Флуконазол при псориазе способ применения

Флуконазол (Fluconazolum) – противогрибковое или антимикотическое лекарственное средство.

Действующее вещество

Одноименное активное вещество Флуконазол относится к группе триазолов, органических соединений с гетероциклической молекулярной структурой. Химическая формула: C13H12F2N6O. Название: альфа-(2,4-Дифторфенил)-альфа-(1Н-1,2,4-триазол-1-илметил)-1H-1,2,4-триазол-1-этанол. Препарат представляет собой белый или беловатый кристаллический порошок без запаха, но со специфическим вкусом. Флуконазол плохо растворяется в воде, умеренно – в этиловом спирте, и хорошо – в ацетоне и в метиловом спирте.

Механизм действия

Грибковые инфекционные заболевания или микозы многообразны как по видам возбудителей, так и по способам передачи, клинической картине и тяжести течения. Одним из наиболее распространенных видов микозов является кандидоз. Возбудитель – Candida albicans, одна из разновидностей дрожжеподобных грибков Кандида.

Примечательно, что кандидозный грибок по сути своей является условно патогенным, и далеко не всегда приводит к развитию соответствующего заболевания. Он встречается на коже, на слизистых оболочках полости рта и влагалища, в кишечнике у достаточно большого количества клинически здоровых людей. Первичное инфицирование грибком возможно внутриутробно, в родах, или в дальнейшем на любом жизненном этапе.

В норме количество грибка и его вирулентность (способность проникать в ткани и вызывать в них патологические изменения) жестко регламентируется рядом факторов. Это иммунная система, физиологическая микрофлора полости рта, влагалища, толстого кишечника, температура, химический состав и кислотность внутренних сред организма человека.

Негативные изменения любого из этих факторов, в т. ч. иммунодефицит, дисбактериоз могут привести к бурному росту и увеличению количества дрожжеподобных грибков. Затем количество переходит в качество, и возникает соответствующее заболевание.

Причины или пусковые факторы активизации кандидозной инфекции могут быть самыми разнообразными. Это различные негативные изменения внешнего и внутреннего характера:

• Тяжело протекающие бактериальные и вирусные инфекции;
• Некоторые обменные нарушения, в частности – сахарный диабет;
• Частые переохлаждения;
• Нервные стрессы;
• Профессиональные вредности;
• Несбалансированное питание;
• Хронические неинфекционные болезни желудка и кишечника;
• ВИЧ;
• Злокачественные новообразования;
• Лучевая и химиотерапия этих новообразований;
• Обширные оперативные вмешательства, в т. ч. и по трансплантации внутренних органов;
• Систематический прием некоторых препаратов – антибиотиков, кортикостероидов, контрацептивов.

Больше всего кандидозный грибок «любит» тепло, влажность, кислую среду и углеводы, особенно, сладости и крахмал. Поэтому он хорошо приживается на коже в крупных складках – паховых, подмышечных, межъягодичных, у женщин – под молочными железами. Инфекция принимает вид пузырьков, которые лопаются и образуют темно-красные пятна.

Грибок также может распространяться на ногтевые пластинки (онихомикоз), преимущественно поражая стопные пальцы. Кандидоз полости рта (молочница) в основном встречается у новорожденных, и характеризуется белесоватым налетом. Генитальный кандидоз с соответствующими клиническими проявлениями у женщин принимает вид вульвовагинита, у мужчин – баланопостита.

При дальнейшем прогрессировании кандидозной инфекции и отсутствии должных мер по ее устранению развивается висцеральный или системный кандидоз. Грибок поражает внутренние органы и ткани – головной мозг, миокард, почки и мочевыводящие пути, печень, поджелудочную железу, легкие и бронхи, толстый и тонкий кишечник с развитием грибкового цистита, уретрита, миокардита, пневмонии, менингоэнцефалита.

Грибок выделяется наружу с мочой (кандидурия), калом, мокротой, инфицируя окружающих. Под действием грибковой инфекции еще больше угнетается иммунитет, еще больше нарушается обмен веществ в организме – формируется замкнутый порочный круг. В особо тяжелых случаях кандидоз осложняется сепсисом, отличающимся крайне тяжелым состоянием и серьезным прогнозом.

В отличие от обычного, бактериального сепсиса антибиотики при грибковом сепсисе приводят к дальнейшему росту кандидозного грибка и к ухудшению состояния. И только специфические противогрибковые препараты способны переломить ход ситуации.

Еще более тяжело протекает крипотококкоз – микоз, вызванный дрожжевыми грибками Cryptococcus neoformans. Этот микоз не передается от человека к человеку. Инфицирование осуществляется через почву, загрязненную птичьим пометом и фекалиями домашних животных, болеющих криптококкозом.

