История болезни псориаз стационарная стадия

Паспортная часть

ФИО: x
Возраст: 51 год
Место работы: столовая номер 2 ,повар.
Место жительства : x
Время поступления в клинику: 10 марта 1998 года
Диагноз при поступлении: обширный псориаз

Жалобы

Жалобы при поступлении: изменение окраски кожи в области лица, плеч и предплечий.

Со стороны других органов и систем жалоб нет.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с лета 1985 года ,когда она впервые отметила появление высыпаний и изменение окраски кожи в области лица ,верхних отделов рук, сопровождающиеся зудом и жжением. Провоцирующие факторы больная назвать не может. Больная обратилась ко врачу ,который выписал ей мази. Состояние больной улучшилось: высыпания исчезли .Второй рецидив заболевания наблюдался через 3 года зимой, который характеризовался также высыпанием в области лица и верхних отделов верхних конечностей. Больная обратилась к участковому терапевту, который направил ее к дерматовенерологу. Была назначена соотстветствующая терапия ,которая включала в себя мази. Назначенная терапия оказала положительное действие. В дальнейшем отмечались повторные рецидивы заболевания, наблюдающиеся ежегодно поздней осенью и в зимний период времени. Больная проходила амбулаторное лечение.

Последний рецидив заболевания наблюдался зимой 1998 года. Больная связывает развитие данного рецидива с нервными потрясениями. По поводу возникших у нее высыпаний в области лица и верхних отделов верхних конечностей больная обратилась к дерматовенерологу, который предложил больной плановую госпитализацию.10 марта 1998 года больная в плановом порядке была госпитализирована в клинику кожных болезней клинической больницы Петра Великого.

Анамнез жизни

Родилась в городе Ленинграде. Росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу. По окончании школы поступила в кулинарный техникум , по окончании которого стала работать поваром. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально — бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

Перенесенные заболевания и операции: в детстве перенесла скарлатину, вирусный гепатит А в 1979 году.

Привычные интоксикации: курит в течение 30 лет по 1 пачке в день.

Семейная жизнь: за мужем, имеет дочь 21 год.

Акушерско-гинекологический анамнез : менструации с 12 лет, обильные, регулярные, безболезненные. Начала половую жизнь с 21 года, менопауза с 50 лет.

Гинекологические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: благополучный.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатиты В, С, тифы, малярию, дизентерию и заболевания ,передающиеся половым путем отрицает. Контакты с ВИЧ — инфицированными не имела, операций по переливанию крови и лихорадок неясного генеза не было. За последние 0,5 года за пределы С — Петербурга и Ленинградской области не выезжала.

Страховой анамнез

Больничный лист с 10 марта 1998.

Объективные данные

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Гиперстенический тип конституции.

Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен. Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм не изменен. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся.

Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см, в области лопаток 0,6 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Мышечный корсет развит хорошо ,тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны.,

Пульс ритмичный частотой 70 уд в мин., не напряженный. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца чистые ,ясные.

АД 120 / 80.

При перкуссии границы легких в норме. При аускультации дыхание жесткое. Выслушиваются единичные свистящие хрипы.

Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, чистые, обычной влажности.

Имеются кариозные зубы.

Слизистая миндалин обычного цвета.

Живот мягкий, безболезненный.

Печень не пальпируется.

Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Психическое состояние без особенностей.

Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковые с обеих сторон.

Кожная чувствительность сохранена.

Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют.

Дерматологический статус

Процесс имеет ограниченный характер и четкие границы. Изменения кожи наблюдаются в области лица ,в области разгибательной поверхности в верхних отделах верхних конечностей. Первичные морфологические элементы представлены лентикулярными и милиарными папулами эпидермально — дермального характера розовато-красного цвета с бледным оттенком. Папулы склонны к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек ,несколько выступают над поверхностью кожи, имеют резко очерченные границы. Папулы покрыты серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками. При поскабливании папул наблюдается увеличение количества чешуек и выявляется феномен стеаринового пятна.

При дальнейшем поскабливании и удалении чешуек выявляется феномен псориатической пленки, а затем на поверхности пленки проступают капельки крови (феномен кровяной росы). В области высыпаний на месте травмируемой кожи выявляется изоморфная реакция (т. н. феномен Кебнера).

