Бадокин псориаз и псориатический артрит

¤¨‚®+º`@­¤Ö‰Âú†¾wÛÑùќϻ΁3‘éùyÜ3?=
Ï»µ¼‹ÈO4ҌȔ(Vdi@®w–𥝷ØÛð·*W¯×®T÷~înNÁw’^«ŒÀP(!‰€èçHÆf7Ió¢£^mæ6a»óV‰ª×pŸ”Û¿ˆ/ø=±8=ŸoÙˆ·¯€c³º†—Í7[W¯5÷›¬H
¸›*Uç3”‚«)¹á·~ìzn„ynö;ÝCà{ågwÇð±Ëïx߃·Þ,_Þ&¶/—nÞw‚7œ»ø®ótyz¸8Iøâ`З¾W½½u
Ya±sÁ!gå´¤ÛRZJU@ɚN輂++Ѱ{£Xda‚CB&iþô`2™H&–Eqß°*‡ójFÌÂlFÑ5BÓåª`3SXw´·:“èØþáà%QqQV“:ÜÆÒ˜¦¤$™d 9I4mJŽjmÃØ†ÛY#jdvÎñ9’ÄIß,å„ÎÙl5_‹¯_íl«VÅóª£Zma{”‘¬þ¬gLÇ=ûwÈ9jNÏèY‰·¶ÀV¶Y­àßî¶!}~œ}}Dž»vÞ݅wß.]Ü!v.®^¿¶é¡&lz+Óùv±^.6l…zzcÜ^™ÜÂۓ§Š£päTxÚI8ÝÁ³cÀž+.àŅz`3ìŽxAâó/ó«÷™3ž1Ú&.ù8žÄISiCÀy£’¸ ÿy¿ýþâÎ7>4¿ùïïá{ãcÍçáÉӁ‰)bjà¥ÕW/Màã—~؃º–E,³åâêó,9ê>k« —,ž˜ºçs
?rÕÞ»Æfy
¯W¹-$MôÀqÙés`’:O.àvs̬9ÌìÝkÌR¨/å

