складок в виде эритразмы и себорейного дерматита [9].

В 31,6-62 % случаев у пациентов с эритразмой выявляются сопутствующие дерматофитная и кандидозная инфекции, обычно отмечаемые в третьем и четвёртом промежутках пальцев стоп: Trichophyton rubrum (трихофитон красный) — 81,25 %, Trichophyton mentagrophytes (трихофитон ментагрофитес) — 6,25 %, Candida (кандида) — 12,5 %[7].

Эритразма является широко распространённым в мире заболеванием. По данным разных исследований, её частота составляет около 4 %. Наиболее часто она встречается в странах с субтропическим и тропическим климатом [5]. Например, в одном исследовании, проведённом в Турции, частота эритразмы составила 46,7 % среди 122 пациентов с поражением межпальцевых промежутков стоп [10]. Высыпания в области паховых складок чаще встречаются у мужчин, а в межпальцевых промежутках — у женщин [11]. Болезнь более распространена у лиц негроидной расы.

С возрастом заболеваемость увеличивается, поэтому эритразму чаще выявляют у взрослых. Средний возраст заболевших 35-50 лет [11], а самый ранний случай болезни был описан у годовалого ребёнка. У людей, постоянно находящихся в местах совместного проживания, таких как общежития, казармы, тюрьмы, дома престарелых, эритразма встречается значительно чаще, хотя контагиозность (заразность для окружающих) заболевания считается невысокой.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Типичный симптом эритразмы — невоспалительное шелушащееся пятно округлой или неправильной формы, от розового до тёмно-коричневого цвета, чаще жёлто- или кирпично-коричневого. Воспаление имеет резкие, фестончатые (в виде края из закруглённых зубцов) границы и склонность к периферическому росту и слиянию. Часто вблизи основного очага наблюдаются более мелкие пятна в виде “отсевов” (очагов поражения, расположенных вблизи основного) [12].

Размеры поражения вариабельны: от нескольких до десятков сантиметров. В большинстве случаев поверхность очага выглядит “морщинистой”. Шелушение в виде серого или жёлтого цвета чешуек может быть выраженным, но чаще оно малозаметное или отсутствует. В межпальцевых промежутках стоп часто наблюдаются мацерация (мокнущая поверхность) и трещины, а в крупных складках лихенификация (утолщение кожи с выраженным кожным рисунком) очагов с образованием приподнятых над поверхностью бляшек.

Как правило, процесс поражения симметричный, но могут встречаться и односторонние очаги. Обычная локализация — складки кожи: межпальцевые промежутки ног, паховые, суб- и межмаммарные складки, подмышечная область, редко межъягодичная складка и пупок [13].

Очаги редко распространяются за пределы соприкасающихся участков кожи. Встречаются распространённые (генерализованные) случаи заболевания. Как правило, субъективные симптомы отсутствует, но в жаркое время процесс может обостряться с увеличением площади очага и появлением разлитой эритемы в виде ярко-красного пятна, отёчности, мокнутия, сильного зуда, а иногда жжения и боли.

Бывают случаи различных атипичных форм эритразмы:

• Везикулёзно-буллёзная форма — в виде зудящих высыпаний сгруппированных пузырьков и пузырей в области стоп, напоминающих дисгидроз и дисгидротические формы экземы и микоза [14].
• Локализованная форма эритразмы в области ствола полового члена — в виде бессимптомного ограниченного коричневого, шелушащегося пятна [15].
• Локализованная форма в области ладоней — в виде резко ограниченных коричневых пятен неправильной формы с гладкой поверхностью [16].
• Локализованная форма в области ануса, сопровождающаяся сильным анальным зудом [17].
• Эритразма ногтей с подногтевым гиперкератозом, онихолизисом и изменением цвета ногтевой пластинки [18].

Заболевание может длиться годами, течение хроническое с непродолжительными ремиссиями и рецидивами, особенно в летнее время года. Описаны случаи самопроизвольного излечения.