Дифференциальный диагноз

Проводится с красным плоским лишаем. Первичным элементом при псориазе является плоская папула, преимущественно милиарная, склонная к слиянию и образованию лентикулярных и нумулярных папул и в дальнейшем бляшек. Их поверхность покрыта сухими, легко спадающими серебристо — белыми чешуйками. В начальной стадии заболевания краевая зона папулы остается свободной от шелушения. Определяется триада симптомов, характерная для псориаза (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки, кровяной росы).В стационарном периоде заболевания вокруг папулы определяется псевдоатрофический ободок Воронова.

При красном плоском лишае возникают мономорфные высыпания в виде плоских, чуть возвышающихся над здоровой кожей полигональной формы папул розового цвета. Для папул характерен своеобразный блеск, особенно заметный при боковом освещении .В центре узелков определяется пупкообразное вдавление. Характерен симптом Уиккема серовато — белый сетчатый рисунок на поверхности папулы. Отличием красного плоского лишая от псориаза является отсутствие зуда.

Псориаз отличается от красного плоского лишая локализацией высыпаний: псориатические высыпания обычно бывают распространенными и симметричными. Их излюбленная локализация — разгибательная поверхность конечностей, особенно локтевых и коленных суставов ,волосистая часть головы, особенно по краю роста волос («псориатическая корона»). Кроме того псориатические высыпания не возникают на слизистых. В то же время красный плоский лишай локализуется чаще всего на внутренней поверхности предплечий, в области лучезапястных суставов, голени. Одновременно с поражением кожи может развиваться поражение слизистых оболочек полости рта: на слизистой щек появляются мелкие, белые узелки, которые сливаясь образуют сетку белого цвета.

В отличие от псориаза рецидивы заболевания наблюдаются относительно редко.

Окончательный диагноз

На основании жалоб больной на изменение окраски в области лица, плечевой области и предплечий, данных анамнеза заболевания (из анамнеза видно, что заболевание носило рецидивирующий, сезонный характер с обострениями в осенне-зимний период), данных дерматологического статуса ( на лице, в области плеч и предплечий определяется наличие симметричных папулезных высыпаний с четкими границами, склонными к группировке и формированию бляшек, положительные симптомы стеаринового пятна, псориатической пленки и кровяной росы, изоморфная реакция Кебнера). Можно поставить диагноз вульгарный псориаз, стационарная стадия.

Этиология, патогенез

Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Предрасполагающими факторами являются инфекционные заболевания (как микробный фактор, так и генетически детерминированная недостаточность противоинфекционной защиты), нарушения секреции регуляции обмена веществ, стрессовые факторы. Псориаз – системный процесс, который часто возникает у лиц с функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем (эндокринной системы, вегетативной нервной системы, различными метаболическими нарушениями.

Установлен мультифакториальный тип наследования с неполной пенетрантностью, а также связь с H L A системой.

Патоморфология

Для псориаза характерно развитие паракератоза, т.е. резкого омолаживания рогового слоя, сопровождающегося сохранением ядер в роговом слое эпидермиса, выраженным процессом шелушения и отсутствием зернистого слоя, что и объясняет появление характерной триады симптомов псориаза (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения). Кроме того, в эпидермисе определяется сосочковый акантоз.

При исследовании псориатических папул в дерме обнаруживается воспалительный инфильтрат, неравномерный папилломатоз, образование в сосочках дермы сосочков из полнокровных капилляров.

Индивидуальный план лечения

Диета с ограничением животных жиров и углеводов,ислючение острых блюд.
Антигистаминные препараты ( Н 1- блокаторы) -супрастин, тавегил, задитен.
Витамины В6, В12, А, С.
Седативная терапия ( препараты брома, валерианы)
Физиотерапия и ПУВА терапия .
Неспецифическая иммунотерапия (пирогенал, продигиозан).
Наружная терапия: 5-10% нафталановая, эуфилиновая мази, кремы с 0,5% метотриксатом .

Библиграфия

Кафедральные лекции по кожным и венерическим болезням
Ю.К. Скрипкин и другие Кожные и венерические болезни М, Медицина, 1995
Кожные и венерические болезни под ред. академика О.К. Шапошникова, М, Медицина, 1985г
М. Д. Машковский Лекарственные средства ,пособие для врачей, Харьков, издательство «Торсинг» 1997.