óKص`áÃæ—±ËÌz“aÃ7fâ>²ý¢‹=ŸÂÌ’ºqjIJ…(+«z1Ó*Tª…:RJo]@n„ÖðК§4•¯åŠÅlٖ­hµ&Š‹]go9•?»,Έ2’ÒqUhU¼^°Øcó¡Ï÷a4j(œfÎavórt†Í~k£(«:¡«J&r+Íi¸ÆÑr.bݛ˜‹Qx‘Ž}^ ]ëÐìï
wû1oø%´Œ˜ƒk˜yk”@Ë:/fX”¿lHò¢èùagÊaæ{£™%QC ÙHaѐd…PIπN³–s_èŒØÙ—0_D|Mû…:2:Kèa”{G°n²sœYaӜ2$³”´Oa,½œŒ¨ÈÓÓÑQé¢c¬Šë0צ±@4ñ?̇dÒÈØ±záÿºÈ019˜©¦üÚÒåÞ­Rû*qµ]¹~¼Ù™má³­3«#úqcpB3‚+¶@.7ÀV®Ñ¨àåzÛØ…Í5F&¡‹Q#¬²
¥Fl™•X æ2²~0À2Y Zُ“EÁàÕ!…£¤Œ3 Q xMÊk,êÕ¦úRþb,ä:Kœu‘g_¯&7=ø¦çfðýgjp“¯SÅ%[1œö{ÀLÔëñãþyuºfµ¼—ð悫ñš ‹YaŶNGV0B‰ìÁâa@[µî@*¨DufˆÑ²Bæ3ûVS#UhÆÌg³//cÿ¯ Z;ìÚ
endstream
endobj
67 0 obj
>
endobj
68 0 obj
>
endobj
71 0 obj
>stream
H‰D‘[L[u Æ[Üʉ™5°ÿ9ô‰,šÌÄCԙPÆÅ•zz£-åôœåÒÝÐÅe
ôPÖ½ÓÚ”—
ƒ‰8a{ЈOf‹!jb–ø²–µ[¬O¾~É÷å—ß’œ(…Â’†šKçëªêI-KÒê^Ù!ÌÂSxöÌ©²çyæÌIÿÓ”½ügÉäSM© H(—¿^×Òj2•oTÊIÅÿUPP*”`…mA¹àœ (DÂ-ᓢ½H}öqÙ±,ÿ™¬øèÏF³ -gøì5°Ïzo‡oߏW솗sliɹ¾¶LŠ‘Rt¿
«êÕ!¹ŽÏ.`G¢ÏW¾ŠZ=Øêrî{˜[Œä5Z5½@eÖú‰áa=+3ž•T4)d½Œ”í6·Ýø ‡3uøDƒ·#Շõ­¤Gî£}ï· ”H;wÀÌ¦4I$º[]P­û„@£×G?¶„2’ŠLúQî¹H’éðÓY—}Ö=}ÚêòÝ
Áä‚ÙD!ƒì½f¥!49|ŒS,êqбñ4&ά7ã9Á{—rXb/pçß¹=o­uë;Ôüu×»Q ØpíÜ¿0ÛÝqbñj»ã”Ti¯›û‘vŒbu_®bߗæ6`* m«³Ž?+ǯ(m¡42ÇW@z&ôÞ@„Ã;ñ¹ú¦ÔJ 㴖ÐÒª‘+P¼xƒŸË–w¶|X/­~7Wљ;Íä ö·Èö“us*ö?D¾‹ßYÜÅÝnì°p¯7[…«õ“#¢ì_’}ávÌO§
ˆãB.vÊ8 tÅ0Ëè89ü2÷oWð~
}–ðHò¿‡ðøbÖ$L-Xh?
Ð3*)¸jւ1¨¹˜+Éìãò=¨Ãu){@­G²¦ kwMàá®+U°—rm‚‰01l§mzÞgsØxæöOÇR`m(AƈÙf¯‡µmC
‘Š!i;ñj/Ě9,¯dªq‰]SʅÍÂô??ogŠ’ÈwÀ>‡Ü=6Mü!¯]}
¾Ólì’#y×PKhpJ–d„li‹} #ó·ø
Z= –J¶F§ÂT:¥IvbʄTvSôÆ:–™Wñ.%ïgãçVÁ:÷‰ 7:“‚Ë3åC>Š’/ƒæ±^=MÐú>NÅ7oв[¯Wáÿ
0 èÅä
endstream
endobj
64 0 obj
>
endobj
65 0 obj
>
endobj
66 0 obj
>stream
H‰•ÍnÛ0„ïz
“C ‘”—4`Pìð¡?¨Ûp$:P˂¬üöÕpˆôÇ@‚±$Î~³ÔÒåö°;ý¬Ê¯Óµ=ÆYû¡›âíú>µQ½Æ·~(´Q]ßÎù[úß^NcQ.‹÷Û/‡á|-ÖkU~[nÞæé®šîú‹òËÔÅ©ÞÔÏíñQ•Ç÷qü/q˜U¥6ÕÅóbôé4~>]¢*Ó²§C·ÜïçûÓ²æÏßïcT&}ׄi¯]¼§6N§á-ëjùlÔz¿|6Eºÿîëªâº×sûó4-ÏëåéÊڗ͢
µ…®©´MºhÇë{h¡ÞB{j’ÖÉgÅëºIÚ$Ÿgzè-µ†ÞqmÒ/¼^Aïé­+^†Îüðљku毡3?˜5ùk°iò×`Ó䯑E“ß&ò×;hò×è‰ÎüÉ?󣇚ü5ú 3ùáceÅj0˜õ
zK
³£Nk_¨Q«N

