Экзема на руках почему чешется
Зуд при экземе доставляет много мучений больному. Порой он бывает нестерпим. Особенно чешется кожа кистей и стоп при истинной экземе: дисгидротической и пруригинозной форме.
Что приводит к зуду?
кожный зуд — часто влияние стресса на организм
Виновниками этого неприятного симптома являются биогенный амин гистамин и нейромедиатор серотонин.
В очаг экземы активно стремятся лейкоциты различных видов. Они запускают воспаление: осуществляют фагоцитоз, выделяют протеолитические ферменты, цитокины, простагландины.
Такой подвид лейкоцитов, как базофилы (тучные клетки), содержит гранулы с гистамином. Освобождаться он может прямо и опосредованно. В воспалённом очаге базофилы начинают дегранулировать, гистамин связывается со своими рецепторами в клетках кожи, что приводит к ощущению зуда. Это опосредованный выброс.
Ферменты протеазы и факторы системы комплемента избирательно связываются с рецепторами базофилов и прямым образом приводят к выбросу этого биогенного амина.
Больной начинает чесать кожу, это приводит к раздражению нервных окончаний. Раздражение расчёсами ведёт к ещё большей дегрануляции тучных клеток и большему выбросу гистамина.
Неадекватная реакция на воспаление со стороны вегетативной нервной системы приводит к выбросу нервными окончаниями серотонина, усугубляющего процесс.
Гистамин в очаге воспаления нужен для того, чтобы расширять кровеносные сосуды, и вызывать ещё больший приток лейкоцитов для нормального завершения воспаления и заживления. В здоровом человеческом организме воспаление подавляется глюкокортикоидами – гормонами надпочечников. Но у человека с предрасположенностью к кожным заболеваниям нейрогуморальная регуляция воспаления нарушена. Собственных гормонов не хватает для того, чтобы подавить этот процесс.
Исходя из основных блоков патогенеза зуда складываются и основные направления борьбы с ним.
Для того, чтобы снять зуд при экземе, необходимо:
- Купировать выброс гистамина.
- Подавить воспаление.
Наиболее сильно чешется кожа при обострении заболевания, но при стихании процесса, в том месте, где локализовались очаги, зуд продолжается.
Правильное лечение при зуде
Бороться с зудом при экземе непросто, но возможно. Для этого существует целый арсенал традиционных медикаментозных, физических и растительных средств:
- медикаменты, блокирующие действие гистамина (таблетки, капли, гели);
- противовоспалительные средства (гормональные таблетки и мази);
- физиолечение.
Лекарственные препараты
- Антигистаминные средства – антагонисты Н1 гистаминовых рецепторов 1 и 2 поколения.
Механизм действия препаратов основан на конкурентном взаимодействии с рецепторами к гистамину в клетках кожи. Действующее вещество очень похоже по структуре на гистамин, поэтому оно свободно связывается с рецептором. В результате блокады, зуд, как одна из гистаминовых реакций – обратимо купируется.
- современные антигистаминные препараты 2 поколения позволяют эффективно, быстро и надолго снять зуд при экземе. К ним относятся:
- Лоратадин (Кларитин, Ломилан);
- Цетиризин (Парлазин, Цетрин, Зиртек).
- антигистамины 1 поколения (Димедрол, Пипольфен, Тавегил, Фенкарол и др.) не утратили свою актуальность в лечении данного заболевания, но ряд недостатков ограничивают их применение в обыденной практике: выраженный седативный эффект, блокада других видов рецепторов, непродолжительное действие, привыкание и др.
- лечение местными антигистаминами (Фенистил гель).
- Стабилизаторы мембран тучных клеток препятствуют дегрануляции базофилов, тем самым устраняют выход гистамина за пределы клетки. Лечение экземы проводится препаратами Кетотифена.
- Глюкокортикоиды – гормональные средства – эффективно помогают снять зуд при экземе за счёт выраженного противовоспалительного и противоаллергического действия. Глюкокортикоиды – аналоги гормонов надпочечников, они подавляют высвобождение гистамина, серотонина лейкоцитами и нервными окончаниями кожи, тормозят миграцию лейкоцитов и рост их численности в очаге экземы.
Для того, чтобы снять зуд при экземе с помощью кортикостероидов, их используют местно (мази, кремы, лосьоны, спреи), и принимают внутрь в виде таблеток или инъекционно.
