Дерматологический статус по экземе

О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»

ЭКЗЕМА – хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание кожи. Проявляется эволюционным полиморфизмом высыпаний, наиболее характеры пузырьки. Вызывается экзогенными и эндогенными факторами.

Ведущая роль в патогенезе экземы принадлежит иммунному воспалению в коже. Как правило, экзема характеризуется:

• поливалентной сенсибилизацией и аутосенсибилизацией,
• сопровождается нарушением равновесия между деятельностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы,
• изменением функционального рецепторного аппарата кожи,
• нейроэндокринными сдвигами,
• нарушением функции пищеварительного тракта,
• обменных процессов,
• трофики тканей.

У детей экзема обусловлена полигенным многофакторным наследованием с выраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов.

Единой классификации экземы не существует. Выделяют:

• экзему истинную
  • дисгидротическая,
  • пруригинозная,
  • роговая,
  • потрескавшаяся,
• микробную
  экзему
  • нуммулярная,
  • паратравматическая,
  • микотическая,
  • интертригинозная,
  • варикозная,
  • сикозиформная,
  • экзема сосков и околососкового кружка молочной железы женщин;
• себорейную экзему,
• детскую экзему,
• профессиональную экзему.

Каждая из них протекает остро, подостро или хронически.

Острая стадия экземы характеризуется:

• эритемой,
• отёком,
• везикуляцией,
• мокнутием,
• наличием корок;

подострая:

• эритемой,
• лихенификацией,
• чешуйками и экскориациями;

хроническая:

• эритемой,
• выраженной лихенификацией,
• послевосиалительной гипер- и гипопигментацией.

Гистологически при экземе выявляют:

• спонгиоз,
• акантоз,
• паракератоз,
• расширение сосудов дермы с инфильтрацией различными видами клеток.

Экзема истинная (идиопатическая) в острой стадии характеризуется везикулами, активной гиперемией и точечными эрозиями с мокнутием («серозные колодцы»), серозными корками, экскориациями, реже – папулами и пустулами (со стерильным содержимым). Границы очагов нечёткие. Процесс симметричный, чаще локализуется на лице и конечностях с чередованием участков здоровой и поражённой кожи («архипелаг островов»). Может распространяться на другие участки кожного покрова вплоть до эритродермии. Наблюдается зуд различной интенсивности. При переходе в хроническую стадию нарастает инфильтрация, гиперемия становится застойной, появляются лихенификация и трещины. Нередко осложняется пиогенной инфекцией (экзема импетигиозная).

Экзема дисгидротическая проявляется пузырьками размером с маленькую горошину (иногда многокамерными) в области боковых поверхностей пальцев, ладоней и подошв на фоне незначительной гиперемии. После вскрытия плотных покрышек пузырьков образуются эрозии с мокнутием и серозные корки. Гиперемия может усиливаться и распространяться на тыльные поверхности кистей и стоп. Беспокоят интенсивный зуд и жжение. Течение хроническое, упорное.

Дифференциальный диагноз проводят с:

• дисгидрозом,
• эпидермофитией стоп,
• пустулёзным псориазом ладоней и подошв,
• пустулёзным бактеридом Эндрюса,
• хроническим актодерматитом Аллопо.

Экзема пруригинозная характеризуется мелкими зудящими папуловезикулами на плотном основании, не вскрывающимися и не образующими корок. Излюбленная локализация – лицо, разгибательные поверхности конечностей, локтевые и коленные сгибы, половые органы.

Течение хроническое, с развитием на фоне расчесов инфильтрации, сухости, лихенификации. Обострения чаще наблюдаются зимой, ремиссии – летом.

Дифференциальный диагноз проводят с:

• чесоткой,
• детской почесухой,
• стойкой папулёзной крапивницей,
• Герпетиформным дерматитом Дюринга.

Экзема роговая (тилотическая) проявляется гиперкератозом ладоней и подошв, иногда глубокими, болезненными трещинами. Течение хроническое, резистентное к лечению.