ƒþ£+¾o
¨žÄi~péïþo–}:ÃØÛõµ¡£¶ÑÖ”ºqS%_—ŽìÎ+òã.9ùò
ëWÎ!ÿdjœ0zÃx˜üúê^ämwYm—ª¾·^Ök״ĉPZƒ¢R´Nq÷îwv‰[Ožn:ËáBÿʯÉG§Ü¾þ™zîþz¨þJleÆ%Âøñpc¼Ù¼”™¤‡¾c_{.~{çȂ~þTB:òF¡|Ç)G}ƒãÁà‘8´ ­C$GÛÕy¶ºâº#͵}®‘škïY8FdÓÄ
¼A8ÝM|ے÷”lQœpÉxDQ¬©,–,¹?ÖÝ3Vß®­ì1ìÖ8y¹j“B”®®n0Š
mõý§`’`Qe^~D܁÷Â4¶OÑ[LQ¢0œ7xªÙ=5Õ¶Ó¢ÇøàÑC½˜7RWP­®RvVxƒÎ?×>´~Îán¥6ìôYØB×µ¤ãÇNÞ+æÉŸP#9d-/’—Ž-6Yfz$Ç©åŠtšž«Ù¿â/ªM‰4ÿ7n¹Y.
Äy¯.ÀBöi‡ÕqJô¿w¼DW+vX³«²;­g
ÍýÞxZÛà_ÏøÝ}]0|K’ï­k™Ç·
ØoX»8õ9«OĈPJD1¨­†>AP1{`³]¯u|%@å¸%ïõ!Ûac¢ðÓìKv¦ŠÐGË çÁµcaª˜÷ö×뙈-æÂ%Tç—ÏÆ6¿£®Æß ¢*xoTó¨ŠBzl²[Œ1Â}(Š†ðnÅæ4>©qÞ¯q´ P%nv¿œ¥(†Z™ùlÞ¨1®Ìœ`¶P?«ŠšP¬³ÌÞøTØ·±á0®Dیqfóf‚NÚØÙ8,|DÎozjwr‘©²mܤ‹œæ.ÂIQ&R¿.ƸÌlŽ·Ð µ@ŒÃâh|$|BÆ´Ûi ‡‹Õ†å’!,Ò۝^‰»_Ðyä`¬0yÜ·xmñÆ¢B}ÊõöÏê4‚¦ªîºîÏ^8wÿKÈÿ‰4Û­÷k9Ü!j,}_þŽM+¿ÿ‡Æ*jêÊÃEšçsìpqPkQ±7ÜXdQÊ&;$¶,¬„¬¬!BesA¤‚À ZG±¨P*mq

¼ç©]8êԁHš×µ¹•EÒ&)/JN%wíòەÁMã¥Û@ ‹˜7N+“.…$èÇ·}É/œ+yÞBÉ®wü¥þ6U±Â8‡t¬NcÔƓ߮ŸX{kVcê¦#*~EÌ5òԈ ‚gŸNÞê¹bR?¨Ä=¢JmŽ*•»;²3-4+)+ÏH¦”Ë´:W+­WÙ§Þ,ý¤ùHå#Cb*Šù;È­N—–;Äoí f°ÚѶ¢Åpã]€È
úÀ÷7+]t}08æ”Fƒ½ñÀ;ø’ÐÑúg‘B”¼–¹¹QdnWpXâê~b÷¥ªH«ê&6ý€ùõ=`bÉ0;fW2,®È„,ü”¿^R¼]è:¬D‡ýÔ¢rÝÒXF°¤¬ÖÍÈd³j„ï£Ò&gai£’i#ì*¼,„æ¾ÄXXFJSD!9Ÿ…C«ƒ—JH›ÄZ©Ë’
C‚á9VöŸNåÇæEf旸J栒ŠMy/YÞªºbšíÕ/‘
®8›lÒ±Òô‹®_ÝHêºõ†a9îÁEÉïwÞ¦DÖ1Xÿψ”4ÛI?ç:žP‚v¨+#ªC-RgHð¾Íahõ¥e:¼§š «¼Ðy·=Cð¶ßf¦Òªª¬TàŠJƒÌDýØâ©Õa»c3Ô
íÑ là!@¯ÜpÕցݠaŽÐ;ž˜˜éêìŠ+ǜӒٓٓv«ÀŒ?2?ýÕk8½3¾ž}>.Huœ‚I,BI&/A¦ÜáÃÛ$.þ¥üíPЦ§d3ðfÂÚuÂ3FšØZR{²ñDûWmiÏ%¸ƒ/ÀCf(S4*´(ÍTFY
õžˆÏ$:Kg’lj#)(¾Z=ö=ølFÔLÌ_ ÁÌòÝ¥ÇË2ñôº»ßîŒn¿éuëÒà]61?Û¸w§šn–•õH¯Ë/‘BO™­Â5)qªD
~à»s•ïø±Þohâ•9‹q3ÜsÄkۉÐÝpQôëɶG32òl«›ã•Å}aق3;[(N£œ`©åõ4Ë?ÆÛ—ˆ[0S§Ñj¬Æëª«Ô³Ô5lƒSÄ÷‹|ގh@’üE)R“óc{X+ʨ 5œò¤/‹L9P1©î!= É¿îx‚憘q_лLÉC¾»’©*’F“ÒQPÎFA Å|—RŸ~9öÙè^Pb˜RÊ&Õ¤²‘ñvÝN½›Î“P™ —Õíì$ÏäR7Gkz¯Ð·G,?×ýÛðUõL{McÓØµúqdÅW•œÿ.âü¾©%^.°‰;….)h2¬’.±J˜vœŒØ¸Þ
×âR,ì>
“ŠîJÚåªe“‚¥B r0Â.Ji$Æ/È:ˆwÃ+k@e×]œ¸sí±F1†&ѱ´Í¡Ùmá5XíþF쪖€4_)…ÜP2fÍf¸ï Žªù:JQ*ÂBç9†‹tøˆo(J²AîªÊA‡&+|ÈagÊ!ÒY†=vŠLÐò¾pïâ#¥lƒ{ØQ[jF,Ÿ;~D,ý]uÏb¢Tk±]¢râÈ轻֜ü:e”,É,l.WÛ¶wüø˜ë‰3*Tג«¾:¿_Q&(æ¤BŠÅÛ,’üUìzÖ Ž{«ErÓ¤¬×+ô†rüÙõû=ߺèV*ÇT¸Ç–ü±HŽÃ§+ëÙ1™8ë8399.SH‰KÔ6M„Õ–GJ䬂g完Cí÷‹
¥ý†A·5^~- M­UM­ì.[ßåŽèÊÝÀðèøÕTÃmûíšh…wN3yµ=/;Á&®Ò:“YÝH56‰DzZ”ÈßUpˆ‡Hœ¡ç
ÙÐÆõ{h™‹§?B/
fó9F‡¬äTM¼I€›ãàúøqÞß䱆ô‡é§C〠‹¼ÆS»#ØÄÂ}N­ÜLK13ø° ,i㵊RM!•{,½h;ºê×ßXÌè3Í/ªhe›²QY…ÿèqâqtŸ+æQðXþ }nÝOÜÁø#3%õ`x™bÿn¢z¢¡‡n¯6[Ú)k½ ¹–V¡ÈV+ðz­¦ÚàÕp.±!’:±’&6šÞxf¯×ú®±¡©ÎïFØ_çÿü««€òlÏ‹Ó pÚ6GÌ8ÀûÌÔÔĬ|J$­8¯ m èêaxª.¢øÇÓ·Ð%錬[VìR¥?ne3štn™€
󍍣ý÷G~²õçt«¹Åh±³mMýÝ=Ãåe¬ÆŽ}n
e¿0z†Ob™