Кожа вместе со слизистой оболочкой образует первую линию защиты против инфекций. Кератинизация (отмирание и ороговение клеток эпидермиса) и сухость ограничивают размножение микроорганизмов, что поддерживается низким pH поверхности кожи [19] и ограничивают колонизацию кожи комменсалами (микроорганизмами, которые в норме живут совместно с человеком, извлекают из этого пользу и не причиняют вреда). Микроорганизмам необходимо преодолеть эти защитные механизмы путём проникновения через неповреждённый эпидермис, либо путём растворения клеток кератиноцитов, также они могут проникнуть через механические микротравмы на коже.

Роговой слой кожи состоит в основном из кератина, смешанного с секретируемыми липидами придатков кожи, которые используются в качестве субстрата для метаболизма бактерий, паразитирующих на коже [20].

При повышении уровня количества липидов начинается активное размножение комменсалов, что приводит к воспалительному процессу. Эритразма является одним из заболеваний, которые в большинстве случаев возникают в кожных складках, где самая высокая концентрация секреторных желёз на теле человека [1].

В результате таких предрасполагающих факторов, как высокая температура, влажность в результате мацерации кожи, коринебактерии проникают в верхнюю треть рогового слоя, где усиленно размножаются. Значение имеет несоблюдение правил личной гигиены, состояние иммунной системы и наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, гипертиреоз, ожирение. Бактерии проникают в межклеточные пространства и внутрь клеток, растворяя кератин фибрилл, вызывая утолщение рогового слоя [22].

В процессе жизнедеятельности бактерии синтезируют копропорфирин III (пигмент, образующийся в результате обменных процессов), который накапливается в коже, вызывая кораллово-красное свечение очагов поражения при осмотре лампой Вуда [6].

Международная классификация болезней 10 пересмотра относит эритразму к другим местным инфекциям кожи и подкожной клетчатки и кодирует её как L08.1.

Клиническая классификация [12]

Межпальцевая форма с локализацией в межпальцевых промежутках стоп считается самой распространённой формой болезни [23].

Интертригинозная форма, при которой поражаются крупные складки (межъягодичная, паховые, субмаммарные, подмышечная область). Является второй по частоте клинической формой эритразмы. Чаще других форм склонна к обострениям в тёплое время года в виде покраснения, отёчности, мокнутья (экссудации) и зуда.

Дисковидная — редкая форма эритразмы в виде округлых пятен или бляшек диаметром до 10 см с выраженным шелушением на поверхности. Располагается вне складок кожи на туловище и конечностях. Чаще наблюдается у чернокожих женщин в тропическом климате [24].

Генерализованная форма проявляется обширными множественными очагами в виде пятен и бляшек большого размера, сливающихся между собой в области туловища и/или конечностей. В большинстве случаев возникает у лиц с иммунодефицитом [25].

Стадии развития эритразмы

1. Стадия прогрессирования характеризуется медленным периферическим ростом очагов без выраженной симптоматики. Обычно продолжается в течение нескольких месяцев.

2. Стадия стабилизации проявляется бессимптомным пятном с малозаметным шелушением. Может продолжаться неопределённо долго.

3. Рецидив заболевания (стадия обострения) характеризуется резким обострением процесса с появлением зуда, жжения, эритемы, отёка и увеличением площади поражения.

4. Стадия ремиссии проявляется исчезновением воспалительных явлений, сокращением размера пятен, уменьшением шелушения и интенсивности окраски, очаги становятся малозаметными.

Эритразма обычно является доброкачественным состоянием. Тем не менее у некоторых людей с иммунодефицитом и очень редко у иммунокомпетентных пациентов могут возникать осложнения, связанные с Corynebacterium minutissimum. У части этих больных обнаруживаются очаги поражения кожи, а у некоторых внешние проявления эритразмы не наблюдаются.

Механизм появления осложнений полностью не ясен. Считается, что коринебактерии попадают с кожных покровов в общий кровоток и мигрируют по организму, оседая и вызывая воспалительную реакцию в различных органах. Сообщается о следующих заболеваниях, связанных с Corynebacterium minutissimum.