Дифференциальный диагноз, проводят с:

• псориазом ладоней и подошв,
• рубромикозом,
• эпидермофитией стоп,
• климактерической кератодермией.

Экзема потрескавшаяся – редкая форма экземы у пожилых людей на фоне снижения уровня липидов кожи врождённого характера, неблагоприятных особенностей окружающей среды (сухой климат, холодные ветра), применения обезжиривающих кожу средств. У молодых людей может ассоциироваться с ВИЧ-инфекцией.

Клинически проявляется гиперемией, шелушением, поверхностными, красного цвета трещинами, напоминающими «трещины на фарфоровой вазе». Обычно локализуется на разгибательных поверхностях конечностей (чаще голеней). Зуд иногда носит генерализованный характер.

Течение хроническое, обострения, как правило, наблюдаются зимой, ремиссии – летом.

Дифференцируют с:

• микседемой,
• лимфомой.

Экзема микробная отличается моновалентной сенсибилизацией (к инфекционному агенту). Клинически проявляется асимметричными очагами поражения, центральная часть которых покрыта гнойными корками; после снятия корок обнажается эрозивная поверхность с мокнутием в виде «колодцев». Границы очагов чёткие, очерчены бордюром из отслаивающегося эпидермиса, по периферии – отдельные пустулы и гнойные корки («отсевы»), а также эрозии и экскориации. Зуд интенсивный. Затем вокруг первичного очага высыпают микровезикулы, папулы, что способствует постепенному стиранию его границ и происходит трансформация в истинную экзему.

Дифференциальный диагноз проводят с:

• псориазом,
• лимфомой кожи.

Экзема нуммулярная проявляется овальными или округлыми очагами диаметром до 1-3 см с чёткими границами. Кожа в них отёчна, гиперемирована, с наличием папул, везикул и каплевидного мокнутия. Отдельные очаги могут сливаться в бляшки, которые, разрешаясь в центре, приобретают кольцевидную форму. Чаще очаги локализуются на разгибателыюй поверхности конечностей (голеней), верхней части туловища. Беспокоят жжение и зуд.

Течение хроническое, с тенденцией к симметричному распространению.

Абортивной формой нуммулярной экземы является экзематид – эритематозно-сквамозные пятна округлой, овальной или неправильной формы с чёткими границами и зудом. При поскабливании в очаге появляются точечные эрозии с капельками серозного экссудата.

Дифференциальный диагноз проводят с:

• бляшечным парапсориазом,
• розовым лишаём,
• себорейной экземой.

Экзема паратравматическая и экзема микотическая развиваются соответственно на фоне травматического и микотического поражения кожи. Клинически не отличаются от микробной экземы.

Экзема интертригинозная характеризуется очагами гиперемии с чёткими границами, расположенными в складках кожи (подмышечных, межъягодичных, паховых, межпальцевых, шеи, половых органов). На этом фоне часто возникают мацерация, эрозии, признаки инфицирования, которые иногда распространяются за пределы складок.

Дифференциальный диагноз проводят с:

• кандидозом,
• паховой эпидермофитией,
• эритразмой,
• опрелостью,
• рубромикозом,
• псориазом,
• хронической доброкачественной семейной пузырчаткой Гужеро-Хейли-Хейли.

Экзема варикозная развивается вторично по отношению к венозной гипертензии нижних конечностей. Обычно локализуется на боковых поверхностях голени и голеностопных суставах. Чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста. Быстро развивающаяся варикозная экзема (после глубокого венозного тромбоза) характеризуется отёком поражённого участка кожи, повышением его температуры, признаками микробной экземы. При постепенном развитии варикозной экземы (на фоне варикозного расширения вен голени) возникают:

• отёк,
• пурпура,
• гемосидероз,
• диффузная иигметация,
• болезненные язвы с чёткими границами,
• мелкие участки атрофии и депигментации.

Беспокоит интенсивный зуд. Течение хроническое. Рецидивы часто возникают после нерациональной местной терапии и контакта с водой.