При криптококкозе поражается головной мозг, опорно-двигательный аппарат (кости, суставы), а также внутренние органы (сердце, легкие, почки, надпочечники, предстательная железа), глаза и лимфоузлы.

Сходные с криптококкозом черты имеют эндемические микозы – кокцидиоидоз, бластомикоз, гистоплазмоз. Эти микозы могут встречаться по всему миру, но наиболее распространены они в эндемичных очагах – в Северной и Латинской Америке, в Канаде, в некоторых регионах Африки.

Эти грибки тоже не передаются от человека к человеку – инфицирование осуществляется через почву, экскременты животных и гниющие растительные останки. Эти микозы протекают крайне тяжело, с деструктивными изменениями внутренних органов, кожи, костей, суставов, глаз. В отсутствие лечения заканчиваются летальным исходом.

В отличие от этих заболеваний дерматомикозы протекают не столь тяжело, но существенно ухудшают качество жизни пациента. Дерматомикозы – группа грибковых заболеваний, поражающих кожу и ее придатки, ногти и волосы.

Прежде всего, это возбудители стригущего лишая, онихомикоза, стопных микозов и других видов грибковых поражений кожи – Трихофитон, Микроспорум и Эпидермофитон. Дерматомикозам не свойственны общие проявления. Однако эти заболевания протекают с неприятными симптомами и внешними косметическими дефектами.

Флуконазол эффективен при всех этих видах микозов. Его действие основано на блокировании цитохрома 450 в грибковой клетке. Под цитохромами подразумевают группу ферментов с многообразием биохимических функций. Они осуществляют процессы окисления, синтеза, тканевого дыхания, нейтрализации ядов, удаления продуктов жизнедеятельности из клетки, и многое другое. Цитохромы относят к классу гемопротеинов.

Они состоят из белковой части, протеина, и небелкового гема, содержащего 2-х валентное железо. Некоторые цитохромы поглощают свет с длиной волны 450 нм – отсюда и название. Цитохромы 450 содержатся в клетках растений, грибов, животных и человека, и специфичны для каждого вида.

Флуконазол блокирует ферменты, входящие в систему цитохрома 450, и тем самым нарушает многие метаболические процессы в грибковой клетке, в частности, обмен фитостеролов (растительных стеролов), трансформацию ланостерола в эргостерол. При этом грибковая клетка становится неспособной к делению, проницаемость клеточ6ной мембраны увеличивается.

Клетка не может синтезировать протеолитические ферменты, обеспечивающие фиксацию грибка на тканях организма человека. Вирулентность снижается, и в конечном итоге грибок погибает. При этом на систему человеческого цитохрома 450 препарат практически не действует.

Препарат в малой степени влияет на метаболизм и гормональный фон человека, и этим выгодно отличается от антимикотических средств предыдущих поколений. Благодаря своим физико-химическим свойствам Флуконазол в концентрациях, необходимых для уничтожения грибка, накапливается в крови, во внутренних органах, в коже и ее придатках.

Однако препарат не всегда эффективен при микозах. Некоторые разновидности кандидозного грибка, в частности, Candida krusei, к нему не чувствительны. В этих случаях назначение Флуконазола может спровоцировать грибковую суперинфекцию. Чтобы избежать этого, требуется более адекватная комплексная противогрибковая терапия с использованием других препаратов.

Немного истории

До середины прошлого века специфических противогрибковых средств не существовало, и микозы лечились антисептиками, йодидом калия, причем зачастую – безуспешно. Первым антимикотическим средством стал Нистатин, полученный в 1954г. Буквально сразу же были синтезированы другие препараты I поколения – Амфотерицин В, Гризеофульвин, которые на протяжении десятков лет использовались в лечении дерматомикозов и системных микозов.

Противогрибковые средства II поколения (Миконазол, Клотримазол, Кетоконазол) были получены позже – в 60-70-х г. Флуконазол как представитель III поколения антимикотиков синтезировали в 1982 г. На протяжении долгих лет он успешно применялся в России и за рубежом.

Правда, в настоящее время популярность Флуконазола падает. Ему на смену пришли лекарства IV поколения (Вориконазол, Позаконазол, Равуконазол), которые успешно прошли клинические испытания и были зарегистрированы в России в конце 90-х-начале 2000-х г.

Технология синтеза

Флуконазол получают синтетическим путем. Сначала в водном щелочном растворе смешивают ингредиенты: 2,4-дифтор-1H-1,2,4 триазола-1-ил-ацетофенон, 1,2,4-триазол и триметилсульфоксония йодид. Полученную смесь в течение 6-28 часов настаивают при температуре 4-250С, а далее нагревают до 45-500С.

