Физиолечение красный плоский лишай

Заболевание относится к категории хронических, характеризуется высыпаниями папул мономорфного характера на видимых слизистых оболочках и коже, чаще всего на красной кайме губ и слизистой рта. Болезнь распространена среди всех возрастных групп, поражение слизистой оболочки больше характерно для женщин 40-60 лет.

К возникновению красного плоского лишая непосредственное отношение имеет регуляция иммуно-метаболических процессов, точнее – нарушения этих процессов, что приводит к неадекватной тканевой реакции под воздействием провоцирующих экзо- и эндогенных факторов. Нет сомнений в родственном предрасположении красного плоского лишая и аутосомно-доминантной форме его передачи.

Теорий возникновения заболевания несколько: нервная, вирусная, токсико-аллергическая. Описаны случаи возникновения лишая вследствие рефлекторно-сегментарной терапии, стресса, эффективного гипноза, что свидетельствует о важной роли нервной системы в природе заболевания. Изолированный красный плоский лишай на слизистой рта развивается главным образом благодаря токсико-аллергическим факторам.

Появление признаков болезни на слизистой рта зависит в некоторой степени от наличия у человека заболеваний поджелудочной железы, печени, желудочно-кишечного тракта. У некоторых больных прослеживается отчетливая связь красного плоского лишая с эндокринной и сосудистой патологией. Спровоцировать развитие лишая на слизистой оболочке рта может и травма, обусловленная, например, дентальной патологией: отсутствие зубов, плохо припасованные пластмассовые пластинчатые протезы, острые края зубов и др.

Учащаются случаи, когда красный плоский лишай кожи и слизистой оболочки рта развивается в ответ на присутствие в организме определенных химических веществ, в том числе лекарственных средств. Известны факты так называемой лихеноидной реакции у лиц, принимавших, препараты золота, ПАСК, тетрациклин, у контактирующих с парафинилендиамином и у тех, чья работа связана с проявлением кинопленки. Очевидно, что в отдельных случаях возникновение красного плоского лишая является аллергической реакцией на определенные химические и лекарственные раздражители.

Клиника заболевания характерна развитием мономорфной сыпи, которая состоит из полигональных, плоских папул малиново-красного или розовато-фиолетового цвета с центральным западением и блестящей поверхностью. Диаметр папул 2-3 мм. Оригинальный поверхностный, с восковым оттенком блеск папул особенно хорошо виден при боковом свете. Иногда папулы сливаются в небольшие бляшки с мелкими чешуйками на поверхности. Если поверхность папул, а в особенности бляшек смазать растительным маслом, станут заметными переплетающиеся в виде паутин полосы и беловатые мелкие точки, просвечивающие сквозь роговой слой.

Происходит это из-за неравномерного утолщения зернистого эпидермального слоя. Часто после разрешения очагов остается устойчивая гиперпигментация. Заболевание сопровождает интенсивный, часто лишающий больного сна и покоя, зуд.

Чаще всего красный плоский лишай локализуется на слизистой оболочке рта, в подмышечной и паховой области, на внутренней поверхности голеней и бедер, в зоне лучезапястных суставов, на сгибательных поверхностях предплечий. Кожа подошв, ладоней, волосистой части головы и лица в процесс, как правило, не вовлечены. Иногда сыпь может расположиться «зониформно» – линейно, такое чаще наблюдается на конечностях. Примерно в 25% случаев поражения слизистой оболочки проявлениями на коже не сопровождаются. В области щек на слизистой наблюдаются точечные, серовато-опаловые папулы, они группируются в виде кружев, сетки или колец. На языке папулы напоминают очаги лейкоплакии – плоские, опаловые белесоватые бляшки с отчетливыми зазубренными краями. Красная кайма губ придает папулам форму небольших фиолетовых бляшек, имеющих на своей поверхности серовато-белую сетку, слегка шелушащихся. В некоторых случаях наблюдается изменение ногтей в виде гребешков, с отчетливой продольной исчерченностью, очаговыми помутнениями ногтевых пластинок стоп и кистей, гиперемией ногтевого ложа.