- мази и кремы наносят на зудящие участки кожи тонким слоем. Для детей мазь наполовину разводят детским кремом. Используют при отсутствии мокнутия;
- спреи с кортикостероидами применяют на мокнущую поверхность;
- таблетки и уколы назначают для купирования острого процесса и при тяжёлом течении заболевания.
- Преднизолон используют несколько дней с постепенным снижением дозы;
- Кенолог, Дипроспан вводят один раз в 2-4 недели.
Современные гормональные средства при зуде
Лекарственное лечение дополняется физиотерапией. Помогают снять зуд при экземе ультрафиолетовое, инфракрасное облучение, гелий-неоновый лазер.
Народные средства для снятия зуда при экземе
- Местные ванны для рук, ножные ванночки и компрессы из отвара овсяной соломы применяются для купирования зуда в подострой и хронической форме экземы. Их можно применять как у взрослых, так и у детей.
Приготовление:
- солому необходимо порезать ножницами на мелкие кусочки;
- 3 столовые ложки соломы погрузить в 1 литр воды;
- готовить отвар на водяной бане 30 минут, остудить, затем отжать;
- взрослым можно применять отвар, охлаждённый в холодильнике, для детей – использовать при комнатной температуре.
Компресс: стерильную марлю погрузить в отвар, и наложить в том месте, где находятся очаги экземы. Через 20 минут снять. Прикладывать компрессы 2 раза в день.
Местные ванны для кистей рук: погрузить руки в отвар на 20 минут, не смывать.
Ножные ванны: погрузить стопы на 20 минут. Для усиления эффекта можно приготовить комбинированный отвар из коры дуба и овса. По 2 ст.л. каждого вида сырья следует залить литром воды, и приготовить их на водяной бане. Остудить и использовать по назначению.
При обширном поражении кожи, полученный овсяный отвар добавляют в воду для принятия общей ванны. Температура воды — 37 градусов, время принятия ванны – 20 минут. Общие ванны противопоказаны при артериальной гипертензии и злокачественных новообразованиях.
- При себорейной экземе волосистой части головы у детей и взрослых используют компресс на настое фиалки трёхцветной, а при остальных видах экземы его принимают внутрь. Приготовление и использование:
- надземную часть растения необходимо высушить и измельчить;
- пол чайной ложки сырья залить одним стаканом кипящей воды;
- 10 минут настоять, профильтровать;
- пить три чашки в день в перерывах между едой;
Для компрессов настой необходимо охладить при комнатной температуре. Если волосы длинные, то настой наносят на очаги экземы стерильным ватно-марлевым тампоном. На короткие волосы накладывают марлевый компресс, обильно смоченный в настое.
Фиалка трёхцветная за счёт содержания ацетилсалициловой кислоты обладает противовоспалительным эффектом, поэтому используется для того, чтобы снять зуд при экземе в острой и подострой её формах. Приём настоя внутрь противопоказан при язве желудка и пониженной свёртываемости крови.
- Листья чёрной смородины также обладают противозудным свойством. Отвар готовится из свежих и высушенных листьев. На одну чашку отвара используют 1 ст.л сушёных или 5 небольших свежих листьев смородины, которые необходимо измельчить. Залить сырьё 250 мл. воды, и прокипятить 5 минут. Отвар употребляют в горячем или тёплом виде. Рекомендуется как взрослым, так и детям при всех формах экземы.
- Выраженным противовоспалительным и противозудным действием обладает мякоть тыквы обыкновенной. Мякоть необходимо прикладывать в том месте, где отсутствует мокнутие. Сперва поражённый очаг накрывают одним слоем стерильной марли, а сверху прикладывают мякоть. Тыкву можно использовать у детей.
- Ягоды черники давно пользуются популярностью при лечении кожных заболеваний. Для того, чтобы снять зуд при экземе с помощью черники, свежие ягоды необходимо отварить 5 минут и остудить. Затем нанести толстый слой ягодной массы на поражённые участки кожи, покрыть их марлей, и перебинтовать. Выдержать полчаса. Использовать ежедневно. Не прикладывать к мокнущей поверхности.