Скачать данную историю болезни по дерматовенерологии вы можете здесь: скачать

Источник

История болезни по дерматовенерологии – псориаз

Подробности

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, зимняя форма. L40.0

Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость. Руброфития стоп.

1. Паспортные данные

ФИО: —

Пол: мужской

Возраст: 84 года (1926 года рождения)

Место жительства: г. Москва

Профессия: пенсионер, руководитель НИИ

Дата курации: 28.04.2011

2. Жалобы

На одышку при ходьбе на 500м или подъеме на второй этаж, отечность ног, нестабильность АД.

2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 1942 года, когда впервые появились синюшно-красные папулезные высыпания в зоне поясницы, коленных и локтевых суставов, сопровождающиеся зудом и отшелушиванием многочисленных чешуек серебристо-желтого цвета. С тех пор испытывал ежегодные зимние периоды обострений. Диагноз псориаз поставлен в 1942 году в военном госпитале.

1968г. – плановая госпитализация в ЦКБ, лечение обострения псориаза: крахмальные ванны, терапия глюкокортикостероидами.

В 1980 году выявлена доброкачественная гиперплазия простаты. Проведена ТУР.

В 1985 году поставлен диагноз язвенная болезнь желудка, выполнено эндоскопическое лечение лазером.

С 2000 года стал отмечать нестабильность АД, чувство жжения и боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку. Лечился самостоятельно антигипертензивными препаратами.

В 2004 году при госпитализации в ЦКБ был поставлен диагноз ИБС, стенокардия напряжения ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Назначено лечение конкор 5мг/сутки, нифекард 30мг, кардиомагнил 75мг.

В 2004 году в Берлине выполнена операция АКШ и МКШ.

Настоящая госпитализация в плановом порядке для коррекции терапии.

3. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родился в Москве в 1926 г. В развитии не отставал.

Трудовой анамнез: Трудовая жизнь с 14 лет, во время ВОВ разгружал танковые снаряды, дальнейшая деятельность связана с работой на руководящей должности на строительных объектах в течение 20 лет, затем в гос. аппарате и Министерстве сельского хозяйства в течение 30 лет. В настоящее время – пенсионер, руководитель НИИ.

Бытовой анамнез и характер питания: бытовые условия удовлетворительные, питание нерегулярное.

Вредные привычки: употребление наркотических средств отрицает. Курение в течение 60 лет с 1943 по 2004, по 1 пачке сигарет в день. Употребление алкоголя умеренное.

Перенесенные заболевания: в детстве перенес корь и краснуху. В 1985 году – язвенная болезнь желудка. Хронические заболевания: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 ст. Доброкачественная гиперплазия простаты. Наличие венерических заболеваний отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

Эпидемиологический анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность: отец – гипертоническая болезнь, ИБС стенокардия напряжения. Брат – гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда.

4. Настоящее состояние.

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Температура тела 36.7 °С. Рост 169 см, вес 90 кг. ИМТ 31.5. Телосложение гиперстеническое. Кожа вне очагов поражения бледная, сухая, теплая. Тургор снижен. Видимые слизистые не изменены. Оволосение по мужскому типу. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно. Отеков нет. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечна система

Отмечается незначительная гипотрофия мышц верхних конечностей. Объем движений в нижних конечностях уменьшен.

Система органов дыхания

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения симметричны, 15 в минуту. Грудная клетка гиперстенична, безболезненна про пальпации, эластичность сохранена. Перкуторно определяется коробочный звук. Над симметричными отделами легких выслушивается жесткое дыхание.

Система органов кровообращения

Пульс 72 удара/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушенные.

Система органов пищеварения

Жалоб нет. Язык сухой, обложен бело-желтым налетом. Живот при пальпации безболезненный. Край печени определяется на 2 см ниже реберной дуги.

Мочеполовая система

Дизурические явления отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Ожирение первой степени. Щитовидная железа не увеличена.