Красный плоский лишай имеет изоморфную реакцию на раздражение. Характерные элементы дерматоза на местах экскориаций часто расположены линейно. Течение заболевания длительно, иногда оно растягивается на месяцы. Известны случаи, когда дерматоз генерализируется с развитием вторичной эритродермии. Классифицирован ряд атипичных форм заболевания, которые вкратце охарактеризуем ниже.

Бородавчатая гипертрофическая форма плоского лишая развивается вследствие бородавчатой гиперплазии. Сигнализирует о своем появлении буровато-красными или фиолетовыми бляшками, покрытыми гиперкератотическими бородавчатыми наслоениями. При склеротической и атрофической форме заболевания в момент разрешения с папулами происходят соответственно склеротические или атрофические изменения. Возможно развитие мелкоочагового атрофического облысения волосистой части головы, что сопровождается признаками фолликулярного кератоза в области разгибательных поверхностей конечностей. Пузырьковая или пемфигоидная (экссудативная) форма красного лишая встречается редко. Для нее характерны пузырьки с серозно-кровянистым или серозным содержимым. Иногда обнаруживаются узелки типичного красного плоского лишая.

Монилиформный красный лишай выделяется крупными, с вишневую косточку, имеющими вид ожерелья, высыпаниями. Узелки округлые, куполообразные, келоидоподобные, восковидные. Четкое расположение придает им вид узких келоидных полос. В некоторых случаях элементы расположены без келоидоподобных тяжей, в виде бус. Перифолликулярная остроконечная форма заболевания выделяется тем, что рядом с характерными полигональными папулами при ней наблюдаются фолликулярные конические папулы с роговым заострением в центре узелков. В случае локализации на голове возможно образование атрофических рубчиков. Кольцевидная форма плоского лишая получает развитие вследствие перемещения очагов к периферии и при регрессе от центра, в котором возникает пигментация. На фоне этих обстоятельств формируются полукольца, гирлянды, дуги и колечка, еще они могут возникать как результат сращения мелких отдельных узелков. Также различают красный линейный лишай и его зостериформный вариант, при котором узелки расположены по ходу нервов, что делает заболевание схожим с опоясывающим лишаем.

Наиболее тяжелой и неподдающейся лечению формой является эрозивно-язвенный красный лишай. Данная форма характерна образованием язв и эрозии на губах и слизистой оболочке рта; вокруг них на отечном и гиперемированном основании в виде специфичного рисунка располагаются типичные для заболевания папулы. Эрозия покрыта фибринозным налетом, имеет неправильные очертания, удаление налета вызывает кровотечение. По большей части эрозии малоболезненные и небольшие.

Для типичных случаев плоского лишая диагностика трудностей не составляет. Иногда форма и внешний вид высыпаний сходны с сифилитическими папулами и характерными псориатическими элементами. Но отсутствие феноменов точечного кровотечения, лаковой пленки, стеаринового пятна, наличие сетки Уикхема, пупкообразного вдавления в центре папул, полигональная форма и специфичный цвет высыпаний позволяют уверенно отличить красный плоский лишай от псориаза. Полушаровидная или круглая форма папул, их «ветчинный» цвет, положительная серологическая реакция на сифилис, плотность позволяют дифференцировать красный лишай с сифилитическими папулами. Клинической картине красного плоского лишая слизистой оболочки рта присуще определенное сходство с сифилитическими папулами, красной волчанкой, лейкоплакией и некоторыми другими заболеваниями.

Лейкоплакию от красного плоского лишая отличает ороговение серовато-белого цвета, в виде сплошной бляшки и отсутствие рисунчатого характера поражения. В случае красной волчанки очаг поражения инфильтрирован, гиперемирован, в центре очага наблюдается нехарактерная для красного плоского лишая атрофия; гиперкератоз присутствует только в пределах воспаленного очага в виде коротких полосок, нежных точек, сливающихся иногда по краю очага в дуги и полосы. Папулы сифилитического происхождения имеют овальную или круглую форму, они более крупные, покрыты серовато-белым налетом, снимающимся обычно при травмировании, на их поверхности наблюдаются бледные трепонемы. У таких больных положительная реакция Васеермана.