Источник

Канд. мед. наук В.В.Бадокин (Курс ревматологии Российской медицинской академии последипломного образования)

Начиная с первой четверти XIX века, когда Alibert, основатель французской дерматологической школы, в то время наиболее известной и прогрессивной, впервые отметил ассоциацию псориаза и артрита, дискутируется вопрос о взаимоотношении псориаза и псориатического артрита (ПА). Этот вопрос является кардинальным во всей проблеме ПА. ПА и псориаз — это два самостоятельных заболевания или ПА представляет собой одну из форм псориаза и является его составной частью?

Для того чтобы ответить на этот вопрос, следует проанализировать общность и различие этих патологических состояний, включая этиопатогенетические и клинические аспекты.

Прежде всего следует остановиться на дефиниции ПА. ПА представляет собой хроническое воспалительное прогрессирующее системное заболевание, ассоциированное с псориазом, характеризующееся преимущественной локализацией патологического процесса в тканях опорно-двигательного аппарата и приводящее к развитию эрозивного артрита, внутрисуставного остеолиза и спондилоартрита. Кстати, внутрисуставной остеолиз не всегда является результатом синовита, как это наблюдается при РА, а связан с особенностями метаболизма костной ткани при этом заболевании.

Диагностика

Псориаз встречается повсеместно, его распространенность в популяции составляет 1—3 %. Эпидемиологических исследований по изучению распространенности ПА не проводилось. Однако известно, что распространенность артрита среди больных псориазом, по данным разных авторов, колеблется от 7 до 47 %. Столь широкий разброс этого показателя связан со многими факторами, но решающее значение имеют выбор диагностических критериев и контингент больных.

Например, у дерматологов относительно часто наблюдаются больные с тяжелыми формами чешуйчатого лишая, включая генерализованный экссудативный, эритродермический или пустулезный псориаз, т. е. те клинические варианты, при которых воспалительный процесс в суставах и/или позвоночнике наблюдается наиболее часто.