Нервная система, психика и органы чувств

Больной адекватен, ориентирован в пространстве и во времени. Эмоциональный фон стабилен. Судорог, тремора нет. Кожная и болевая чувствительность сохранна. Зрение сохранено, зрачки узкие, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию нормальная. Вкус и обоняние не поражены.

Слух – двусторонняя нейросенсорная тугоухость.

5. Описание местного процесса (Status localis)

Кожный процесс носит хронический воспалительный характер, распространенный, мономорфный, симметричный. Представлен бляшками синюшно-красного и красновато-бурого цвета, плоской формы, неправильных очертаний, с четкими границами, от 5 до 10 см в диаметре. Бляшки локализованы на поверхности локтей и колен, где они представлены сливными очагами поражения от 8 см в диаметре, на пояснице, ягодицах и спине – сливной очаг поражения около 11 см в диаметре, животе, боковой поверхности бедер и голеней (диаметром от 5 до 10 см). В паховых складках процесс представлен сливными очагами поражения.

Вторичные морфологические элементы представлены наслоениями серебристо-белых среднепластинчатых чешуек, расположенных по поверхности очагов поражения. В области паховых складок цвет чешуек бледно-желтый.

Псориатическая триада (феномен стеаринового пятна, феномен терминальной пленки и феномен точечного кровотечения) положительна.

Слизистые оболочки и волосы не повреждены.

Ногти кистей и стоп мутные, имеют вид «наперстка». Стопы симметрично поражены по типу интеротригенозной руброфитии. Грибковое поражение ногтей.

Субъективно пациент испытывает зуд и жжение в пораженных областях. Грибковое поражение стоп пациента не беспокоит.

6. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови 28.04.2011 г.

ESR

WBC

NE%

RBC

HGB

HCT

HCV

MCH

MCHC

PLT

30 >

6.26 10*9/L

< 3.96 10*12/L

130 g/L

39 %

98.5 fL

32.8

333 g/l

239 10*9/L

Общеклинический анализ мочи 28.04.2011 г.

Цвет	Светло желтый
Прозрачность	Прозрачная
Относительная плотность	1020
Реакция	Кислая (pH 5)
Белок	Нет
Глюкоза	Нет
Кетоновые тела	Отриц.
Билирубин	Нет
Уробиллиноиды	Норм.
Эпителий плоский	Нет
Лейкоциты	0-1
Эритроциты	Един.

Биохимический анализ крови 28.04.2011 г.

Общий белок	75.1	г/л
Общий биллирубин	14.3	мкмоль/л
Креатинин	111.8	мкмоль/л
Мочевина	6.3	ммоль/л
Мочевая кислота	409.6	мкмоль/л
Холестерин	5.01	ммоль/л
АСТ	29.2	ед/л
АЛТ	27.5	ед/л
ЛДГ	236.9	ед/л
Щелочная фосфатаза	79.3	ед/л
Амилаза	159.8 >	ед/л
Глюкоза	5.06	ммоль/л

ИФА c AT-Lues отрицательна.

Эхо-КГ

Заключение.

В анамнезе операция аорто-коронарного шунтирования в 2004 г.

Максимальный передне-задний размер левого предсердия – 4,3 см

Конечно-диастолический размер левого желудочка – 5,0 см

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу -1,3 см

Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу -1,0 см

Максимальное раскрытие створок аортального клапана 2,0 см

Диаметр корня аорты – 4,2 см, Диаметр восходящей аорты 3,5 см

Максимальный передне-задний размер выносящего тракта правого желудочка – 3,5 см

Размеры полости левого желудочка – в пределах нормы

Глобальная сократимость левого желудочка нормальная (фракция выброса около 55%). Гипертрофия левого желудочка. Форма гипертрофии – концентрическая, выраженность – небольшая (толщина стенок 1,2-1,4 см).

Правый желудочек незначительно дилатирован.

Максимальный объем левого предсердия – 90 мл, умеренно увеличен

Максимальный объем правого предсердия – 70 мл, незначительно увеличен.

Утолщение, уплотнение, слоистость листков перикарда.

Утолщение створок митрального клапана, выраженное умеренно и распространяющееся на обе створки. Кальциноз митрального кольца, выраженный умеренно.