При лечении красного плоского лишая чаще всего используют такие методы аппаратной физиотерапии, как УЗТ, ультрафиолетовое облучение с использованием аппарата узкого спектра UVB 311 нм, сканирующая лазеротерапия, дарсонвализация, магнитолазеротерапия, магнитотерпия, синглетно-кислородная терапия. Также показаны фоно- и электрофорез лекарственных веществ, наружное лазерное облучение крови, лазерная акупунктура и гелиево-неоновый лазер. Хорошие результаты дает применение фототерапии (ультрафиолетовое облучение), ПУВА-терапии, лечебных мазей и озокеритовых аппликаций.

Красный плоский лишай (КПЛ) – хроническое воспалительное заболевание кожи, слизистых оболочек и ногтей патогенез которого реализуется в сложном взаимодействии иммунных, вегето-сосудистых, нейроэндокринных нарушений с многочисленными факторами внешней среды. Хотя в настоящее время существующие методы не всегда оказываются достаточно эффективными, различные схемы лечения позволяют контролировать проявление симптомов заболевания [7]. Среди всех физиотерапевтических методов основное место занимает ультрафиолетовое облучение. Проникающая способность того или иного вида оптического излучения через кожу человека зависит от длины волны, что важно учитывать при назначении лечения патологических процессов локализуемых в различных слоях кожи [2,3]. Так, средневолновые лучи (УФБ) проникают через роговой слой и достигают шиповатого слоя эпидермиса, длинноволновые лучи (УФА) – сосочкового и сетчатого слоев дермы. Под действием длинноволнового излучения на клетку происходит ингибирование роста и дыхательной активности, изменение синтеза ДНК. УФ-лучи воздействуют на липидофотолабильные компоненты клетки путем перекисного окисления. УФ-излучение оказывает воздействие на иммунную систему, в частности, изменяет функцию и содержание клеток Лангерганса. УФ-излучение оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, идентичное для различных спектров УФ – в основном иммуносупрессивное. Ряд исследователей сообщают о воздействии длинноволнового и средневолнового облучения на программированную гибель клетки, в частности, длинноволновый спектр индуцирует ранний апоптоз, а средневолновый – поздний [4]. Средне- и длинноволновое излучение индуцирует выработку цитокинов, нейропептидов, простагландинов. Имеются сообщения о снижении экспрессии рецепторов субстанции Р и уменьшении воспаления путем возможной модуляции рецепторов NK-1 после воздействия длинноволнового излучения. УФ-лучи поглощаются внутриклеточными хромофорами (в данном случае это ДНК, расположенная в клеточном ядре). Абсорбция УФ-лучей нуклеотидами ведет к образованию фотопродуктов ДНК, в основном пиримидиновых димеров [2,3]. В настоящий момент неизвестно, как именно фотопродукты ДНК влияют на деление и созревание клеток.
В многочисленных исследованиях последних лет доказана роль нарушений при КПЛ параметров основных адаптивных систем: иммунной и вегетативной нервной системы [6]. Высокая эффективность современных физиотерапевтических методик не вызывает сомнений. Однако для достижения многофакторного патогенетического воздействия часто возникает необходимость применения сочетанных физиовоздействий, обладающих более высокой терапевтической ценностью. Известно, что патологический процесс при красном плоском лишае локализуется в поверхностных и глубоких слоях кожи – эпидермально-дермальные папулы, в связи с этим более обоснованным является сочетанное применение ультрафиолета спектра А и Б.
Кроме этого, выбор терапии часто определяется не только лечебными, но и фармако-экономическими соображениями. Поэтому, поиск новых, преимущественно немедикаментозных и обладающих многонаправленным эффектом, методов лечения кожных болезней представляется актуальным и открывает широкие перспективы в повышении качества жизни пациентов.
Все вышеизложенное определяет актуальность разработки новых подходов к применению сочетанных ультрафиолетовых воздействий, в том числе в лечении красного плоского лишая.
Под нашим наблюдением находилось 100 пациентов с диагностированным красным плоским лишаем, из них 76 женщин (76%) и 24 мужчины (24%), в возрасте от 19 до 55 лет (средний возраст составил 34,8 ± 3,2 года), с давностью заболевания 2,3±0,6 лет.