В комплексном исследовании C.Salvarini и соавт. (1995), где в качестве экспертов были привлечены ревматологи и дерматологи, распространенность ПА у больных псориазом составила 36 %, при этом использовались критерии как Европейской группы по изучению спондилоартропатий, так и критерии B.Amor. В то же время следует подчеркнуть, что, рассматривая распространенность артрита у больных псориазом, следует делать поправку на возможность развития ПА без сопутствующего псориаза (arthritis sine psoriasis).

Нами при изучении 370 больных ПА выявлено, что у 106 (28,6 %) из них поражение суставов предшествовало появлению первых эффлоресценций псориаза за много месяцев и лет, а у 8 % больных этот период варьировал от 6 до 15 лет. На показатель распространенности артрита у больных псориазом оказывает влияние и регистрация не только основных клинико-морфологических вариантов ПА, но и особых его вариантов, а именно синдрома передней грудной клетки, изолированного энтезита, синдрома SAPHO, онихопахидермопериостита.

Длительные наблюдения убеждают в существовании тесной взаимосвязи основных синдромов ПА — кожного и суставного. Параллелизм развития этих синдромов нами отмечен у 39,8 % больных и рассматривается в качестве одного из диагностических критериев ПА. Параллелизм течения находит свое выражение в синхронности развития кожного и суставного синдромов в дебюте ПА и в синхронности их обострений в развернутой стадии заболевания, при этом обострению артрита или спондилита обычно предшествует прогрессирование кожных проявлений, хотя возможна и обратная ситуация.

Наконец, развитие артрита или спондилита нередко наступает при трансформации характера течения псориаза, что проявляется в его распространении на ранее не пораженные области и появлении генерализованных форм, трансформации вульгарного псориаза в экссудативный, эритродермический или, тем более, в пустулезный, в стирании имевшей место ранее четкой сезонности обострений и развитии устойчивых к терапии вариантов.

При ПА характер дерматоза оказывает влияние на основные параметры патологического процесса. Для доказательства этого положения нами проведено сопоставление двух полярных вариантов кожного псориаза — ограниченного вульгарного и атипичного — с основными клиническими формами ПА. Ограниченный вульгарный псориаз является наиболее благоприятным из всех известных вариантов этого дерматоза и, как правило, не требует активного лечения.

Читайте также:  Что такое артропатическая форма псориаза

Напротив, атипичный псориаз, включающий парциальную или универсальную эритродермию, а также пустулезный псориаз, характеризуется торпидным течением и имеет серьезный прогноз, вплоть до летального исхода. Что же касается клинической формы ПА, то она представляет собой интегральное понятие и включает распространенность эрозивного артрита и выраженность внутрисуставного остеолиза, наличие анкилозирующего спондилоартрита, темпы прогрессирования костно-хрящевой деструкции, наличие и выраженность системных проявлений, функциональное состояние опорно-двигательного аппарата.

Сопоставление вышеприведенных вариантов дерматоза с клинической формой ПА показало, что при атипичном псориазе в 95 % случаев наблюдалась тяжелая форма и лишь в 5 % — относительно легкая и средней тяжести, которую мы называем обычной. Что касается ограниченного вульгарного псориаза, то здесь наблюдалась обратная зависимость, а именно преобладающее число больных имели обычную форму и только 18,5 % — тяжелую.

Суставный синдром

Характер псориаза четко коррелирует с клинико-анатомическими вариантами суставного синдрома. Для ограниченного дерматоза характерен дистальный и моноолигоартритический варианты, а для распространенного вульгарного, экссудативного или атипичного псориаза — как правило, ревматоидоподобный и спондилоартритический варианты.

При сопоставлении рентгенологической стадии ПА с характером псориаза оказалось, что IV стадия при атипичном псориазе встречается в 2,3 раза чаще, чем при ограниченном вульгарном. Но особенно четкая ассоциация отмечается в тех случаях, когда поражается осевой скелет. Так, при атипичном псориазе сакроилеит III—IV стадии наблюдается в 6,5 раз чаще, чем при ограниченном вульгарном псориазе, а анкилозирующий спондилоартрит, сопровождающийся синдесмофитами, параспинальными оссификатами или анкилозированием межпозвонковых суставов, — в 8 раз чаще.

Можно проследить взаимообусловленность кожного синдрома и с другими проявлениями ПА. Это касается четко выраженной взаимосвязи артрита дистальных межфаланговых суставов с дистрофией ногтевых пластинок. Без псориатической ониходистрофии — эквивалента кожных изменений — артрит терминальных суставов обычно не развивается. Имеет место и топографическая идентичность локализации артрита или спондилита с локализацией кожных высыпаний.