Митральная регургитация от небольшой до умеренной степени выраженности (2-й степени)

Утолщение, склерозирование створок аортального клапана с небольшим ограничением их подвижности, но без формирования аортального стеноза. Уплотнение и кальциноз корня аорты, ограниченное кольцом и комиссурами аортального клапана.

Трикуспидальная регургитация незначительная.

При сравнении с ЭхоКГ исследованием от 27.03.09 – небольшое увеличение объема правого предсердия, в остальном без существенной динамики.

Диагностика ВИЧ, гепатита, сифилиса

Анализ	Результат	Норма
Диагностика ВИЧ
Комбинированный тест на аг/ат к ВИЧ ½	Не обнаружены	Не обнаружены
Диагностика гепатитов
Поверсхостный антиген вируса гепатита В(HBsAg)	Не обнаружен	Не обнаружен
Диагностика сифилиса
Anti-T/Pallidum(IgG, IgM),ИФА	Не обнаружены	Не обнаружены

Иммунологическое исследование от

Анализ	Результат	Норма	Ед.изм
КЭА	2.32	0-5	нг/мл
аФП	3.36	0-10	нг/мл
СА – 19 – 9	5.4	0-37	Ед/мл
СА – 15 – 3	7.2	0-27	Ед/мл
СА – 125	11.9	0-35	Ед/мл

7. Диагноз

Клинический диагноз:

Распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, зимняя форма. L40.0

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

· анамнестических данных – длительно существовавшего течения заболевания

· клинической картины и характера локального статуса:

– наличия характерных для псориаза очагов поражения кожи (бляшки синюшно-красного и красновато-бурого цвета, шелушение)

– положительной псориатической триады (феноменов стеаринового пятна, терминальной пленки и точечных кровотечений)

– поражения ногтей по типу «наперстка»

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

1. Красный плоский лишай

· Наличие нехарактерных для этого заболевания тенденции к периферическому росту папул и образованию сливных очагов поражения

· Наличие псориатической триады

· Отсутствия характерных для красного плоского лишая интенсивного зуда, пупкообразного вдавления в центре папул, сетчатого рисунка на поверхности высыпаний (сетка Уикхема), восковидного блеска папул и поражения слизистых оболочек.

2. Розовый лишай

· Нехарактерный для розового лишая хронический характер течения заболевания

· Неправильная форма бляшек

· Отсутствие распространенных розовых высыпаний с тонкими чешуйками

3. Папулезный сифилид

У пациента есть нехарактерные для сифилида

· тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек

· поверхностное расположение папул

· выраженное шелушение

· псориатическая триада

И отсутствуют

· темно-красный цвет папул

· увеличение периферических лимфатических узлов

· положительные серореакции (ИФА, IgG, IgM не обнаружены)

8. Лечение

Режим – полноценный сон 9-10 часов, аккуратное мытье, избегать травмирования кожи

Диета общая с ограничением алкоголя (раздражение), острой и копченой пищи.

Местно применять 3% салициловую мазь и синафлан.

Rp.: Acidi salicylici 3.0

Vaselini ad 100,0

M.D.S. Смазывать очаги поражения 2 раза в день

Системно применять инфликсимаб (ремикейд) 3 мг/кг веса, в/в капельно, 2-4-8 неделя, под наблюдением врача. Курс проводить под контролем показателей работы сердца (фракция выброса). Рекомендуется применение антигистаминных препаратов (зиртек по 5 мг 1 раз в день) и задитена (1 мг 2 раза в день для профилактики аллергических реакций).

Физиотерапия – УФ.

Курортное лечение – сульфидные и радоновые источники, длительное проживание в сухом жарком климате.

Лечение грибкового поражения стоп:

· Прием антимикотического препарата Орунгал – по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день в течение 3 месяцев по схеме: 1 неделя приёма препарата на 3 недели перерыва.

· Крем Ламизил наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день, курс 10 дней

Rp.: Ung. “ Lamisil” 1%-15,0
D.S. Крем для наружного примерения.

Лечение ИБС и гипертонической болезни:

· Кордифлекс 10 мг (1 табл) 2 раза в день

· Энап 10 мг (1 табл) 2 раза в день

9. Прогноз:

· прогноз жизни благоприятный

· прогноз выздоровления – неблагоприятный, будет продолжаться хронической течение заболевания с периодами обострений.

Источник