Средства фитотерапии применяются только в подострой и хронической форме экземы. Приготовленные настои и отвары используются только свежеприготовленные во избежание присоединения инфекции в поражённых участках кожи. Перед применением растительных компонентов обязательна консультация врача-дерматолога. Лечение проводить при зуде и курсами по 3 месяца 2-3 раза в течение года.
Полезные советы
- необходимо исключить из рациона продукты, которые являются источниками аминокислот-предшественников гистамина и серотонина: клубника, томаты, бананы, шоколад, рыба, колбаса салями, ферментативные сыры, белок куриного яйца, консервы, квашеная капуста;
- кожа при экземе сильно обезвожена, поэтому её необходимо тщательно увлажнять эмолентами (Эмолиум, Локобейз, Мустела Стелатопия, Ла Рош-Позе, Норева и др.);
- не допускать перегревания кожи;
- принимать седативные препараты;
- одежда первого слоя должна быть выполнена из натуральных тканей;
- не рекомендуются шерстяные изделия.
Постоянный кожный зуд снижает качество жизни больного. Но полноценное лечение современными лекарствами, уход за кожей, соблюдение диеты, избегание стрессовых ситуаций в значительной мере помогут снять зуд при экземе.
Источник
Экзема на руках является серьезным воспалительным заболеванием дермы хронического типа. Нередко данное заболевание затрагивает и средние слои кожи. Как правило, проявления экземы выражены в виде довольно мелкой сыпи. При этом на всех пораженных участках кожи можно заметить трещинки и пузырьки. Пузырьки через определенное время лопаются, что влечет за собой образование обширной раневой поверхности. Такая поверхность может легко инфицироваться, взамен серозной жидкости появится гнойный секрет.
Различают разные типы экзем: микробную, себорейную, истинную, детскую и профессиональную. На сегодняшний день основная первопричина этого опасного заболевания изучена недостаточно. Однако считается, что сбои в работе нервной системы провоцируют появление экземы в большинстве случаев.
Содержание:
- Причины экземы на руках
- Симптомы экземы на руках
- Ответы на популярные вопросы
- Чем лечить экзему на руках?
- 10 лет мучений – реальная история победы над экземой
Причины экземы на руках
Причины экземы на руках не являются до конца изученными. Однако, специалисты склонны относить эту дерматологическую проблему к полиэтиологическим заболеваниям, то есть к тем, которые возникают в результате воздействия ряда факторов. Это и внешние, и внутренние причины, которые чаще всего сочетаются с имеющейся склонностью кожного покрова к формированию микропузырькового эпидермита. Такая особенность эпидермального слоя кожи может быть, как врожденной, так и приобретенной.
К мощным факторам-провокаторам экземы на руках, относят:
Нехватку необходимых организму микроэлементов;
Нехватку витаминов группы В, в особенности, витамина В6;
Паразитарное поражение организма человека (острицами, аскаридами, лямблиями и пр.);
Недостаточное поступление ненасыщенных жирных кислот с пищей;
Нарушения в функционировании выделительных систем;
Нарушения в функционировании кишечника, его дисбактериоз;
Заболевания желчного пузыря, в частности, холецистит;
Нарушения в функционировании иммунной системы.
Кроме того, ученые выделили несколько разновидностей заболевания, которые способны поражать кожу верхних конечностей.
Каждая из этих форм имеет собственные причины развития экземы на руках и пальцах рук:
Причины идиопатической экземы на руках:
Чрезмерное нервное напряжение.
Стрессовые ситуации, травмирующие психику.
Нарушение деятельности вегетативной нервной системы.
Нарушения в функционировании щитовидной железы (эутиреоз, гипертиреоз, гипотиреоз).
Сахарный диабет.
Нарушения в процессе пищеварения.
Генетическая предрасположенность.
(по теме: атопический дерматит у взрослых и детей)
Причины атопической экземы:
Атопическая экзема является частым спутником людей, которые имеют предрасположенность к аллергии. Реакция может возникать на шерсть домашних животных, на пыльцу растений, на комнатную пыль, на компоненты пищи и на иные раздражители.
Наследственная предрасположенность к атопическим болезням оказывает влияние на появление атопической экземы. Часто у пациентов с экземой на руках и пальцах рук обнаруживается астматический бронхит, бронхиальная астма. Причем эти заболевания прослеживаются в семейном анамнезе.