Например, при псориазе на коже шеи или затылка развивается спондилоартрит с преимущественным поражением шейного отдела позвоночника. Особенности дерматоза откладывают отпечаток и на другие проявления заболевания, в частности на активность воспалительного процесса в целом, распространенность и выраженность системных проявлений.

Псориаз и ПА характеризуются общностью системных проявлений, хотя их частота и выраженность при этих заболеваниях различны. Так, при псориазе возможны длительная лихорадка, существенное и быстрое снижение массы тела, увеличение лимфатических узлов, особенно паховых, при наличии обильных эффлоресценций на коже нижних конечностей.

Так же как и при ПА, возможно поражение клапанного эндокарда, включая симптоматику порока сердца, различные стадии патологического процесса в печени, вплоть до фиброза и цирроза. Нередко при псориазе находят диффузный гломерулонефрит, протекающий по типу болезни Берже, и амилоидоз почек, особенно у больных с пустулезным псориазом. Возможно вовлечение слизистых оболочек полости рта и уретры, что может привести к дополнительным трудностям при проведении дифференциальной диагностики ПА и болезни Рейтера.

Нарушения обмена веществ

Нарушения обмена веществ также могут быть ассоциированы с псориазом. Возможны нарушения углеводного обмена, проявляющиеся симптоматической гипергликемией или сахарным диабетом, что чаще наблюдается у лиц с интертригинозным псориазом. Хорошо известна вторичная гиперурикемия у больных псориазом и псориатическим артритом, уровень которой коррелирует с распространенностью высыпаний на коже. Гиперурикемия может быть не только симптоматической, но и привести к манифестной подагре с типичными атаками артрита и уратной нефропатией.

Нарушение жирового обмена находит свое выражение в гиперлипидемии, коронарной болезни и хронической ишемической болезни мозга. Все эти метаболические нарушения требуют адекватной медикаментозной терапии, включая назначения соответствующей диеты, гипогликемических препаратов, урикосупрессоров и статинов.

Характер поражения кожи также оказывает влияние на системные проявления ПА. Так, при атипичном псориазе лихорадка наблюдается в 11 раз чаще, чем при ограниченном вульгарном псориазе, трофические нарушения — в 5 раз, полиадения — в 4,3 раза, кардиальный синдром — в 2 раза, гепатопатия — в 1,5 раза, поражение глаз — в 1,6 раза, анемия — в 3,2 раза, а злокачественная, наиболее тяжелая форма заболевания встречается исключительно у больных с атипичным псориазом.

В.А.Насонова, Н.В.Бунчук

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Псориатический артрит — это хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, относится к группе серонегативных спондилоартропатий, сопровождающихся синовиитом различной степени выраженности, включающим пролиферацию синовиальной оболочки в сочетании с суставным выпотом [1–3].

Характерная клиника для псориатического артрита формируется за счет развития эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита [4].

Распространенность псориаза в популяции составляет от 2% до 8%, а псориатического артрита у больных псориазом колеблется от 13,5% до 47%. Псориатический артрит развивается в возрасте 20–50 лет, с равной частотой как у мужчин, так и у женщин [1, 5].

Читайте также:  Чем можно вылечить псориаз народными средствами

По данным современной литературы современное течение псориатического артрита характеризуется торпидным, резистентным к проводимой терапии течением, с формированием инвалидизирующих форм, с утратой трудоспособности в 30% случаев [1, 6, 7].

В настоящее время в патогенезе как псориаза, так и псориатического артрита ведущая роль отводится иммунной системе и генетической предрасположенности. Так, основным феноменом является формирование сложной сети взаимодействий иммунокомпетентных клеток, кератиноцитов, клеток синовиальной оболочки и цитокинов, относящихся к наиболее значимым маркерам нарушения процессов иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях [1, 8]. При псориатическом артрите, как и при других спондилоартритах, наблюдаются разнообразные изменения профиля про- и противовоспалительных цитокинов, которые образуют регуляторную сеть и, оказывая плейотропное действие, участвуют в патогенетических механизмах данного вида артрита, являясь индукторами воспаления и тканевой деструкции [1, 2, 9].