Дифференциальный диагноз проводят с:

• контактным дерматитом,
• нуммулярной экземой,
• псориазом,
• гипертрофическим красным плоским лишаём,
• болезнью Шамберга.

Экзема сикозиформная развивается на фоне сикоза, осложненного экзематизацией. Локализуется на верхней губе, бороде, в подмышечной области, на лобке. Характеризуется возникновением фолликулярных пустул, пронизанных в центре волосом, на фоне разлитой гиперемии, а также экзематозными «колодцами», развитием лихенификации и интенсивным зудом. Течение хроническое, часто рецидивирующее.

Дифференциальный диагноз проводят с:

• сикозом,
• глубокой трихофитией.

Экзема сосков и околососкового кружка молочной железы женщин нередко возникает после травматизации сосков при вскармливании или в результате осложнений чесотки. Характеризуется очагами поражения красного цвета, покрытыми чешуйко-корками, трещинами с участками мокнутия. Течение хроническое, рецидивирующее, трудно поддающееся лечению.

Дифференцируют экзему сосков с:

• болезнью Педжета,
• чесоткой.

Экзема себорейная часто ассоциируется с наличием в очагах поражения Pityrosporum ovale. Себорейная экзема также является одним из маркеров СПИДа.

Поражаются волосистая часть головы, лоб, складки кожи за ушными раковинами, верхняя часть груди, межлопаточная область, сгибы конечностей. На волосистой части головы на фоне сухой гииеремированной кожи возникает большое количество серых отрубевидных чешуек, иногда – серозно-гнойные корки, после снятия которых обнажается мокнущая поверхность. Границы очагов чёткие, волосы склеены. В складках кожи отёк, гиперемия, мокнутие, глубокие болезненные трещины, по периферии очагов – жёлтые чешуйки или чешуйко-корки. На туловище и конечностях появляются желто-розовые шелушащиеся пятна с чёткими границами, в центре очагов – иногда мелкоузелковые элементы.

Дифференциальный диагноз проводят с:

• псориазом,
• болезнью Девержи,
• аллергическим дерматитом,
• розовым лишаём,
• себорейной пузырчаткой,
• бляшечным парапсориазом,
• дискоидной красной волчанкой.

Экзема у детей проявляется клиническими признаками истинной, себорейной и микробной экземы. Признаки экземы у детей (обычно перекормленных и пастозных) возникают в возрасте 3-6 месяцев.

Очаги поражения симметричные, границы их нечёткие. Кожа в очагах поражения гпперемирована, отёчна, на этом фоне располагаются микровезикулы и участки мокнутия в виде колодцев, а также желто-бурые корки, чешуйки, реже папулы. Вначале поражаются щёки и лоб (носогубный треугольник остается интактным), затем процесс распространяется на волосистую часть головы, ушные раковины, шею, разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, туловище. Дети страдают от зуда и бессонницы.

Клиническая картина себорейной экземы может развиться уже на 2-3-й неделе жизни на фоне пониженного питания. Сыпь локализуется на волосистой части головы, лбу, щеках, ушных раковинах, в заушных и шейных складках. Представлена участками гиперемии, инфильтрации, шелушения с экскориациями, но без папуловезикулёзных элементов и мокнутия. Кожа в складках мацерирована, за ушными раковинами – трещины. Иногда экзема проявляется признаками микробной и нуммулярной или интертригинозной экземы.

У детей с нарушением функции пищеварительного тракта отмечается смешанная форма экземы. Наряду с эритемой, отёком, микровезикулами, мокнутием и корками в области щек для нее характерны гиперемия и шелушение волосистой части головы, лба и заушных складок. На туловище и конечностях эритематозно-сквамозная сыпь сочетается с микровезикулами и мокнутием.

Течение экземы хроническое, рецидивирующее, нередко с трансформацией в атопический дерматит.

Дифференциальный диагноз:

• при истинной экземе проводят с атопическим дерматитом,
• при себорейной – с псориазом,
• при микробной экземе – с аллергическим дерматитом, стрептодермией.

