История болезни псориаз мужчина

История болезни – Артропатический псориаз
скачать (99 kb.)
Доступные файлы (1):

Смотрите также:
• История болезни – Токсидермия (Документ)
• История болезни – Генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения (Документ)
• История болезни – Схема истории болезни (Документ)
• Гасилин В.С., Григорьев П.С., Мушкин О.Н., Блохин Б.А. Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов (Документ)
• Самостоятельная работа – История болезни – Язвенная болезнь желудка (Лабораторная работа)
• История болезни – ишемический нетромботический инсульт в бассейне a.meningia media sinistra (Документ)
• История болезни – Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, фаза инфильтрации.БК+ (Документ)
• Автор неизвестен. Справочник педиатра (Документ)
• Учебная сестринская история болезни по предмету Терапия (Документ)
• Самостоятельная работа – История болезни – ИБС (трансмуральный инфаркт миокарда) (Лабораторная работа)
• Методические рекомендации – История болезни – атопический дерматит. ограничесный нейродермит (Документ)
• История болезни – острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит (Документ)

n1.doc

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. 
   ФИО –
2. 
   Датарождения–
3. 
   Возраст– 17 лет
4. 
   Пол – мужской
5. 
   Постоянноеместожительства –
6. 
   Датапоступления – 26.09.11
7. 
   Датакурации – 30.09.11

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основнойдиагноз: артропатический псориаз, распространенная форма, тяжелое течение, стационарная стадия.

Осложненияосновногодиагноза: вторичная эритродермия.

Сопутствующиедиагнозы: отсутствуют
ЖАЛОБЫ

На настоящий момент жалобы на высыпания, локализующиеся практически по всей поверхности тела, сопровождающиеся зудом, который усиливается в вечернее время. Также больного беспокоят чувство стянутости кожи, гиперемия, шелушение кожи. Иногда наблюдаются нарушения сна из-за зуда.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ребенок считается больным с 4 лет, когда появились первые высыпания на коже живота. Был обследован по месту жительства, поставлен диагноз – «псориаз». Неоднократно проходил лечение в областном кожно-венерологическом диспансере. В течение дошкольного и младшего школьного периода детства кожный процесс хронического воспалительного характера затрагивал поверхность живота, конечностей, волосистую часть головы. Кожный процесс был представлен эритемой, обильным разнопластинчатым шелушением, на фоне хронической папулезно-бляшечной инфильтрации кожи. Проводилось лечение наружными средствами, гормональными препаратами. Незначительные ухудшения заболевания происходили весной и осенью.
В 13 лет на фоне гормональной перестройки организма произошло сильное ухудшение. Процесс распространился на всю поверхность тела, появилось поражение суставов, проявляющееся в ограничении подвижности и болях в крупных суставах (в основном, в коленных и локтевых, иногда в межфаланговых суставах), наблюдалось общее ухудшение самочувствия. После курсов лечения наблюдались кратковременные улучшения (длительностью 1 неделю).
В июне 2008 году ребенок был направлен на госпитализацию в отделение дерматологии Российской Детской Клинической Больницы. С тех пор пациент поступает в РДКБ каждые 8 недель для планового лечения, длящегося 1-1,5 недели. После курса лечения наблюдается некоторое улучшение.

Некоторое ухудшение состояния наблюдалось в августе текущего года, которое произошло вследствие длительного пребывания под открытыми солнечными лучами.

Настоящая госпитализация плановая. В настоящее время состояние мальчика без ухудшений.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Ребенок от первой беременности, протекавшей без особенностей. Роды в срок, физиологические, вес при рождении – 3000, длина – 52 см, оценки по шкале Апгар – 8/9. Матери на момент родов – 21 год, про отца сведений нет. Грудное вскармливание до 1 года. В развитии от сверстников не отставал.
Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Закончил 10 классов общеобразовательной школы, в настоящий момент учится в колледже по специальности «автомеханик». 1 год находился на надомном обучении из-за болезни. В настоящее время нет трудностей в обучении. В периоды ремиссии физическая активность не ограничена – посещает уроки физкультуры, катается на велосипеде. В периоды обострения физическая активность ограничена из-за болей в суставах.
Социальная обстановка в семье неблагополучная. Проживает в семье сестры бабушки из-за алкоголизма матери. Госпитализируется с бабушкой. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание полноценное, разнообразное. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя и наркотиков) отрицает.
Наследственный анамнез

Мать – 38 лет, страдает хроническим алкоголизмом.

Отец – нет сведений.

Сестра – 14 лет, здорова.

Бабушка по материнской линии – без хронических заболеваний.
Перенесённые заболевания.