• Костохондральный абсцесс (остеомиелит) [26].
• Абсцесс молочной железы [27].
• Бактериемия (сепсис) при внутрисосудистой катетеризации [28].
• Целлюлит (воспаление подкожной клетчатки) [29].
• Перитонит (воспаление брюшины) [30].
• Инфекционный эндокардит у пациентов с пороком сердца [31].
• Пиелонефрит (воспалительное заболевание почек) [32].
• Эндофтальмит (воспаление внутренних структур глаза) [33].
• Кожная гранулёма [34].
• Менингит (воспаление оболочек головного мозга) [35].
• Послеоперационная абдоминальная инфекция [36].

Диагноз ставится на основании характерной клинической картины (бессимптомные жёлто- или кирпично-коричневые пятна в складках кожи с незначительным шелушением) и лабораторных данных.

Обследование лампой Вуда

Самым быстрым, простым и достоверным методом диагностики является осмотр очагов поражения лампой Вуда. Под влиянием её лучей наблюдается кораллово-красная флуоресценция, вызванная избыточным синтезом коринебактериями пигмента копропорфирина. Осмотр должен проводиться в тёмном помещении. Пациенту перед процедурой нельзя принимать ванну или душ в течение 24-48 часов, так как пигмент может быть смыт водой [37].

Бактериоскопическое исследование

Другим методом диагностики является микроскопическое исследование соскоба с очагов поражения и окраска материала метиленовым синим цветом, при котором Corynebacterium minutissimum видны в виде изогнутых или булавовидных палочек. Также для исключения дерматофитных инфекций, кандидоза и разноцветного лишая рекомендовано проводить тест с гидроксидом калия (КОН).

Бактериологическое исследование

Культуральная диагностика применяется редко и заключается в посеве материала с очагов поражения на специальную среду, состоящую из фетальной бычьей сыворотки, агара, среды для тканевой культуры 199 и трис-буферной смеси. Коринебактерии растут в течение 1-2 недель в виде негемолитических гладких колоний белого цвета размером от 1 до 1,5 мм и положительно окрашиваются по Грамму.

Гистологическое исследование

Биопсия с очагов эритразмы и последующее гистологическое исследование полученного материала проводиться крайне редко, только в сложных диагностических случаях. Обнаруживается минимальное воспаление, поверхностный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат, ортокератоз. При рутинном окрашивании гематоксилин-эозином в роговом слое можно обнаружить окрашенные в синий цвет организмы в форме тонких палочек и нитей [38].

Дифференциальный диагноз включает следующие заболевания, которые также локализуются в складках кожи и представлены пятнами красного или коричневого цвета.

• Чёрный акантоз — возникает при ожирении или передаётся по наследству, либо проявляется при злокачественных опухолях в виде утолщения кожи коричнево-черного цвета в области складок.

• Аллергический контактный дерматит — воспаление в виде красных пятен в складках кожи, появляется при контакте с веществами, к которым имеется повышенная восприимчивость.

• Себорейный дерматит — заболевание, вызванное различными факторами, часто локализуется в складках кожи в виде бляшек, покрытых жёлтыми корками.

• Кандидоз складок — заболевание, вызванное дрожжеподобными грибами кандида, проявляется в виде красных, часто мокнущих пятен в складках кожи.

• Опрелость — раздражение в области кожных складок, возникающее при нарушении личной гигиены, высокой влажности и ношении тесной одежды.

• Раздражённый контактный дерматит — раздражение кожи, вызванное постоянным давлением или контактом с различными химическими веществами, также проявляется красными пятнами.

• Разноцветный лишай — кожная болезнь, которая развивается под действием дрожжеподобных грибов малассезий, имеет вид розовых и/или коричневых пятен на коже.

• Сливной ретикулярный папилломатоз — заболевание неясной этиологии (причины), характеризуется высыпаниями бляшек коричневого цвета.

• Инверсионный псориаз — заболевание неясной этиологии, проявляющееся красными пятнами и бляшками в области складок кожи.

• Микозы туловища, складок и стоп — грибковые инфекции, поражающие кожные складки, межпальцевые промежутки кистей и стоп. Представляют собой высыпания красного цвета с мокнущей или шелушащейся поверхностью.