В последнее время детская экзема отождествяется с атопическим дерматитом младенческой и детской фазы.

Экзема профессиональная – аллергическое заболевание кожи вследствие контакта с раздражающими её веществами в условиях производства. Обычно развивается в результате моновалентной сенсибилизации вслед за профессиональным аллергическим дерматитом. Поражаются открытые участки кожи: тыльные поверхности кистей, предплечья, лицо, шея, реже голени и стопы. Со временем появляются признаки, характерные для истинной экземы.

Течение профессиональной экземы длительное, но регресс быстро наступает после устранения контакта с производственным аллергеном. Каждое новое обострение протекает тяжелее.

Диагноз профессиональной экземы устанавливается профпатологом на основании анамнеза, клинических проявлений, течения заболевания, выяснения условий работы и этиологического фактора болезни. Повышенная чувствительность к производственным аллергенам выявляется с помощью кожных проб или in vitro (резко положительной РТМЛ и др.).

Дифференциальный диагноз проводят с:

• профессиональным дерматитом
• токсидермией.

Больного профессиональной экземой необходимо перевести на работу вне контакта с производственными аллергенами, раздражающими кожу веществами, неблагоприятными физическими факторами; при упорном течении профессиональной экземы больного освидетельствуют для определения инвалидности по профзаболеванию с ежегодным переосвидетельствованием.

Лечение экземы комплексное:

• ликвидация нервных, нейроэндокринных нарушений,
• санация очагов хронической инфекции,
• гипоаллергическая диета.
• седативные средства,
• транквилизаторы,
• нейролептики,
• антидепрессанты.
• противогистаминные препараты – внутримышечно или внутрь в течение 7-10 дней, противогистаминные препараты непрямого действия (задитен, перитол).
• Противовоспалительное и противогистаминное действие оказывает этимизол,
• антибрадикининовое – реопирин или пирабутол (вводят внутримышечно по 5 мл через день, на курс 5-10 инъекций),
• назначают также мефенамовую кислоту, индометацин.
• При тяжёлых, распространённых формах экземы назначают внутрь кортикостероидные гормоны (преднизолон 20-40 мг/сут с последующим снижением и отменой); внутримышечно вводят кортикостероидные препараты продленного действия (дипроспан) 1 раз в 2-4 недели.
• Иммунокорригирующие средства (декарис, тактивин, тималин, диуцифон, метилурацил, пентоксил и др.) применяют под контролем иммунограммы.

В острой стадии экземы назначают

• гемодез,
• мочегонные средства.

При хронической экземе с инфильтрацией и лихенификацией –

• пирогенал,
• продигиозан,
• аутогемотерапию.

Для улучшения микроциркуляции применяют

• ксантинола никотинат,
• теоникол,
• реополиглюкин.

В тяжёлых случаях показаны

• гемосорбция,
• плазмаферез,
• эффективна энтеросорбция.

В период ремиссии с целью стимуляции выработки антител к гистамину проводят

• курс лечения гистоглобулином.

При изменениях пищеварительного тракта назначают

• ферментные препараты,
• эубиотики.

Физиотерапевтические методы:

• эндоназальный электрофорез и ультрафонофорез лекарственных препаратов,
• диадинамические токи,
• УФ-облучение (субэритемные или эритемные дозы),
• УВЧ-терапия,
• низкочастотное магнитное поле,
• оксигенотерапия,
• Букки излучение,
• лазерное излучение небольшой интенсивности,
• аппликации парафина, озокерита, лечебных грязей,
• иглорефлексотерапия.

Наружное лечение:

• при острой мокнущей экземе применяют примочки с 2% борной кислотой, 0,025% нитратом серебра и др.,
• после прекращения мокнутия – масляные, водные или водно-спиртовые болтушки,
• затем пасты или охлаждающие кремы (с 1-10% ихтиола; с 5-20% нафталана; с 2-5% серы; с 2-5% дёгтя; с 1-2% борной кислоты и др.)
• или кремы и мази с кортикостероидными гормонами.
• При выраженной инфильтрации и лихенификации используют мази с кератопластическими средствами (5-20% нафталана, 5-10% АСД-3 фракция, 2-5% дёгтя или 3-10% ихтиола).