Все пациенты получали лечение, включающее сочетанное применение узкополосной средневолновой с длинной волны 311нм и широкополосной длинноволновой (320-400 нм) ультрафиолетовой фототерапии. В результате такого воздействия на поверхность кожи действует излучение узко-средневолнового и широкополосного длинноволнового диапазонов, оказывающие противовоспалительное, противозудное, иммуномодулирующее и регенеративное действия. Глубина проникновения лучей обуславливает, не только непосредственное воздействие на патологический кожный очаг, но и на иммуннокомпетентные и нервные клетки, расположенные в дерме. Узко-средневолновая – фототерапия (длина волны 311 нм) обладает более выраженным, чем широко-среднеполосное излучение, действием на системный иммунный ответ, что выражается в активации натуральных киллеров, лимфопролиферации и ответе цитокинов. В тоже время, узко- средневолновая фототерапия не вызывает системную иммуносупрессию. Основной механизм действия узко – средневолнового излучения заключается в индукции Т-клеточного апоптоза. Одномоментное применение минимальных доз широкополосного длинноволнового излучения обеспечивает противовоспалительный и противозудный эффекты при отсутствии негативных последствий и с минимальной суммарной дозой облучения.
Процедуры проводились от ультрафиолетовой кабины UV-7001К («Waldmann», Германия), оснащенной 40 люминесцентными лампами: 20 ламп F85/100W-TL01 (максимальное излучение на 311 нм) и 20 ламп F85/100W- PUVA (максимальное излучение на 365 нм) 3 раза в неделю: понедельник-среда-пятница. Минимальная доза облучения определялась после установления типа кожи пациента. ПриΙ типе кожи начальная доза узкополосного средневолнового излучения составляла 0,05 Дж/см2, при ΙΙ – 0,1 Дж/см2, при ΙΙΙ типе кожи – 0,2 Дж/см2, при ΙV и V типе кожи – 0,3-0,4 Дж/см2. Начальная доза широкополосного длинноволнового излучения: Ι тип кожи – 0,5 Дж/см2, ΙΙ – 1,0 Дж/см2, ΙΙΙ, ΙV и V тип кожи – 2,0 Дж/см2. Наращивание УФБ спектра излучения проводилось на 0,05 Дж/см2 при Ι типе кожи и на 0,1 Дж/см2 при других типах кожи на каждую последующую процедуру. Наращивание УФА спектра излучения проводилось на 0,5-1,0 Дж/см2. Субъективные ощущения при первых воздействиях отсутствуют, при больших дозах определяются ощущением тепла. На курс 10-15 облучений.
Терапевтическая эффективность применения сочетанной ультрафиолетовой фототерапии при различных клинических формах красного плоского лишая определялась в соответствии с положительной динамикой основных диагностических критериев: клинических – Индекс тяжести кожного процесса Index Lichen Planus (ILP), индекс зуда (BRS) и с учетом показателей, отражающих качество жизни больных – Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) до и после лечения.
Оценка результатов лечения пациентов с красным плоским лишаем проводилась по следующим клиническим критериям: клиническая ремиссия – снижение индекса дерматологического статуса на 95% и более; значительное улучшение – снижение индекса дерматологического статуса на 70%-95%; улучшение – снижение индекса дерматологического статуса на 30%-70%; незначительное улучшение – снижение индекса дерматологического статуса менее, чем на 30%; без эффекта – отсутствие заметной динамики; ухудшение – сохранение отрицательной динамики или дальнейшее прогрессирование процесса.
У 50% пациентов была диагностирована классическая форма и у 50% в клинической картине преобладали гипертрофические изменения – гипертрофическая форма. У всех пациентов отмечался распространенный процесс: 76% пациентов с тяжелым течением КПЛ (поражение 30%-50% поверхности кожи) и 24% со среднетяжелым течением заболевания (поражение 10%-30% поверхности кожи). В острой стадии заболевания – 84% пациентов, 16% – в подострой стадии. Средний курс лечения при тяжелой степени составил 15 процедур, при среднетяжелой степени – 10 процедур.
Наиболее наглядно регресс клинической симптоматики представлен динамикой изменения показателя тяжести кожного процесса Index Lichen Planus (табл.1).
Так, у пациентов индекс ILP при среднетяжелом течении КПЛ снизился на 77,9%, при тяжелом течении на 76,5%. При классической форме дерматоза индекс ILP улучшился на 82%, при гипертрофической форме – на 73,3%. Таким образом, совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателя тяжести кожного процесса свидетельствовала о высокой эффективности сочетанной УФБ (311нм)/УФА (320-400 нм) фототерапии при КПЛ.
Таблица 1 Динамика значений индекса ILP (баллы) у больных красным плоским лишаем под влиянием сочетанной фототерапии