Причины профессиональной экземы:
Профессиональная экзема появляется в результате воздействия на кожу рук раздражающих ее химических компонентов. Патогенные вещества могут быть представлены в виде газов, дыма, паров, в жидком и твердом состоянии. Чаще всего профессиональной экземе подвергаются работники металлургической промышленности, строительной, фармацевтической отрасли, люди, работающие в полиграфической сфере. Опасность представляют такие вещества, как: формальдегид, никель, хром, свинец, марганец, кобальт, формалин, эпоксидные смолы, никель и пр.
Чем дольше агрессивные вещества оказывают воздействие на кожу рук, тем выше риск развития экземы. Появляясь вначале на руках, профессиональная экзема способна распространиться на иные участки тела.
Причины микробной экземы:
Микробная экзема возникает в результате сенсибилизации кожи рук к вырабатываемым грибками и бактериями антигенам.
Причиной может стать длительная незаживающая гнойная рана, трофическая язва, порез, ссадина, ожог и иная травма.
Причины дисгидротической экземы:
Взаимодействие кожи рук с ПАВ.
Профессиональные факторы, оказывающие негативное влияние на кожу рук.
Нерациональный прием внутрь или местное нанесение лекарственных препаратов.
Неправильное использование косметических и моющих средств.
Заболевания нервной системы.
Травмы кожи рук.
Воздействие холода или солнечных лучей на кожу рук.
Перенесенные инфекционные заболевания.
Гипергидроз ладоней.
Такие разновидности экземы, как себорейная экзема или варикозная экзема для кожи рук не характерны.
Симптомы экземы на руках
Симптомы экземы на руках будут варьироваться в зависимости от того, какой вид заболевания поразил человека.
Симптомы идиопатической экземы на руках:
Высыпания могут иметь вид эритем, папул, пузырьков. Локализуются на открытых участках тела, в том числе на ногах и на руках, чаще всего они симметричные.
Начало обострения заболевания характеризуется появлением пузырьков, которые впоследствии сливаются, а после разрушения образуют эрозии.
Весь процесс воспаления сопровождается выраженным кожным зудом, который может предшествовать началу болезни.
При хронитизации процесса происходит лихенификация кожи.
Симптомы атопической экземы на руках:
Кожа отекает и краснеет, покрывается мелкими пузырьками.
Пузырьки разрешаются, оставляя после себя участки мокнутия.
По мере прогрессирования заболевания кожа покрывается корками и чешуйками, становится сухой, начинает шелушиться.
Зуд может преследовать больного как во время ремиссии, так и во время обострения экземы. Однако, когда процесс переходит в острую фазу, зуд становится крайне выраженным.
Симптомы профессиональной экземы на руках:
Воспаление проявляется лишь на тех участках кожи, которые контактируют с раздражителем. Именно кисти и пальцы рук подвержены появлению профессиональной экземы в большей степени.
По мере прогрессирования заболевания экзема распространяется на иные участки тела.
Процесс воспаления протекает по типу идиопатической экземы.
Симптомы микробной экземы:
Микробная экзема располагается вокруг уже имеющихся ран, ожогов, свищей с гнойным воспалением.
Поражает экзема вначале лишь ту часть кожи, где имеется гнойничковое заболевание. Происходит отслоение ее рогового слоя, начинается шелушение, либо происходит отделение экссудата.
Впоследствии экссудат засыхает и образует корки.
Экзема не лечится, то она начинает поражать симметрично расположенные кожные участки.
Как правило, зуд не сильно беспокоит больного.
Симптомы дисгидротической экземы:
Появляется сыпь, имеющая вид небольших пузырьков, наполненных жидкостью.
Возникает сыпь изначально по бокам пальцев, а затем распространяется на ладони.
Кожа становится отечной и красной.
После вскрытия пузырьков, на воспаленных участках появляются эрозии, которые обильно мокнут. Параллельно кожа начинает шелушиться.
Заболевание сопровождается выраженным зудом.
Нередко происходит присоединение вторичной инфекции, которая провоцирует появление болей, трещин, лихенизацию.
Ответы на популярные вопросы
Можно ли вылечить экзему на руках навсегда? Вылечить экзему на руках навсегда современная медицина не может, так как это заболевание имеет хронический характер с периодами обострения. Однако, достичь стойкой ремиссии возможно, если будет подобрано грамотное лечение.