Далее добавляют метиленхлорид, промывают водой и удаляют метиленхлорид, промывают толуолом, который также удаляют. Затем смесь настаивают 0,5-2 часа, повторно промывают толуолом при температуре 25-300С. Заключительный этап – сушка при температуре 60-650С в течение 8-12 часов.

Помимо основного вещества Флуконазола в производстве таблеток используют дополнительные ингредиенты: низкомолекулярный поливинилпирролидон, кальция стеарат и магния стеарат, картофельный крахмал.

Формы выпуска

• Таблетки и капсулы 50, 100, 150 мг;
• 0,2% раствор для инфузий (внутривенных вливаний) – 200 мг в 100 мл раствора;
• Порошок для инъекций – 50 мг во флаконах 5 мл (Дифлюкан);
• Раствор для инфузий – 100 мг во флаконах 50 мл (Дифлюкан);
• Сироп 5 мг/мл во флаконах по 100 мл (Микомакс).

Флуконазол производится многими российскими фармацевтическими компаниями (Верофарм, Озон, Вертекс и др.) Есть и венгерский Флуконазол Тева. Из оригинальных патентованных препаратов с действующим веществом Флуконазол наиболее известный – Дифлюкан, в виде капсул и инфузионного раствора выпускаемый во Франции всемирно известной фармацевтической компанией Пфайзер. Стоимость Дифлюкана существенно выше, чем отечественного Флуконазола.

Существует ряд других препаратов с активным веществом Флуконазолом:

• Микомакс – капсулы, инфузионный раствор, сироп. Зентива, Чехия, Фрезениус, Австрия.
• Дифлазон – капсулы, инфузионный растор. КРКА, Словения.
• Форкан – капсулы, инфузионный раствор. Циппла, Индия.
• Микосист – капсулы, инфузионный раствор. Гедеон Рихтер, Венгрия.
• Микофлюкан – таблетки, инфузионный раствор. Д-р Реддис, Индия.
• Флуконорм – капсулы. Русан, Индия.
• Майконил – инфузионный раствор. Кларис, Индия.
• Флукорал – капсулы. Билим, Турция.
• Флюкостат – капсулы, инфузионный раствор. Дальфарм, Фармстандарт, Россия.

Кроме того, Флуконазол входит в состав набора таблеток Сафоцид, выпускаемого индийской Лайка. Этот набор включает в себя 1 таблетку Флуконазола 150 мг, 1 таблетку антибиотика Азитромицина 1000 мг, и 2 таблетки противомикробного средства Секнидазол 1000 мг.

Показания

• Кандидоз слизистых оболочек полсти рта, глотки, бронхолегочной, мочеполовой системы с кандидурией;
• Генерализованный кандидоз с поражение внутренних органов, глаз, брюшины, эндокарда;
• Генитальный кандидоз – вагинальный кандидоз у женщин, и кандидозный баланопостит у мужчин;
• Криптококкоз любой локализации, в т. ч. и криптококковый менингит;
• Дерматомикозы – микозы кожи, паховых областей, стоп, онихомикозы, отрубевидный лишай;
• Эндемические микозы – бластомикоз, кокцидиоидоз, гистоплазмоз;
• Профилактика и лечение микозов у групп риска – ВИЧ инфицированных, страдающих другими иммунодефицитными состояниями, злокачественными новообразованиями, прошедшими курс лучевой и химиотерапии этих новообразований.

Дозировки

Флуконазол принимается однократно в суточной дозе, которая в зависимости от тяжести состояния колеблется в пределах от 50 до 400 мг. Капсулы проглатываются целиком. Инфузионный раствор вводится медленно со скоростью 200 мг/час. Инфузионный путь предпочтителен при тяжело протекающих генерализованных микозах. При переходе с инфузионного на внутренний прием или обратно нет необходимости в изменении дозы препарата.