При себорейной экземе на кожу волосистой части головы ежедневно наносят

• антисеборейные шампуни (с дёгтем).
• 5% серную мазь,
• 2% салициловую мазь,
• 1% борную мазь,
• кремы и мази и лосьоны с кортикостероидами.

При микробной экземе назначают

• кортикостероидные мази, в состав которых входят противомикробные средства,
• мазь Вилькинсона,
• паста с 5% АСД,
• анилиновые красители,
• жидкость Кастеллани.

При выраженном гиперкератозе –

• мази кортикостероидные мази с салициловой кислотой,
• 2-6% салициловый вазелин.

При интертригинозной экземе –

• кортикостероидные мази, в состав которых входят противомикробные средства,
• анилиновые красители,
• в лёгких случаях -присыпки (танино-цинковая, борно-таниновая).

При дисгидротической экземе –

• ванночки с перманганатом калия 1:10000 (38 °С), после чего пузырьки вскрывают стерильной иглой,
• эрозии тушируют анилиновыми красителями.

При пруригинозной экземе –

• препараты дёгтя, серы, нафталана в смеси с кортикостероидными мазями.

При роговой экземе, ассоциированной с климактерическими проявлениями –

• гель с 0,06% эстрадиолом,
• горячие ванны,
• 2-6% салициловый вазелин.

При потрескавшейся экземе –

• кератолитические мази (2% салициловая, серно (2-5%) – салициловая (2%)) сочетают с кортикостероидными.

При варикозной экземе

• язвы очищают компрессами с 0,05% хлоргексидином, 10% димексидом, протеолитическими ферментами (химотрипсин и др.).
• Для заживления язв применяются
  • раствор «Куриозин»,
  • крем «Аргосульфан»,
  • мазь «Ируксол»’,
  • 5% линимент дибунола,
• края язв тушируют 10-20% раствором нитрата серебра.

Для профилактики экземы важное значение имеют соблюдение правил личной гигиены, рациональное лечение очагов пиодермии, микоза стоп, аллергического дерматита, микротравм, варикозных язв голеней, а также заболеваний пищеварительного тракта и других интеркуррентных заболеваний.

Больным экземой рекомендуется молочно-растительная диета. Запрещается употребление алкоголя, соленых и острых продуктов, консервов, цитрусовых, недопустим контакт с производственными и бытовыми (стиральные порошки и др.) аллергенами, не рекомендуется носить синтетическое и шерстяное белье.

В профилактике экземы у детей важное значение имеют дегельминтизация, санация очагов хронической инфекции, рациональный режим питания беременных.

Профилактика профессиональной экземы предусматривает улучшение санитарно-технических и санитарно-гигиенических условий труда на производстве, обеспечение рабочих средствами индивидуальной зашиты кожи, в том числе и дерматологическими.

Больные экземой подлежат диспансерному наблюдению у дерматолога с периодическим клинико-лабораторным обследованием и консультацией смежных специалистов.

Вернуться к списку статей о кожных заболеваниях

Статьи об экземе и экзематозных реакциях кожи:

Дисгидроз и дисгидротическая экзема
Б. А. Беренбейн, А. А. Студницин
«Дифференциальная диагностика кожных болезней»

Руководство для врачей.

Дисгидротическая экзема
И. И. Павлов
«Дерматология» справочник.

Экзема
Б. А. Беренбейн
«Диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей.

Экзема
Paul K Baxton «ABC of Dermatology»

Экзематозные реакции кожи.
Конспект лекции для студентов лечебного факультета.

Кафедра дерматовенерологии СПбГМА

Способ повышения эффективности лечения глюкокортикостероидными мазями
Субботина О. А.; Субботина М. А.
Изобретение. Патент Российской Федерации