Наблюдался у невролога по поводу аффективно-респираторных приступов (первый приступ произошел из-за стресса в 1 год). Имел место врожденный стидор. Страдал экссудативно-катаральным диатезом. Часто болел ОРВИ, наблюдался в группе часто болеющих детей. В настоящее время – ОРВИ 1-2 раза в год.

Детскими инфекционными заболеваниями, венерическими заболеваниями, туберкулезом не болел.

Травм, операций, переливаний крови не было.

Профилактическиепрививки– до 2007 г – соответственно возрасту, без осложнений и необычных реакций. После 2007 г – медицинский отвод.

Аллергоанамнез не отягощен.

ОСМОТР

Общий осмотр

Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, больной доброжелателен, на вопросы отвечает охотно. Сон нарушен из-за зуда. Аппетит сохранен. Температура 36,5.

Стигмы дисморфогенеза отсутствуют. Физическое развитие визуально соответствует возрасту. Телосложение нормостеническое.
Опорно-двигательный аппарат.

В настоящий момент жалоб в связи с ОДА нет. Иногда беспокоят боли в суставах, наблюдается резкое ограничение движений в суставах. Мышцы развиты умеренно, симметрично. Мышечный тонус умеренный, мышечная сила в норме. Конфигурация суставов в норме, гиперемии в области суставов нет.

Наблюдается искривление позвоночника – сколиоз.
Дыхательная система.

Жалоб, связанных с органами дыхания, нет. Кашель, мокрота, насморк, одышка, цианоз отсутствуют.

Частота дыхания – 18 в минуту, дыхание спокойное. Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Голос чистый, негромкий. Зев чистый, розовый. Миндалины не увеличены.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание проводится равномерно на симметричные участки. Пальпация грудной клетки безболезненная.

При перкуссии ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Верхние границы:

высота стояния верхушек легкого спереди — на 2 см выше ключиц,

сзади – остистого отростка VII шейного позвонка

Нижние границы:

При аускультации дыхание везикулярное, патологические дыхательные шумы отсутствуют.
Сердечно-сосудистаясистема.

Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы (одышка, цианоз, отеки) нет.

ЧСС = 81/мин, АД = 100/65

Сосуды шейной области не выбухают, сердечный толчок и эпигастральная пульсация не видны.

Верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 0,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
Границы относительной тупости сердца:

правая — правый край грудины

левая — на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии

верхняя — III ребро
Границы абсолютной тупости сердца:

правая — левый край грудины

левая — по левой парастернальной линии

верхняя — IV межреберье

Перкуторные границы соответствуют возрастной норме.

Аускультативно: тоны сердца громкие, без нарушения ритма и шумов.
Пищеварительнаясистема.

Жалоб со стороны пищеварительной системы нет.

Аппетит сохранен. Ротовая полость без особенностей, язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Пузырные симптомы отрицательные.
Система кроветворения.

Селезенка не пальпируется. Лимфатические узлы: пальпируются задние шейные, подмышечные, паховые – плотно-эластические, безболезненные, подвижные.
Мочевыделительная система.

Жалоб нет.

Отеки не пальпируются. Кожа на пояснице не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме.
КОЖНЫЙ СТАТУС

Патологический кожный процесс хронического воспалительного характера. Процесс генерализованный, симметричный, затрагивающий практически всю поверхность тела. Преимущественная локализация – на поверхности кистей, предплечий, верхней части спины, голеней, стоп, пальцев ног. Кожный рисунок усилен на ладонях и подошвах. Кожа умеренно болезненная при пальпация.
Сыпь является полиморфной и представлена папулами и эритемой. Папулы являются лентикулярными (размер – до 1 сантиметра), розового цвета, полушаровидной формы, с четкими границами, плотно-эластической консистенции, с шелушащейся поверхностью, наблюдается склонность папул к группировке и слиянию – образованию бляшек с неровными краями. Эритема – воспалительного характера, красного цвета, отечная, распространена на всей поверхности тела (не имеет четких границ), кроме поверхностей ладоней и подошв. Также на поверхности первичных морфологических элементов наблюдается разнопластинчатое шелушение. Чешуйки(вторичные морфологические элементы) – в виде пластинок неправильной формы, размером до 1 см, белого цвета. Локализуются по всей поверхности тела, наиболее интенсивное шелушение наблюдается на волосистой части головы, в области кистей, запястий, голеней, стоп. На коже видны экскориации.
Вне очагов поражения кожа сухая, стянутая.
Подкожно-жироваяклетчатка выражена умеренно, распределена в соответствии с полом и возрастом. Отеки и опухолевидные образования не пальпируются. Лимфатические узлы: пальпируются подмышечные, задние шейные, паховые – плотно-эластические, единичные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Видимыеслизистые розовые, влажные, чистые, без высыпаний.