• Тяжело протекающие генерализованные кандидозы. В первые сутки принимают 400 мг, в последующие – 200 мг. При необходимости дозировка может быть увеличена до 400 мг. Продолжительность курса лечения зависит от клинических и лабораторных результатов.
• Криптококкоз. В первые сутки принимают 400 мг Флуконазола, в последующие – 200-400 мг. Продолжительность лечения зависит от его результативности, в среднем составляет 6-8 недель. Для профилактики рецидивов криптококкового менингита у ВИЧ инфицированных нужно принимать ежедневно 200 мг Флуконазола в течение длительного периода времени.
• Кандидоз полости рта и глотки. Рекомендуемая суточная доза – 50-100 мг. Продолжительность курса – 1-2 недели. При других видах кандидоза кожи и слизистых оболочек (за исключением генитального кандидоза) рекомендуют принимать по 50-100 мг в течение 15-30 дней. Для профилактики кандидоза полости рта и глотки у ВИЧ инфицированных рекомендован прием 150 мг 1 раз в неделю.
• Вагинальный кандидоз. Принимать по 150 мг однократно. Для профилактики рецидивов вагинального кандидоза – по 150 мг ежемесячно однократно в течение 4-12 месяцев.
• Баланопоститы. Принимают 150 мг внутрь однократно.
• Поражения кожи. Препарат принимают ежедневно по 50 мг или еженедельно по 150 мг. Продолжительность курса – 2-4 недели. При микозах стоп может понадобиться 6 недель.
• Отрубевидный лишай. Принимают по 300 мг в неделю в течение 2-х недель.
• Онихомикозы – по 150 мг 1 раз в неделю. Лечение проводят до полного обновления ногтя, когда пораженная ткань замещается здоровой. При микозах ногтей пальцев кистей на это может потребоваться 3-6 месяцев, ногтей пальцев стоп – 6-12 месяцев.
• Тяжелые эндемические микозы. Их устранение может потребовать до 2-х лет ежедневного приема Флуконазола в дозе 200-400 мг.

У детей Флуконазол применяется в том же режиме, что и у взрослых. Суточная доза – 3-12 мг/кг массы тела.

Фармакодинамика

Показатели динамики распределения Флуконазола при внутривенном введении и приеме внутрь мало чем различаются между собой. При внутреннем приеме препарат хорошо всасывается. Максимальная концентрация в плазме крови формируется спустя 0,5-1,5 часа. Прием пищи не влияет на всасывание Флуконазола.

Препарат хорошо распределяется в тканях и в жидкостных средах организма – в мокроте, слюне, роговом веществе ногтей, в эпидермисе, в спинномозговой жидкости. Содержание препарата в спинномозговой жидкости составляет 80% содержания в плазме крови. А в роговом веществе ногтей, в коже и в потовых выделениях Флуконазола больше, чем в плазме крови. Препарат выводится в основном с мочой, причем 80% – в неизменном виде.

Побочные эффекты

• ЦНС: головная боль, головокружение, судорожный синдром
• ЖКТ: изменения вкусовых ощущений, боль в животе, тошнота, рвота, метеоризм, диарея. Повышение в крови уровня билирубина и печеночных ферментов, желтуха, в редких случаях – токсическое поражение печени.
• Сердечно-сосудистая система: изменения на ЭКГ, нарушения сердечного ритма.
• Кровь: лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гипокалиемия, повышение уровня триглицеридов.
• Кожа: сыпь, зуд, алопеция, ангионевротический отек, отек лица, в редких случаях – токсический эпидермальный некролиз.

В большинстве случаев препарат переносится хорошо, и данные побочные эффекты отмечаются нечасто.

Противопоказания

• Индивидуальная непереносимость Флуконазола и других антимикотиков, производных триазола;
• Дети до 1 года.

Препарат с осторожностью назначают при нарушениях функции печени, а также при органических поражениях сердца, при электролитном дисбалансе и других состояниях, при которых имеется риск сердечных аритмий.

Взаимодействие с другими препаратами

• Антикоагулянты – опасность гематом и спонтанных кровотечений из носа и ЖКТ.
• Бензодиазепины – увеличение их концентрации в плазме крови и усиление производимого ими эффекта.
• Цизаприд – противопоказан прием этого препарата с Флуконазолом из-за тяжелых и опасных для жизни нарушений ритма сердца (мерцание, трепетание желудочков).
• Гидрохлоротиазид – повышает концентрацию Флуконазола в плазме крови.
• Фенитоин – повышение плазменной концентрации этого препарата.
• Рифабутин – повышение плазменной концентрации этого препарата.
• Рифампицин – может потребоваться увеличение дозы Флуконазола.
• Сахароснижающие таблетированные препараты, производные сульфанилмочевины – опасность гипогликемии.
• Такролимус – повышение плазменной концентрации этого препарата, усиление нефротоксичности.
• Терфенадин – из-за возможных опасных аритмий сердца комбинация этого препарата с Флуконазолом противопоказана.
• Теофиллин – повышается вероятность токсического действия этого препарата.
• Астемизол – повышение сывороточной концентрации этого препарата.

Беременность и лактация

Нет четких данных, подтверждающих безопасность Флуконазола во время беременности. Более того, были установлены случаи врожденных пороков развития у детей, чьи матери во время беременности принимали Флуконазол. Поэтому препарат при беременности противопоказан.

Его применяют лишь в крайних случаях, при генерализованных тяжело протекающих микозах, когда ожидаемая польза для матери превышает вероятный риск для плода. Женщинам, принимающим Флуконазол, рекомендуется прибегать к контрацепции. Флуконазол хорошо прони