Заразная ли экзема на руках? Экзема на руках, также, как и на иных частях тела не является заразным заболеванием.
Можно ли мочить экзему на руках? Мочить экзему на руках нельзя. Если кожа рук нуждается в очищении, то для этого следует использовать специальные масла. Во время мытья посуды, при любой необходимости контакта с водой, необходимо предварительно надеть на руки хлопчатобумажные перчатки, а поверх них резиновые перчатки.
Чем лечить экзему на руках?
Лечение подбирается для каждого пациента индивидуально. При этом специалист учитывает тип заболевания, то, насколько выражен процесс воспаления, а также возраст больного, наличие у него иных болезней и пр. Ввести заболевание в стадию стойкой ремиссии возможно лишь при комплексном подходе к лечению.
Общая терапия:
Общая терапия должна включать в себя коррекцию имеющихся нарушений функционирования всех органов, приведение в норму обмена веществ, повышение иммунной защиты организма. Важно уделить внимание ослаблению негативного воздействия со стороны внешней среды.
Эффективной признана неспецифическая терапия, направленная на снижение индивидуальной чувствительности организма к имеющимся аллергенам. При этом больному назначают антигистаминные препараты, иммунодепрессанты, глюкокортикоиды, цитостатики. Параллельно проводится аутогемотерапия, гирудотерапия, гемотрансфузия, лактотерапия.
Если заболевание протекает тяжело, то врачи направляют пациента на плазмафарез, гемо- и энтеросорбцию.
Терапия нарушений невротического характера:
Прием небольших доз транквилизаторов (Нозепам, Хлозепид, Феназепам). Препараты могут быть выписаны только доктором, а общий курс лечения не должен превышать 10 дней.
Бромкамфара, Натрия бромид принимают как успокоительные средства на протяжении двух недель.
Успокоительными препаратами растительного происхождения являются: Экстракт валерианы, Персен, Новопассит, Седасен, Настойка Пиона.
Терапия, направленная на устранение интоксикации организма:
Курсом на 10 дней могут быть назначены энтеросорбенты: Мультисорб, Полифепан, Полисорб, Энтеросгель, фильтрум СТИ, Атоксил.
Возможно внутривенное введение Хлорида кальция либо Натрия тиосульфата.
Если заболевание осложняется грибковой инфекцией, то назначают раствор Гексаметилентетрамина.
Внутримышечно вводится Глюконат кальция. Количество инъекций не должно превышать 10.
Терапия с применением гормональных препаратов:
Если встает острая необходимость (при упорном течении заболевания), то проводится терапия заболевания с применением гормональных средств. Подобное лечение может назначить исключительно доктор. Курс не может быть продолжительным, так как использование кортикостероидов имеет ряд побочных эффектов, которые негативным образом могут сказаться на здоровье человека в целом.
Особую опасность представляет самостоятельное продолжительное использование гормональных средств. Если экзема не распространилась дальше рук, то, как правило, врачи ограничиваются только местным лечением. При более обширных поражениях рекомендуют прием гормонов внутрь на срок не более 15 дней. Для этой цели могут быть использованы такие средства, как: Триамцинолон, Преднизолон, Кортикотропин, Дексаметазон.
Терапия с применением витаминов:
Любой вид экземы на руках является показанием для приема витаминов. Однако, использовать их необходимо с осторожностью и только по назначению врача. При экземе назначают: инъекционное введение витаминов группы В, прием Фолиевой кислоты, прием Никотиновой и Аскорбиновой кислоты, прием витамина Е.
Терапия с использованием противоаллергенных препаратов:
Во время обострения экземы назначают Хлоропирамин, Дифенгидрамин, Прометазин. Способ введения – парентеральный.
Если заболевание имеет среднюю тяжесть, то назначают пероральный прием этих же препаратов.
По мере угасания процесса воспаления рекомендуют переход на антигистаминные средства третьего и второго поколения. Это может быть: Цетиризин (Зиртек, Зодак, Парлазин, Цетрин), Эбастин (Кестин), Лоратадин (Дезал, Лордестин, Эриус) и пр.
Возможен прием Кетотифена.