• Лишай ротонда — заболевание кожи, представляет собой одну или несколько округлых бляшек коричневого цвета.

Так как эти заболевания внешне очень часто похожи, для их диагностики и терапии следует обращаться к врачу дерматологу, так как лечение у каждой болезни разное.

Corynebacterium minutissimum обычно чувствительна к пенициллинам, цефалоспоринам первого поколения, эритромицину, клиндамицину, ципрофлоксацину, тетрациклину и ванкомицину. Однако в проведённых исследованиях были выявлены мультирезистентные штаммы.

В одном исследовании с участием 40 пациентов было протестировано несколько антибиотиков, включая пенициллин G, ампициллин, цефаклор, амоксициллин-клавуланат, ампициллин + сульбактам, тетрациклин, эритромицин, офлоксацин, фузидиевую кислоту, левофлоксацин (“Левофлокс”) и азитромицин. В результате была выявлена статистически значимая резистентность к эритромицину, азитромицину, пенициллину и ампициллину и значительная восприимчивость к амоксициллин-клавуланату, цефаклору и фузидовой кислоте [39].

В другом большом двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании 150 пациентов старше 18 лет были отобраны в пять групп, которые получали либо эритромицин, либо однократную дозу кларитромицина, либо крем с фузидиевой кислотой, либо крем плацебо или плацебо. Крем фузидиевой кислоты был значительно более эффективным, чем другие методы лечения [40].

• Терапия первой линии — местное применение кремов (мазей), содержащих эритромицин или клиндамицин, или фузидиевую кислоту, или миконазол.
• Пероральное применение эритромицина, как правило, эффективно и является хорошим препаратом второй линии, как и однократный приём кларитромицина или амоксициллин-клавуланата [41].

Сообщалось, что фотодинамическая терапия с использованием красного света (широкополосный, с пиком 635 нм) устранила проявление эритразмы у 23 % пациентов и значительно улучшило состояние у остальных пациентов, однако она не является выбором лечения [42].

Схемы терапии эритразмы (рекомендованные Министерством здравоохранения Российской Федерации) [43]:

При поражении гладкой кожи рекомендована системная антибактериальная терапия:

• эритромицин — 250 мг перорально 4 раза в сутки в течение двух недель или
• тетрациклин — 250 мг перорально 4 раза в сутки в течение двух недель.

При локализации очагов эритразмы только в складках :

• крем фузидовой кислоты 2 % (“Фуцидин”) — наружно 2 раза в сутки в течение двух недель или
• эритромициновая мазь 5 % — 2 раза в сутки наружно в течение семи дней или
• крем бифоназола 1 % (“Микоспор”, “Бифосин”) — 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение трёх недель или
• крем циклопирокса (“Батрафен”) — 2 раза в сутки наружно в течение двух недель или
• крем изоконазола (“Травоген”) — 2 раза в сутки наружно в течение двух недель.

При наличии воспаления и зуда назначают наружно комбинированные препараты с антибактериальным и противозудным действием:

• крем дифлукортолона и изоконазола (“Травокорт”) — наружно 2 раза в сутки в течение 5-7 дней, затем — изоконазол крем (“Травоген”) — 2 раза в день в течение семи дней.

Альтернативные методики лечения эритразмы, применяемые в виде монотерапии:

• кларитромицин — 2 таблетки по 500 мг однократно [44] или
• мупироцина (“Бактробан”) 2 % мазь — наружно 2 раза в сутки в течение 2-4 недель [45].

Прогноз благоприятный. При правильно назначенном, адекватном лечении выздоровление наступает в 100 % случаев. Лечение продолжается от двух до четырёх недель. Рецидивы возникают редко, обычно при преждевременном окончании лечения.

Меры профилактики включают:

• устранение потливости (использование антиперспирантов);
• соблюдение правил личной гигиены (регулярный душ с использованием антибактериального мыла [21] и гелей);
• лечение сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, гипертиреоза);
• дезинфекцию одежды, постельного и нательного белья путём кипячения [43].