Склеры– белые, умеренно инъецированные.
Придатки кожи.

Волосы–редкие, короткие, мягкие, светло-русые. Наблюдается поражение кожи волосистой части головы (видны вторичные морфологические элементы – чешуйки).

Ногти – с патологическими изменениями – желтоватые, на концах утолщенные, у основания истонченные, крошатся, наблюдается положительный симптом наперстка.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. 
   Общий анализ крови
2. 
   Общий анализ мочи
3. 
   Биохимический анализ крови
4. 
   Консультации специалистов – по необходимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1. Клинический анализ крови

По результатам общего анализа крови наблюдаются признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ), незначительная тромбоцитопения (может быть из-за лечения цитостатиками).

2.Общийанализмочи:желтая, прозрачная, удельная плотность – 1024, рН = 7,0, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, глюкозы нет, белка нет, эритроцитов нет, слизь – «++».

3. Биохимический анализ крови

Результаты биохимического анализа крови – в пределах нормы.
4.Электрофорез белков

Альбумин – 53,5% (N = 55,8 – 66,1%)

?1 – 5,2% (N = 2,9 – 4,9%)

?2 – 11,2% (N = 7,1 – 11,8%)

?1 – 6,1% (N = 4,7 – 7,2%)

?2 – 6,3% (N = 3,2 – 6,5%)

? – 17,6% (N = 11,1 – 18,8%)
Такая картина (снижение уровня альбумина, ?-глобулины на верхней границе нормы, повышение ?-глобулинов) указывает на хроническое воспаление.
Обоснование диагноза

На основании:

– жалоб пациента: кожный зуд

– данных анамнеза (болеет с 4х лет, волнообразное течение заболевания, поражение суставов в анамнезе),

– данных клинического осмотра осмотра (воспалительный кожный процесс, затрагивающий всю поверхность кожи, наблюдаются папулы, сливающиеся в бляшки, и эритема, с чешуйками на поверхности)

– лабораторных данных (признаки хронического воспаления)

можно поставить диагноз – «Артропатический псориаз, распространенная форма, тяжелое течение».

Так как, по словам пациента и по наблюдению врачей, после проведенного в больнице лечения состояние несколько улучшилось, новые папулы не появляются, нет периферического роста папул, активно протекает процесс шелушения, можно предположить, что заболевание находится в стационарной стадии.
Дифференциальныйдиагноз.

Псориаз необходимо дифференцировать

– с папулезным сифилидом: при папулезном сифилиде папулы бледнее, более глубокое залегание папул, менее обильное шелушение, нет склонности к периферическому росту и слиянию в бляшки, нет псориатической триады

– с красным плоским лишаем: при КПЛ наблюдаются характерные папулезные элементы полигональной формы, с пупковидным вдавлением в центре

– с нейродермитом

– с розовым лишаем

– с парапсориазом

– с дискоидной красной волчанкой.

Артропатическую форму псориаза также необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом.
Этиология и патогенез

Псориаз является полифакторным заболеванием. Этиология псориаза до сих пор не известна. Основной предрасполагающий фактор – генетический. Большую роль играют эпидермальные нарушения, нарушения в системе циклических нуклеотидов, в фагоцитарной системе и т.д. У больных часто наблюдаются нарушения обмена веществ, патологии ЖКТ, присутствуют признаки нарушение центральной, периферической и вегетативной нервной системы. Возможна инфекционная этиология псориаза.

У данного пациента не исключена генетическая предрасположенность, не смотря на то, что в его семье нет других случаев заболевания – поскольку данных об отце и его семье нет. Возможна также и стрессовая природа заболевания, потому что в 1 год ребенок пережил сильный испуг с развитием аффективно-респираторного приступа.
План лечения

1. 
   Цитостатическая терапия – Метотрексат (7,5 мг, 1 раз в неделю, внутримышечно)
2. 
   Антицитокиновая терапия – Ремикейд (300 мг, внутривенно, капельно).
3. 
   Седативная терапия – Персен (по 1 капсуле 2 раза в день)
4. 
   Антигистаминные препараты – Кларитин (по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день)
5. 
   Витамины – фолиевая кислота (в связи с приемом метотрексата) (по 1 таблетке в день)
6. 
   Нестероидные противовоспалительные средства при необходимости (при возникновении болей в суставах) – Индометацин (по 1 капсуле (25 мг) 2 раза в сутки)
7. 
   Наружная терапия:

• 
  гидратирующие мази – «крем Унны» – 2 раза в день
• 
  салициловая мазь 4% – 2 раза в день
• 
  кортикостероидные мази: «Бепантен крем» – 2 раза в день, «Адвантан» – 1 раз в день
• 
  ванны с лечебной грязью

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