Терапия с применением иммуномодуляторов:
Иммуномодуляторы назначают не всем пациентам с экземой. Их прием возможен лишь после прохождения обследования у иммунолога с выполнением всех необходимых анализов. Врач может назначить прием таких препаратов, как: Тимомиметики (Имунофан, Тималин, Тимоген), стимуляторы фагоцитоза (Ликопид, Полиоксидоний, Продигиозан), а также Плазмол, раствор гумизоля, экстракт плаценты, стекловидное тело.
Терапия, направленная на нормализацию функционирования органов пищеварения:
Часто экзема на руках появляется параллельно с болезнями органов ЖКТ. Для избавления от них рекомендуют прием таких препаратов, как: Эрмиталь, Панкреатин, Креон, Микразим, Пангрол, Гастенорм, Биозим, Пепфиз, Пангрол, Энзистал, Фестал, Солизим.
Если выявляется нарушение микрофлоры кишечника, то показан курсовой прием пробиотиков, например, Лактобактерин, Хилак форте, Риофлора-иммуно, Бифиформ, Линекс и пр.
Терапия микробной экземы:
Если у больного диагностируется микробная экзема, то невозможно обойтись без применения антибактериальных препаратов. Наружно назначают мази с антимикробным эффектом, а внутрь рекомендуют прием антибиотиков из групп: цефалоспорины (1 поколение), макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды. Антимикотики назначают при присоединении вторичной инфекции.
Местная терапия экземы на руках
Если у больного диагностирована микробная экзема, то ему необходимо смазывать имеющуюся на руках корку:
Бриллиантовым зеленым, раствором Метилвиолета, раствором Генцианвиолета.
Кремами и аэрозолями: Пантенол, Полькортолон, Левовинизоль.
Если заболевание имеет хроническое течение, то рекомендуют примочки с раствором Резорцина или Этакридина Лактата.
Способны оказать противовоспалительный эффект, уменьшить зуд примочки с нанесением следующих составов:
Свинцовая примочка;
Жидкость Бурова;
Резорцин в растворе до 1%;
Сульфат меди, сульфат цинка в растворе 0,1%;
Нитрат серебра в растворе 0,15%;
Фенол в растворе до 5%;
Лимонная кислота в растворе 1%;
Раствор метола до 1,0%;
Мазь подофиллиновая;
Паста димедроловая.
Эффективными средствами для снятия острого воспаления являются присыпки с белой глиной, с окисью цинка, с пшеничным крахмалом. Когда заболевание несколько утихнет, можно использовать цинковое масло, а также нейтральные мази, не содержащие в своем составе активных компонентов.
Устранить отек кожи, уменьшить мокнутие, убрать красноту помогает раствор борной кислоты, раствор танина, раствор галаскорбина.
Чтобы ускорить процесс выздоровления на стадии угасания воспаления можно использовать пасту Лассара, цинковую мазь с добавлением в них Нафталановой пасты, Ихтиоловой пасты, Борно-цинковой и Борно-нафталановой пасты, Дерматоловой и Метилурациловой пасты.
Что касается кортикостероидных мазей, то для избавления от экземы на руках врачи часто назначают Элоком, Адвантан, Скин-кап, Флуцинар, Целестодерм. Если у пациента микробная экзема, то лучшей всего использовать Тримистин, Лоринден С, Целестодерм с гарамицином, Травокорт, Кремген.
Экзема на руках хорошо реагирует на физиотерапию. Поэтому нередко применяют такие методы лечения, как: ванны с радоном, с минеральной водой, димедроловые ингаляции, электросон, гальванизацию общую, диадинамотерапия, ультразвуковое лечение, лазеротерапию, утрафонофорез с лекарственными средствами, лечение с помощью ультрафиолета, озонотерапию, магнитотерапию, парафиновые аппликации, иглорефлексотерапию.
Важно придерживаться лечебной диеты с отказом от потребления большого количества соли, с исключением острых, жирных жареных, копченых продуктов. Не стоит употреблять шоколад, кофе, алкоголь, яйца, так как эти продукты являются потенциальными аллергенами. Предпочтение необходимо отдавать молочно-растительной диете.
10 лет мучений – реальная история победы над экземой
Автор статьи: Кузьмина Вера Валерьевна | Эндокринолог, диетолог
Образование:
Диплом РГМУ им. Н. И. Пирогова по специальности «Лечебное дело» (2004 г.). Ординатура в Московском государственном медико-стоматологическом университете, диплом по специальности «Эндокринология» (2006 г.).
Наши авторы
Источник