Примечание: Р- сравнение с показателями до лечения, *р

Отмечена выраженная положительная динамика основных симптомов заболевания: к концу курса лечения отмечалась клиническая ремиссия или значительной улучшение процесса (разрешение патологических кожных очагов на 75% и более) у 86% больных, улучшение у 14%.
Основной жалобой у обследованных больных был интенсивный зуд: Индекс зуда BRS составил до лечения 2,83±0,11 балла. У всех пациентов отмечалось быстрое и выраженное купирование зуда. Так, уже к концу 1 недели лечения индекс снизился более чем на 60% и составил к концу лечения 0,12±0,01 балла у пациентов с классической формой и 0,33±0,14 балла (р
По мнению ряда авторов красный плоский лишай относится к классическим психосоматическим заболеваниям. Для КПЛ характерна эмоциональная детерминированность с формированием под влиянием психигенных факторов патологии кожных покровов [1]. В качестве причинного фактора, обусловливающего манифестацию процесса, чаще всего выступают стресс и психоэмоциональные перегрузки. В свою очередь длительное течение красного плоского лишая, частые рецидивы, интенсивный зуд, нарушающий сон, возникновение высыпаний на открытых участках тела значительно ухудшают качество жизни больных. Оценка физического, психоэмоционального состояния пациентов, а так же комфортности проводимого лечения оценивалась с помощью индекса качества жизни – ДИКЖ.
До лечения подавляющее все больные отмечали жалобы на повышенную раздражительность, утомляемость, нарушение ночного сна, снижение трудоспособности, то есть явления, свидетельствующие о снижении качества жизни больных. До лечения индекс качества жизни у всех, находившихся под наблюдением, больных КПЛ был значительно повышен и составил в среднем по группам 21,2±2,6 балла (р0,05).
Таким образом, по оценке самими пациентами эффективности и комфортности проводимого лечения, метод, включающий сочетанную УФБ 311 нм/УФА 320-400 нм фототерапию, является высокоэффективным, что подтверждается снижением индекса ДИКЖ на 86%.

Список литературы

1. Анисимова Т.В. «Нейропсихологический статус, показатели гемореологии у больных красным плоским лишаем и их терапевтическая коррекция» Автореф. канд. мед. наук. М., 2004.,c.164.
2. Владимиров В.В. Владимирова В.В. Средневолновое ультрафиолетовое излучение широкого спектра (селективная фототерапия) в фототерапии хронических дерматозов. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2009., №1/09(04), С. 46-50.
3. Владимиров В.В. Светотерапия в лечении кожных болезней. // Les nouvelles esthetiques (русское издание),2003.
4. Медицинская реабилитация, в 3 томах под ред. академика РАМН, Боголюбова В.М., 2007., М., 2006.
5. Bernard Cribier, MD, PhD; Camille Frances, MD; Olivier Chosidow, MD, PhD Treatment of Lichen Planus An Evidence-Based Medicine Analysis of Efficacy Arch dermatol. Vol. 134: 12., 1998.
6. Manolsche L, Seceleanu-Petrescu D, Benea V, Manolache DV. Lichen planus patients and stressful events. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22:437–41.
7. Bernard Cribier, MD, PhD; Camille Frances, MD; Olivier Chosidow, MD, PhD Treatment of Lichen Planus An Evidence-Based Medicine Analysis of Efficacy Arch dermatol. Vol. 134: 12., 1998.