Генетическая детерминанта псориатического артрита, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чаще всего определяется комплексом антигенов гистосовместимости и его определенными гаплотипами [10]. Кроме того, при псориатическом поражении суставов большое значение придается антигенам B27, B38, DR7, DR4, Cw6 и другим. Считается, что наличие антигена В38 ассоциируется с быстрым прогрессированием костно-хрящевой деструкции уже в ранний период развития заболевания, антигены В17 и Cw6 являются прогностическим фактором ограниченного числа пораженных суставов, антигенная структура В57 — множественного количества суставов, DR4 ассоциируется с деструктивным полиартритом [2, 4, 11].

Полиморфизм псориатических изменений кожи в сочетании с разнообразными формами поражения суставов, позвоночника и зачастую внутренних органов явился причиной разнообразной терминологии, встречающейся в научной литературе: псориатическая артропатия, псориатический артрит с системными и внесуставными проявлениями, псориатическая болезнь и др. [12, 13]. Однако при постановке диагноза следует помнить, что по МКБ-10 данная патология определяется как псориатический артрит (L 40.5). Выделяют следующие клинико-анатомические варианты суставного синдрома псориатического артрита [14]:

  • дистальный;
  • моноолигоартрический;
  • остеолитический;
  • спондилоартритический.

Степень активности псориатического артрита характеризуется следующими номинациями:

  • минимальная — характеризуется незначительными болями при движении. Утренняя скованность либо отсутствует, либо не превышает 30 минут. Температура тела соответствует физиологическим показателям, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не более 20 мм/час;
  • умеренная — характеризуется болевым синдромом как в покое, так и при движении. Утренняя скованность достигает 3 часов, кроме того, в области суставов возможен умеренный экссудативный отек. Температура тела субфебрильная, СОЭ до 40 мм/час, возможен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг;
  • максимальная — характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность превышает 3 часа. В области периартикулярных тканей отмечается стойкий отек. Температура фебрильная, выявляется значительное превышение биохимических лабораторных показателей [14].

Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию одного из симптомокомплексов в клинической картине заболевания. Так, например, при дистальном варианте будут преобладать изолированные поражения дистальных межфаланговых суставов [15, 16]. Асиметричное поражение будет наблюдаться при олигоартрической локализации процесса. Характерная локализация — это крупные суставы, чаще всего коленные. При полиартрическом варианте процесс будет носить симметричный характер и поражаться будут как крупные, так и мелкие суставы. Для остеолитического варианта псориатического поражения суставов будет характерна костная резорбция: внутрисуставная, акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Для спондилоартрического варианта характерно развитие сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита [14].

Помимо типичных форм, существуют атипичные варианты течения острого псориатического артрита:

  • ревматоидноподобная форма, характеризуется поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов и длительным течением;
  • псевдофлегманозная форма, проявляется моноартритом с резко выраженным воспалительным процессом в области сустава и окружающих тканей, сопровождается высокой температурной реакцией, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ;
  • подострая форма моноартрита типичной локализации с незначительной болью;
  • первичное поражение сухожилий, суставных сумок, чаще всего ахиллобурсит.

При псориатическом артрите могут регистрироваться различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет.

Для диагностики псориатического артрита актуальными являются биохимические исследования крови и рентгенологические исследования суставов и позвоночника. Рентгенологические изменения при псориатическом артрите будут представлены следующими изменениями [14]:

  • неравномерное сужение суставной щели;
  • истончение, нечеткость, частичное или полное разрушение замыкающих пластинок;
  • краевая деструкция в виде узур;
  • остеопороз эпиметафизов;
  • периостальные наслоения в области метафизов, вывихи и подвывихи;
  • анкилозы;
  • повышение интенсивности и потеря структуры периартикулярных мягких тканей;
  • остеолиз эпифизов мелких костей.

Для того чтобы выставить диагноз «псориатический артрит», актуальными диагностическими критериями можно считать следующие [14]:

  • псориатические высыпания на коже;
  • псориаз ногтевых пластинок;
  • псориаз кожи у близких родственников;
  • артрит трех суставов одного и того же пальца кистей;
  • подвывих пальцев рук;
  • асиметричный хронический артрит;
  • параартикулярные явления;
  • сосискообразная конфигурация пальцев стоп и кистей;
  • параллелизм течения кожного и суставного синдромов;
  • боль и утренняя скованность в позвоночнике, сохраняется на протяжении не менее трех месяцев;
  • серонегативность по ревматоидному фактору;
  • акральный остеолиз;
  • анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или межфаланговых суставов стоп;
  • рентгенологические признаки сакроилеита;
  • синдесмофиты или паравертебральные оссификаты.
Читайте также:  Отличие псориаза от дерматита фото

Критерии исключения псориатического артрита:

  • отсутствие псориаза;
  • серопозитивность по ревматоидному фактору;
  • ревматоидные узелки;
  • тофусы;
  • тесная связь суставного синдрома с урогенитальной и кишечной инфекцией.

Дифференциальную диагностику при псориатическом артрите проводят с болезнью Бехтерева, реактивным артритом, подагрой, недифференцированной спондилоартропатией.

Лечебный маршрут псориатического артрита должен быть комплексным, так как при отсутствии адекватной терапии возможна деформация суставов с последующей инвалидизацией пациента. Основные цели лечения при псориатическом артрите: снижение активности воспалительного процесса в суставах, позвоночнике и энтезисах — местах прикрепления сухожилий; уменьшение проявлений псориаза кожи и ногтей; замедление прогрессирования разрушения суставов; сохранение качества жизни и активности пациентов [16, 17]. Несмотря на то, что в настоящее время не существует лекарственных средств для полного излечения псориатического артрита, современные препараты позволяют управлять болезнью, снимая симптомы заболевания. В качестве симптоммодифицирующих препаратов используются нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, диклофенак и др.), глюкокортикостероидные средства (преднизолон, бетаметазон, триамцинолон). Препаратами выбора болезньмодифицирующих лекарственных средств являются метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид [14].

В период ремиссии или минимальной выраженности псориатического артрита показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород) и бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, сульфидные ванны). Бальнеотерапия используется крайне осторожно и только под наблюдением врача, в противном случае возможно обострение суставного синдрома.

Пациентам с псориатическим артритом в период ремиссиии рекомендуют вести подвижный образ жизни и ежедневно заниматься лечебной физкультурой.

Таким образом, современное течение псориатического артрита проявляет тенденцию к более раннему началу заболевания, с малопредсказуемым течением и склонностью к формированию инвалидизирующих форм. Однако улучшить прогноз течения псориатического артрита позволяет систематический врачебный контроль и целенаправленная терапия с контролем лабораторных показателей.

Литература

  1. Бадокин В. В. Перспективы применения ингибиторов ФНО-а при псориазе и псориатическом артрите // Клиническая фармакология и терапия. 2005. № 14. С. 76–80.
  2. Кунгуров Н. В. и соавт. Генетические факторы этиологии и патогенеза псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 1. С. 23–27.
  3. Юсупова Л. А., Филатова М. А. Современное состояние проблемы псориатического артрита // Практическая медицина. 2013. № 3. С. 24–28.
  4. Беляев Г. М. Псориаз. Псориатическая артропатия (этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика). М.: МЕД-пресс-информ. 2005. 272 с.
  5. Бадокин В. В. Современная терапия псориатического артрита // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 3.
  6. Довжанский С. И. Генетические и иммунологические факторы в патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. № 1. С. 14–18.
  7. Коноваленко A. A. Состояние иммунной системы у больных осложненными формами псориаза // Медицинская панорама. 2008. № 2. С. 64–66.
  8. Мельников А. Б. Псориатический артрит: клиническая картина, диагностика и терапия // Клиническая дерматология и венерология. 2010. № 5. С. 17–24.
  9. Коротаева Т. В. Лефлуномид в терапии псориатического артрита (ПсА) // Фарматека. 2007. № 6. С. 24–28.
  10. Кубанова A. A. с соавт. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 35–47.
  11. Бакулев А. Л. Применение гепатопротекторов при псориазе: сравнительная клинико-лабораторная и ультрасонографическая оценка эффективности // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 112–117.
  12. Кочергин Н. Г. Итоги работы Первой всемирной конференции по псориазу и псориатическому артриту // Русский медицинский журнал. Дерматология. 2006. Т. 14, № 15. С. 1151–1155.
  13. Пирузян А. Л. Молекулярная генетика псориаза // Вестник РАМН. 2006. № 3. С. 33–43.
  14. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 428 с.
  15. Коротаева Т. В. Стандарты терапии псориатического артрита // Научно-практическая ревматология. 2009. № 3. С. 29–38.
  16. Аковбян В. А. с соавт. Применение кальципотриола в терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 3. С. 45–46.
  17. Шостак Н. А. Псориатический артрит: новые подходы к лечению // Клиницист. 2008. № 2. С. 41–45.

З. Ш. Гараева1, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

1 Контактная информация: garaeva-zuhra@rambler.ru

Источник